超声可视化在针灸治疗中的应用进展

姜珊,李静,陈洁,孙丽

(南京中医药大学附属南京中医院,南京 210001)

超声技术作为近些年新兴的影像技术,在国内迅速发展,治疗者可应用超声技术动态、全方位地观测病变部位的损伤程度。超声对软组织损伤的诊断价值较高[1],也可用于分析活动受限病因、评估肌肉肌腱病变及指导治疗[2-3]。很多学者对超声在中医学领域内的应用做了一系列的研究,认为针灸与超声的结合是传统理论与现代技术的结合,有望成为一种新型的临床治疗方法[4]。超声医学在针灸治疗中应用广泛[5],可辅助精准定位病灶[6],更好地获得得气效应[7],还能作为一项指标评估临床疗效[8-9]。相比传统影像学检查,超声具有高分辨率、无创、实时动态、无辐射、成像快速、多方位、安全性高等优势,其中最为突出的是超声实时可视化特点。可视化诊疗大大提升了传统针灸治疗的介入准确率,在超声引导下进行针灸干预能清楚地看到施治部位解剖结构,显示皮下各组织层次,监测进针方向、进针深度,动态、实时观察针尖和病灶的方向关系,可精准定位,提高疗效,也能避免损伤病变周围神经血管,降低治疗风险。笔者现就超声可视化在针灸普通针刺、穴位注射、穴位埋线、针刀治疗等疗法中的应用进展予以论述。

1 普通针刺治疗

众所周知,针灸的要点在于得气,而得气来源于两方面,一是医者手下的“如鱼咬钩”感;二是患者自身有“酸麻重胀”感,并且会出现电流样循经传导的感觉。目前得气研究缺乏相关的科学性理论依据,操作也大多依赖于医者的手感。而超声技术的实时监测特点,为针灸得气、判断痛点的相关科学研究提供了一定的新想法。

1.1 为得气提供解剖依据

越来越多研究发现针灸腧穴得气及相关效应机制与解剖组织存在紧密的联系,对于进一步探究病因和疾病的诊断、治疗、预防、针灸的作用机制等,超声技术存在着一定的优势,可提供一定的理论依据[10]。相关研究[11-13]表明,同一腧穴针刺过程中,针刺角度、深度、针刺范围的不同,最终作用的组织区域结构不同,针感也会不同,临床针刺所产生的效应机制也会相应地受到影响。患者不同性别、年龄,针刺不同深度时感受之间均存在一定的差异[14]。而高频超声可在患者有强烈的“酸麻重胀”感的位置观察针尖指向、进针深度以及与周围血管神经的位置关联,借助超声技术,可在不同程度上对以骨骼、血管、肌肉、肌腱为参照的穴位进行准确定位[15]。临床研究人员可总结以上数据,为临床保障针灸得气效应提供一定的解剖依据。

超声引导下进行针刺治疗能更好地发挥针刺临床效应,陈颖棋等[16]应用超声引导针刺足三里,发现针刺“得气”时的胃窦收缩情况比针刺仅到达浅筋膜层无“得气”时好,客观证实穴位针刺“得气”时,腧穴的作用能够更好地体现出来,同时表明超声可视化技术可以引导针尖到达理想深度,保证临床腧穴针刺效应最大化。

1.2 安全针刺,更好地判断痛点从而进行靶向治疗

超声能较好地避免传统针刺潜在的危险,在保障操作安全的前提下,精准、快速地进行针刺可提高疗效。传统针刺对进针深度有一定的要求,在面部、胸腹部等特殊部位进针时,如未能控制好针刺深度,容易导致出血、气胸、心脏穿刺伤、急性腹膜炎或损伤其他内脏等不良后果[17-18];除此以外,也会存在因探查深部病灶(如蝶腭神经节)操作时间过长而致使患者疼痛难忍、中途配合度降低或不自主改变体位意外损伤周围软组织等潜在危险因素。超声结合针灸可避免以上这些意外发生,超声引导下针刺可掌握进针角度及深度,避免损伤血管、脏腑,在安全针刺的同时精准定位病灶,快速引导针刺到达病灶,减少患者针刺过程中的疼痛感。JIA Y等[19]报道1例超声引导下针刺治疗血管运动性鼻炎病例,表明超声可视下能更清晰地显示皮下解剖结构,监测进针方向、深度与病灶的关系,从而提高治疗安全性及准确性,还能避免损伤病变周围神经血管,降低治疗风险,具有一定的临床可行性。

