2 型糖尿病患者自助干预的证据图谱

唐 莹 ，王国燕 ，徐永超 ，胡秋兰 ，王艳娇

（1）昆明医科大学第一附属医院精神科;2）老年ICU，云南 昆明 650032）

近年，糖尿病发病率持续上升，已严重危害公众健康，而2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是主要患病类型[1]。T2DM 表现为血糖持续升高，属于无法根治的慢性病，需要患者控制血糖和监测饮食、运动、心理情况，终身自我照顾[2]。控制T2DM 疾病进展和预防并发症的重点是提高患者自我照顾能力，很多研究者已经尝试了多种干预方法的，但干预效果的维持时间各异[3-4]。自助干预是指使用自助材料和借助自助途径，完成自我管理，根据干预类型分为自我管理干预、单纯自助干预和引导自助干预[5]。自我管理干预指仅采用自助材料，没有专业人员参与；单纯自助指专业人员指导患者使用自助材料，提供自助途径，患者与专业人员的接触时间通常控制在 1.5 h 以内；引导自助在单纯自助的基础上接触时间超过了1.5 h，并在干预过程中提供了鼓励和反馈支持[6-7]。自助干预具有高可行性、高便利性、高私密性，低花费等特点[5]。证据图谱是通过评价纳入文献质量并进行二次整合，采用可视化的表格、图形展现其研究现状，能更直接的发现未来研究方向的一种证据综述[8-9]。而自助干预运用在不同人群、不同干预类型之间效果参差不齐，为了更好地了解T2DM 患者自助干预情况，笔者采用证据图谱的方式对相关证据进行全面分析，以便为原始研究、系统评价/Meta 分析、指南等研究提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网、万方数据、维普、中国生物医学数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE，检索时间为建库至2022 年11 月14 日。中文检索词：糖尿病、自助干预、自我管理干预、引导自助、自我护理、阅读疗法、网络、计算机、互联网、手机、App、智能设备、自助心理、基于认知行为疗法自助、基于正念自助、基于接纳和承诺自助、音乐自助。英文检索词：type 2 diabetes mellitus、T2DM、self-help、selfadministered、pure self-help、guided self-help、Assistive Technolog*、Support Group*、self care*、bibliotherapy、internet*、online、telephone、video，并结合MESH 词表。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）年龄≥18 岁;（2）满足世界卫生组织制订的2型糖尿病诊断标准[10];（3）试验组干预方式满足自助干预；（4）研究设计为随机对照实验（RCT）、系统评价/Meta 分析；（5）文献语言：中文或英文；（6）公开发表。

排除标准：（1）重复发表；（2）数据不完整；（3）无法获取全文；（4）合并其他恶性疾病：如恶性肿瘤。

1.3 文献筛选和数据提取

由2 名研究者根据文献的标题和摘要进行初筛，排除不相关研究后进行全文筛选以确定最终纳入的研究并制作文献信息表，包括纳入研究的第一作者、发表时间和国家、研究对象、设计类型、样本量、干预措施、结局指标。

1.4 质量评价

2 名研究者独立使用以下2 个工具进行评价，若存在分歧，则与第3 名研究者讨论商榷。（1）RCT的偏倚风险评价工具：Cochrane 手册5.1.0 推荐的Risk of Bias，RoB[11]，共7 个条目，每一条目被划分为“是”、“否”或“不清楚”；（2）系统评价/Meta 分析方法学质量评价工具：AMSTAR-2[12]，共16 个条目，每一条目被划分为“是”、“部分是”或“否”。

