血清Tg、TgAb及TSH监测在分化型甲状腺癌131I治疗随访中的意义

潘林宏 李林 黄鹏

分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid carcinoma，DTC）是甲状腺癌的一种。从病理学上区分，甲状腺癌可分为两大类：DTC 以及未分化的甲状腺癌。DTC 是与正常甲状腺组织比较接近的肿瘤，是较轻的肿瘤，其包括乳头状癌和滤泡癌，约占甲状腺癌的90%［1］。DTC 的治疗方法较多，但目前临床应用最广泛的治疗方法为131I 清除甲状腺残余组织（简称清甲），131I 将会释放β 射线，直接损伤DTC 肿瘤细胞，消除部分或完全病灶，防止肿瘤复发或转移，延长患者生存期［2］。同时，需长期随访DTC 患者，虽然远处转移较为罕见，但其是造成患者死亡的首要因素［3］。甲状腺球蛋白（Thyroglobulin，Tg）可参与甲状腺激素的生物合成，与促甲状腺激素呈正比。但Tg 缺乏特异性，甲状腺炎、甲状腺结节等出血时，Tg 的水平会升高，排除其他干扰因素，Tg的高水平状态提示DTC 可能出现复发或机体内出现DTC 转移灶［4］。甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin Antibody，TgAb）是甲状腺进行自身免疫过程中的特异性标志物，同时也是DTC 的肿瘤标志物以及DTC 出现复发现象的最初标志物，可通过监测其浓度的变化从而判断患者治疗后的病情发展以及有无复发现象［5］。促甲状腺激素水平（Thyroid Stimulating Hormone，TSH）水平在甲状腺癌的诊断及治疗中均有着重要的指导作用，可作为甲状腺癌疾病诊断、分期及预后判断的重要指标［6］。本文旨在分析血清Tg、TgAb 及TSH 监测在DTC的131I 治疗随访中的意义，现将研究结果报到如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2022 年7 月于江苏大学附属医院肿瘤外科确诊的DTC 患者121 例为研究对象。其中男53 例，女68 例；平均年龄（68.53±8.76）岁；其中乳头状癌105 例，滤泡癌16 例。本研究经院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①经病理检查符合DTC 的诊断标准［7］；②术后均进行131I 清甲治疗；③临床资料完整；④无精神、语言障碍；⑤患者或其家属签署了《知情同意书》。排除标准：①患有其他部位恶性肿瘤；②重要器官衰竭者；③在6 周内进行过手术。

1.2 方法

1.2.1131I 清甲治疗

治疗前禁碘，于治疗前1 个月停用甲状腺激素，进行颈部超声、CT 等影像学检查后，根据不同的DTC 情况，调整治疗剂量为50～100 mCi。治疗后1周采用检查。治疗后3 个月、6 个月进行随访，随访前1 个月停止服用甲状腺激素并禁碘。若检查结果显示DTC 未完全治愈，则需再次进行131I 清甲治疗。

1.2.2 Tg、TgAb 及TSH 检测

分别于治疗前、治疗后3 个月及6 个月抽取空腹静脉血10 mL，置于室温中，待其凝固后，使用离心半径为5 cm 的血型血清学离心机HT12MM 以2 000 r/min 的转速进行离心10 min 处理，分离血清。采用电化学发光免疫法检测血清Tg、TgAb 及TSH 水平，仪器为贝克曼Dix800 化学发光仪，试剂盒来自美国贝克曼库尔特有限公司，严格按照说明书步骤操作。

1.2.3 转移判断标准

131I-WBS 阳性：治疗后1 周，发现存在异常放射性浓聚灶，说明DTC 发生转移，反之则为131I-WBS 阴性，说明未发生转移［8］。

1.2.4 随访

患者出院后随访12 个月，每3 个月至医院进行复查，复查项目包括：131I-WBS、血清Tg、TgAb 及TSH 水平检测。若发生转移纳入转移复发组，反之则为未转移复发组。经判断发现：75 例患者未发生转移，46 例患者发生转移。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（）描述，两两间使用t检验；计数资料通过n（%）表示，并采用χ2检验；三者间采用F检验；采用多元Logistic回归分析影响DTC 患者治疗后转移的多因素；均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间段Tg、TgAb 及TSH 水平比较

治疗后3 个月以及治疗后6 个月，患者的血清Tg、TgAb、TSH 水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后6 个月与治疗后3 个月的血清Tg、TgAb、TSH 水平无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同时间段Tg、TgAb 及TSH 水平变化对比（）Table 1 Comparison of changes in Tg，TgAb，and TSH levels at different time periods（）

表1 不同时间段Tg、TgAb 及TSH 水平变化对比（）Table 1 Comparison of changes in Tg，TgAb，and TSH levels at different time periods（）