目前不少研究均表明超声可视化可帮助医生在针刺治疗时更好地判断痛点,使针刺直达病所,进行安全、靶向治疗[20]。临床超声确定激痛点后进行针刺也具有可行性和有效性,进一步体现超声引导针刺治疗的“动态可视化”和“针刺靶向治疗”特点[21]。应用超声实时弹性成像技术指导标记筋痹激痛点位置后转换为二维模式进一步引导提插针刺治疗,也可促进发挥针灸镇痛效果,从而提高总体疗效[22]。王墉琦等[23]应用超声引导对腰臀部肌筋膜疼痛综合征患者激痛点进行针刺,证实相比过去单纯触诊激痛点导致皮肤及皮下组织受外力产生形变、移位对体表标记时造成的误差,超声检测激痛点更为准确,能够更好地改善局部组织的形变能力,从而增强疗效。潘纯等[24]将慢性非特异性下腰痛患者分为两组,分别进行普通针刺与超声引导下针刺,比较两组视觉模拟评分法评分、腰椎日本骨科学会评分及竖脊肌相关超声数据后发现超声引导下针刺能更好地改善慢性非特异性下腰痛疼痛症状及腰椎功能;并通过超声可视,可清晰观察周围肌肉、筋膜,进一步改善竖脊肌弹性,但在皮下筋膜厚度改变方面无明显优势。不仅如此,通过超声引导进行毫火针针刺治疗可精确地进行深度、角度等相关数值的监测,与超声的结合能将毫火针的经验性、模糊化操作进行科学可视化,为其提供一定保障,且能更好地减轻神经根型颈椎病患者疼痛,改善其生活质量[25]。

2 穴位注射疗法

穴位注射疗法,即水针疗法,是根据疾病性质,参照不同穴位的治疗作用及注射药物的药理作用,选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。它将针刺穴位与药物治疗相结合,针药并用,应用药物的生物效应使穴位针刺效应延长,具有增强疗效及减少不良反应的优点[26]。穴位注射的药效是针、药、穴协同作用的结果,在发挥穴位的特异性作用基础上,其注射药物的药效发挥也有经络功能的参与和协同[27]。

目前超声可视化应用于穴位注射的临床研究较少,就现有研究数据表明,若在图像引导下注射可降低相关治疗风险[28]。启明星等[29]治疗乳腺肿块患者,除基础治疗外,从乳根穴将曲氨奈德注射液注射到乳腺炎肿块的病灶区域并动态监测肿块大小、周围血流信号等指标。对比观察超声引导下穴位注射和传统注射的结果后发现,超声引导下穴位注射能加快肿块缩小速度,更好地改善肿块图像的炎性彩超指标,各项恢复指标均优于单纯经验注射,且预后更好,复发率更低,能取得显著的社会效益和经济效益。

发展至今,穴位注射疗法因其操作简便、疗效显著而逐渐被大众所了解,广泛应用于临床疼痛等病症,较普通针刺的疗效更佳[30]。但应用中也多依赖于操作医师个人经验,而对不同层次穴位注射的疗效、穴位注射效应机制及优势体现等方面目前仍没有一个全面的认识[31],各层次(皮内、皮下、肌层)的神经元分布不一,不同层次穴位注射刺激产生的作用机制途径不同,起效速度也有所不一[32]。临床对穴位注射的操作规范较严格,不规范的穴位注射操作易造成感染,盲视下操作也存在一定的不确定性,容易误伤周围血管、神经等[33],穴位注射的有效性和安全性有待考证,将其与超声相结合也能很好地解决此类问题[34]。此外,超声引导下穴位注射可有效辨别皮下组织结构,选择需要层次、部位进行药物注射,能直观观察药物扩散,发挥定向作用,减少穿刺次数,在减少注射给药量的基础上尽其所能发挥效应并减少注射药物的不良反应,为穴位注射临床应用探索一条新思路。