1.5 数据综合和分析

基于《护理结局分类》（第3 版）NOC 护理结局指标分类对纳入文献的结局指标进行分类和编码[13]，见表1。该分类共包含7 个领域，领域下共设有31 个类别和330 项结局指标，能够充分评价护理措施的效果[14]，（根据纳入研究的结局指标实际情况，另外分出了血生化指标、身体形态、其他的3 个类别，此3 个分类并不在NOC 护理结局指标分类中）。采用气泡图呈现证据关键特征[8]，因一项研究可能包含2～4 个不同分类的结局指标，所以一项研究可能包含2～4 个气泡，不同气泡颜色代表不同自助干预的途径；气泡大小代表RCT研究样本量或系统评价/Meta 分析纳入原始研究的数量；横轴是研究结局指标的分类；纵轴是结局效果和自助干预类型。“有益”表示结局指标在干预和对照组之间有差异；“可能有益”表示部分结局指标在2 组之间则无明显差异；“不影响”表示干预前后2 组的结局指标无明显差异[15]。

2 结果

2.1 文献筛选结果

经初步检索，共获得相关文献8 710 篇，通过阅读标题、摘要和全文后，最终纳入43 篇文献，包括 41 篇RCT 和 2 篇系统评价/Meta 分析，见图1。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Literature screening flow chart

2.2 纳入研究的基本特征

41 篇RCT 研究中，中国发表研究最多，有22 篇（54%），美国发表6 篇（15%），荷兰发表2篇（5%）；在干预类型方面共分为自我管理干预3篇（7%），单纯自助19 篇（46%），引导自助19 篇（46%）；干预场所有住院21 篇（51%）、社区7 篇（17%）；有32 篇（78%）以血糖水平为结局指标，见表2。2 篇系统评价/Meta 分析，中国和美国各占1 篇，干预类型为单纯自助和引导自助，见表3。

表2 纳入RCT 的基本特征（n=41）（1）Tab.2 Basic characteristics included in the RCTs（n=41）（1）

表3 纳入系统评价/Meta 分析的基本特征（n=2）Tab.3 Basic characteristics included in the systematic review/Meta-analysis（n=2）

2.3 质量评价结果

RCT 中，39 篇为“高风险偏倚”，1 篇为“低风险偏倚”，1 篇为“不清楚偏倚”，见图2。

图2 RCT 质量评价Fig.2 Quality assessment of RCTs

系统评价/Meta 分析中，根据 AMSTAR-2 评价标准，1 篇为“低质量”，另外1 篇为“中等质量”，见图3。

图3 系统评价/Meta 分析质量评价Fig.3 Quality assessment of Systematic review/Meta-analysis

2.4 证据呈现

利用气泡图的形式表现T2MD 自助干预研究中干预类型和自助方法的差异，气泡图包括RCT的样本量或系统评价/Meta 分析纳入研究的数量、干预类型、自助途径或方法、结局指标和效果评价。

2.4.1 干预措施-结局架构纳入的41 篇RCT 主要研究结局包括：日常活动、血糖水平、心理状况、糖尿病自我护理和管理、生活质量、血生化指标、身体形态等；采用的自助方法或途径包括：知识手册、互联网、短信、视频等；3 种自助干预的类型均涉及，但自我管理干预研究的类型少见；结局评价仅1 篇被归类为“不影响”，见图4。纳入的2 篇系统评价/Meta 分析结局指标包括心理状况、糖尿病管理、生活质量、血生化指标；采用的自助方法或途径包括：知识手册、视频、短信；干预的类型是单纯自助和引导自助；两篇结局评价都归类于“可能有益”，见图5。

图4 自助干预的证据图（RCT）Fig.4 Evidence mapping for self-help interventions（RCT）

图5 自助干预的证据图（系统评价/Meta 分析）Fig.5 Evidence mapping for self-help interventions（Systematic review/Meta-analysis）

2.4.2 干预时间及干预强度对纳入的 41 篇RCT 有19 篇（46%）的干预时间在6 个月，有12篇（29%）的干预时间小于6 个月，且有10 篇（24%）提出随着时间的推移，干预效果将会受到影响。