注：与术前相比，aP＜0.05。

2.2 影响DTC 治疗后转移的相关因素

两组性别、年龄、手术次数、病理类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组手术方式、Tg、TgAb、TSH 测量值比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 影响DTC 治疗后转移的相关因素分析［n（%）,（）］Table 2 Analysis of related factors affecting metastasis after DTC treatment［n（%）,（）］

表2 影响DTC 治疗后转移的相关因素分析［n（%）,（）］Table 2 Analysis of related factors affecting metastasis after DTC treatment［n（%）,（）］

2.3 影响DTC 患者术后转移的多因素

经Logistic 回归分析显示：手术方式为近全切、血清Tg＞0.84 ng/mL、TgAb＞62 U/mL、TSH＞5.5 IU/mL 均是影响DTC 患者术后发生转移的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响DTC 患者术后转移的多因素logistic 回归分析Table 3 logistic regression analysis of multiple factors affecting postoperative metastasis in DTC patients

2.4 不同筛查方法阳性率

Tg+TgAb+TSH、131I-WBS 阳性筛查率均低于Tg、TgAb、TSH 的阳性筛查率（P＜0.05）。见表4。

表4 不同筛查方法阳性率对比Table 4 Comparison of positive rates of different screening methods

3 讨论

DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，具有进展缓慢、恶性程度低、预后良好等临床特点。但是，DTC 容易侵犯到周围组织，甚至可以向远处进行多灶性转移［9-10］。对于DTC，临床常用且有效的治疗方法为DTC 根治术、颈部淋巴结清扫术+131I内照射。DTC 细胞具有部分摄碘作用，可通过摄入放射性131I，使DTC 细胞变性甚至坏死，从而有效消除原发病灶。DTC 具有侵袭转移的生物特性，因此，131I 治疗后的随访至关重要。近年来，随着血清Tg、TgAb、TSH 水平检测的准确性、安全性的不断提高，这几种检测方法受到越来越多学者的关注，且有逐渐取代131I-WBS 检测的趋势［11］。

Tg 是标志性功能蛋白中的一种，DTC 肿瘤细胞具有部分甚至全部甲状腺功能，因此可合成并分泌Tg，在通过131I 治疗后，Tg 在血清中的浓度可反映DTC 肿瘤细胞是否有残留。过往有报道指出［12］，Tg 浓度异常提升提示发生了DTC，同时Tg 水平可预测DTC 治疗后有无复发转移。本次研究发现，Tg+TgAb+TSH 的阳性筛查率与筛查DTC 的金标准——131I-WBS 的阳性筛查率无差异，这提示Tg+TgAb+TSH 联合筛查的灵敏性、特异度均较好。而Tg 的阳性筛查率明显高于131I-WBS 与Tg+TgAb+TSH 筛查阳性率，提示Tg 在筛查DTC 中出现假阳性。笔者认为原因在于：DTC 的转移病灶与正常的甲状腺组织存在相似性，均可产生、释放Tg，而微小病灶与低分化的DTC 转移灶则极少会分泌Tg，从而产生假阳性［13］。

当前，国内外学者［14］认为，TGAb 是DTC 患者的肿瘤标志物，当TgAb＞90 U/mL 时，说明DTC 可能存在复发或者转移，且随着TgAb 水平升高，DTC 复发或转移的概率就越大，这与本次研究的结果相似。本次研究发现，TgAb 的阳性筛查率高于131I-WBS 与Tg+TgAb+TSH 筛查阳性率。分析原因在于：DTC 会产生Tg，虽然不易测出，却会不断给免疫细胞提供抗原，从而产生大量TgAb，但其会干扰Tg 的检测；DTC 肿瘤组织中含有TgAb，从而致使通过放射免疫法检测的Tg 水平会呈偏高的状态，从而导致假阳性［15］。

国外学者［16］对甲状腺结节患者进行甲状腺结节细针穿刺活检评估血清TSH 水平与分化型甲状腺癌细胞学诊断的关系，结果发现TSH 的诊断出现假阳性，跟本次研究结果相似。究其原因在于：Tg 会受到TSH 的调控，在病理状态下，TSH 异常改变会导致Tg 的诊断结果随之变化［17］。TSH是甲状腺滤泡上皮细胞最主要的刺激因子之一，其在DTC 的发生与发展中同样扮演重要角色，TSH 水平正常或升高时，DTC 的复发及转移风险会升高。

综上所述，血清Tg、TgAb 及TSH 可用于评价DTC 患者治疗后的疗效以及有无转移或复发，Tg+TgAb+TSH 筛查可避免DTC 患者治疗后假阳性的误诊，具有较高的临床价值。