3 穴位埋线

穴位埋线是将可吸收蛋白线埋入特定的穴位,代替银针埋在穴位中产生长效刺激的操作,有舒经通络、调和气血的作用。埋线治疗需要操作者非常熟悉埋线区域皮下解剖结构,更多依靠医生的经验及手下感觉,缺少一定的客观标准化。其存在一定的问题[35],如临床操作过程有失精准、难以判断不同材料线体埋置深浅、尚缺失埋线深度有关的科学依据、临床补泻手法难以操作、穴位动态效应不明确、无法客观评定疗效等。特定的超声频率可以直观地看到深层、浅层肌肉及神经血管情况,辅助操作,可进一步观察线体吸收的程度。

埋线进针穿过各层次产生的“得气”反应不同,得气与埋线层次关联非浅[36],线体埋置在不同组织层面,机体在破坏、分解、液化线体的过程中产生的蛋白表达量及各信号通路能量代谢也有所区别[37],而埋线深度很大程度上也决定着埋线疗效[38]。医者可通过高频超声动态观察进针点解剖层次,结合患者自身的“酸麻重胀”感觉,观察埋线后得气感时间变化,总结埋线后经穴周围软组织动态改变规律,为提高埋线的疗效和安全性奠定一定基础。

相关研究表明,同等埋线用线型号深层穴位埋线(肌肉浅层)“得气”感较浅层埋线(脂肪浅层)更强烈,持续时间更久,产生的效应也更好[39-40];同组织层次埋线时,性别不同,组织层次距离皮肤表面的距离存在差异[41],型号更粗的线体造成的效应更强烈,疗效更佳[42]。准确地选择正确的层次在埋线临床治疗是重中之重。韩桂华等[43]用B超探测患者腹部皮下结构组织影像,分别进行假埋线(脂肪层未予线体放置)、脂肪层埋线、肌肉层埋线治疗,对治疗前后各组患者的腰围、体脂率、体质量指数、腹部皮下脂肪厚度及排便功能进行比较评估,结果表明,深层次线体埋入各指标前后差更大,能更加有效地产生作用机制,临床疗效显著,而超声引导下操作安全性评分更高。

4 针刀干预治疗

传统的针刀疗法是指术者在盲视的情况下,依据自身经验以及对局部解剖组织的认识,结合患者的症状及压痛点,对筋痛点进行治疗。因其操作风险较大,容易损伤周围软组织、神经、血管等而造成感染,导致效果不明确,且存在多次操作的可能,故传统针刀疗法受限颇重。随着影像学技术的发展,针刀可视化研究已成为针刀医学的发展趋势[44],其拓宽了针刀的临床应用。超声可实时观察肌肉、筋膜病变情况,辅助针刀技术操作时充分辨别解剖组织层次,明确病灶[45-46],提高针刀操作的精准度和安全性[47],目前主要应用于颈肩腰腿等关节类痛症治疗[48-49],具有一定的前瞻性。超声引导针刀治疗具有精准靶点治疗、治疗风险低、并发症少、安全性高等优点。