3 讨论

3.1 研究发现

分析最终纳入的41 篇RCT 和2 篇系统评价/Meta 分析发现，RCT 大多数在中国和美国进行，干预类型主要集中在单纯自助和引导自助，较常见的自助干预方法或途径为自助手册、手机、互联网平台，研究人群主要集中在医院和社区，干预时间主要在 ≤ 6 个月，41%的研究结论被归类为“有益”，“高偏倚风险”的研究高达95%。在纳入的2 篇系统评价/Meta 分析被评为中、低质量。

从研究的结果效益来看，通过手册、视频、会议、讲座与互联网、手机等设备结合的自助材料和途径，对提高T2MD 患者自我管理能力和自助能力是有效的，但较少把心理照顾、情绪健康、人文关怀融入到自助材料或途径中，随时间的增加，干预效果逐渐不显著。从研究的干预类型来看，目前对于完全自助、手机化和系统自动化的自我管理干预研究较少且效果不明显，研究建议需要根据研究对象量身定做自助材料，在随访过程中采用自我评估工具来验证自助材料对患者的影响[16]。自助干预没有专业的人参加和引导，干预效果将会大打折扣[17]，在面对繁重、复杂的临床工作和人力、物力资源缺乏的医疗环境，构建更具实施性的自助干预方案是迫切的[18-19]，但如何平衡患者的自助能力和专业人员介入、引导的程度，还需要进一步研究明确。对纳入的系统评价/Meta 分析进一步分析发现，目前没有出现新的自助材料和途径能够帮助患者长期维持主动性，减少脱落率，保持高水平的自助能力。

3.2 证据空白及未来的研究方向

根据证据图谱的结果，笔者可以推断出，T2MD 患者自助干预的研究可能存在以下缺口。（1）高质量的研究少。大多数研究伴有“高偏倚风险”，“低质量”研究不利于证据的运用；（2）关注特殊人群。如精神障碍、文盲、聋哑人群，是否适用于目前的自助材料和途径，需要进一步制定满足特殊人群心理需求的个性化自助干预措施，开展高质量原始研究明确其效果；（3）构建自助干预方案。RCT 研究之间的可比性不足，不同类型的自助干预方法对不同研究对象的干预效果不明朗，需要研究者对自助干预方法进行细化并根据不同研究环境中的人群制定因人而异的自助方法和途径。目前纳入的系统评价/Meta 分析质量不高，未清楚描述纳入的原始研究制定的详细干预措施、时间，这容易影响自助干预措施的推广实施；（4）关注干预效果持久性。自助干预要靠患者的主动性、自觉性，需要开展高质量研究进一步探讨如何保持患者自助学习、练习的积极性，提高患者依从性；（5）关注心理状况的研究较少。随着医学模式的转变，应重点关注心理、情绪健康，建议把心理治疗与自助干预结合，探索应用效果明确的自助心理干预技术和方法，减轻就医负担；（6）关注经济学。在纳入的研究中，只有3 篇关注到成本效益，建议研究者探索经济学领域，关注成本问题，提高自助干预方法的外推性。

3.3 研究的优缺点

使用气泡图从多个维度呈现不同干预类型和方法与结局效果的差异并发现证据空白。为深入开展关于T2MD 患者自助干预的高质量研究提供参考，避免了学术、医疗资源浪费，同时帮助患者成为自己健康的第一责任人[20]。但本研究也存在一些局限：（1）本研究只纳入了随机对照试验和系统评价/Meta 分析；（2）研究结果仅基于 2022年11 月14 日前公开发表的出版物，自助干预材料、途径、不同自助干预类型的具体实施方法，随着新研究的出现，现有干预措施-结局需要进一步更新。

综上所述，自助干预主要聚焦于T2MD 患者的血糖水平和自我管理，主要的自助材料和途径是手册、手机、互联网，干预有一定的效果，但随着时间推移，干预效果逐渐减弱。如何在互联网时代利用数字驱动、智能机器人制定长效的自助干预措施和创新自助材料、途径，开展更多高质量的研究是未来研究者需要努力的地方。