4.1 精准定位,增强疗效

有相关学者将X线、CT、MRI应用于临床针刀可视化研究,但因所需患者配合度较强、操作繁琐、辐射强等原因未能广泛应用。超声技术是通过声波的反射、折射以及组织吸收超声波的程度并结合解剖、病理进行诊断的工具,可明确局部软组织解剖层次。根据病变部位超声影像,模拟针刀入路,测量进针位置、深度、角度等指标,为临床实施针刀精准松懈提供数字依据[50]。葛林璞等[51]研究表明超声引导下针刀治疗肩峰下撞击综合征相较传统针刀治疗更能直达病所,即刻止痛效果立竿见影。张涛等[52]将肌骨超声引导下针刀松懈与传统针刀组、单纯肩功能锻炼组原发性冻结肩患者进行治疗前后症状及各影像学数值对比,发现超声引导下的干预治疗除能更好地改善临床症状外,还能减少损伤部位周围软组织,从而有效提高生活质量。孙煜等[53]和刘洪等[54]临床研究数据也证实超声引导下小针刀治疗可以直接作用于病灶,更好地减轻疼痛,改善关节活动机能,提高治愈率,降低复发率。

4.2 减少感染,规避不良反应,保障安全性

超声引导下针刀干预能更好地缓解疼痛,减少操作感染,改善预后[55],对治疗区周围肌肉、腱鞘各影像学指标改善与传统针刀相比也存在一定的可比性[56]。王建光等[57]将颈源性头痛患者分为传统针刀松解组和超声引导下松解组,在多普勒超声可视下避开相关神经、血管,于局部筋膜或韧带高回声处作为针刀松解粘连靶点目标,能规避软组织肿胀、局部皮下血肿等不良反应发生,更显著地缓解患者疼痛。对于特殊解剖位置的病灶,周围神经血管分布密集,盲刺存在一定的操作风险,超声引导可帮助针刀实现“精细解剖、动态解剖、实时解剖”[58]。如因黄韧带肥厚导致的硬膜囊或神经根受压迫而产生的腰痛,在对黄韧带进行松解时,操作不当会存在刺入椎管内的风险,超声引导下则可清楚地观察到棘突、椎板、关节突关节、横突等解剖结构,显示针尖实时的位置,及时调整进针的方向,可避免盲视操作可能造成的腰动脉、腹后壁的机械伤害[59],确保针刀操作安全性。

既往除闭合松解以外,临床也会选择切开探查病灶松解治疗,治疗效果确切,但切开探查松解术操作相对较为复杂,存在创口较大、术后易感染、恢复不佳、二次手术增加痛苦等问题[60]。随着超声技术的不断发展以及与针刀技术相结合,此类情况发生愈来愈少。此外,有研究表明,超声引导下针刀干预治疗时,短轴平面外超声引导比长轴平面内超声引导治疗效果更佳,患者疼痛缓解明显,患处功能恢复更好、更快,毛细血管充盈恢复时间及感觉恢复时间也更短,对血管与神经损伤的发生率也相对更低[61]。

5 讨论

目前,超声可视化仍是研究热点,以往临床研究中,肌电图和MRI常用于辅助治疗或观察肌肉等软组织形态、功能,但这些方法尚有不足之处,肌电图相邻肌肉之间存在一定的交叉影响,而MRI耗时长且体位相对固定。超声则不存在以上问题,其对肿块类与非肿块类创伤性软组织损伤类型诊断结果与手术病理检查结果的符合率、灵敏度与核磁相比较也无显著差异[62]。超声结合针灸可较好地规避传统针灸疗法中因操作不当导致的各类潜在的危险因素,还能实时进行动态监测,大幅度降低治疗风险,在治疗中能够精准定位病灶,实施治疗,并且治疗前后也能进行相关的影像学对比,回顾分析病情变化,临床数据相对真实可靠,应用前景良好。不过,超声引导技术也存在一定的不足。第一,目前尚无一套完整的应用于分析其数据的软件,很多数值的评判也依赖于操作者主观评测;第二,超声相关的针刺研究实验尚缺少一定的临床多中心、大样本试验,随访周期相对较短;第三,临床超声现大多应用于肌肉、骨骼、软组织、血管等,对相关神经系统的疾病研究较少,也缺少超声引导下治疗相关疾病的诊疗规范总结。但相信随着未来科技及生物医学的不断发展,超声与针灸结合的应用系统会更加完善,从而最大程度地缓解患者病痛,造福社会。综上所述,超声可视化在针灸治疗中的相关研究应用存在一定的发展前景,值得临床深入探讨。