正畸患者上颌前牙区牙根吸收易感因素的研究进展

李亦方，汤秀春，张佳男，卢海平

正畸治疗中，牙根吸收是最常见的并发症之一，其主要发生于上颌前牙[1]，发生率高达73%～98%，其中严重吸收占15%～19%[2]，好发原因包括其解剖形态以及移动范围在治疗中高于其他牙位。正畸治疗后的少量牙根吸收可接受，但严重的牙根吸收可能影响治疗结果和牙齿寿命。由于正畸引起的牙根吸收病因机制复杂多样，个体差异显著。近年来，国内外学者对此进行了大量研究，并有了更全面的认识。本文就正畸患者上颌前牙区牙根吸收的个体易感因素进行综述，帮助正畸医师在临床中根据局部因素、全身因素及既往史进行筛查，从而尽可能预防和减少牙根吸收的发生率和严重程度。

1 局部因素

1.1 牙根

1.1.1 牙根长度 Fontana等[3]的研究显示，牙根长度与根吸收呈正相关性，根尖距正畸施力点越远，牙齿的倾斜位移越大。因此较长牙根的牙齿在倾斜和唇舌向运动中根尖实际位移更大，牙根吸收可能性也随之增加。徐科峰[4]的研究结果持相反意见，其显示短根组在正畸治疗后，牙根吸收比例最高。并认为短根牙齿由于异常冠根比，牙根吸收对其远期预后影响大。

1.1.2 牙根形态 有研究显示形态异常的牙根具有更高的吸收易感性，尖锐、弯曲、圆钝、开放和移液管型的根型在正畸治疗中的吸收程度明显高于正常根型[5]。医学界对此有不同猜测，主要是围绕异常牙根根尖区应力分布较大，以及形成过程中牙本质和牙骨质受到不良影响使之易于吸收两方面。

1.1.3 牙根发育状态 以往有学者认为，牙齿移动会影响牙根发育，导致其出现弯曲、变短或牙根吸收等情况。近年来医学界普遍认为，正畸治疗不影响牙根发育，甚至相较发育完全的牙，根尖未闭合的牙齿抵御牙根吸收的能力更强[5]。此外，有研究还显示RPE等扩弓装置引起的腭中缝分裂和骨质沉积不会影响中切牙的运动和牙根发育[6]。黄丽等[7]将上颌中切牙牙根发育阶段细分为牙根发育大于和小于1/2组，发现后者易受正畸力的影响，形成短根或喇叭口根尖，而前者则不受正畸力影响，由此推测牙根大部分未发育完成者，正畸力的刺激会使其提前结束发育，根尖过早闭合而形成短根。

1.1.4 牙根表面的牙骨质 当正畸牙齿移动时，破牙骨质细胞与成牙骨质细胞共同作用发生牙骨质的吸收与再沉积，当这一过程失去平衡，牙骨质即被破坏，失去外层牙骨质的保护会加速牙根吸收。因此牙根表面的牙骨质矿化程度、矿物质含量等可能是上颌前牙牙根吸收的影响因素之一。不同年龄牙根表面的牙骨质矿化程度和厚薄不同。Rietan[8]发现年轻患者前牙本质层较厚，牙根表面未钙化的牙骨质能够抵御再吸收，且牙周膜较宽，具有衬垫作用，因此抗吸收能力强[9]。而成年患者的牙周膜间隙较窄，牙槽骨较致密，破骨细胞可分化的骨髓间隙较少，易发生潜掘性吸收，此时牙根表面易受破牙骨质细胞影响而吸收。从这一角度来说，成人较青少年更易引起上颌前牙牙根吸收[1，10]。

此外，牙骨质的密度和硬度可能会影响其抵抗牙根吸收的能力，成为正畸患者牙根吸收的影响因素。而较低的CA/P 比可能导致牙骨质硬度降低，从而增加根尖吸收[11]。

2 牙根距骨皮质的距离

唇腭侧牙槽骨普遍认为是牙齿移动的解剖学限制，牙根距唇腭侧骨皮质的距离应为上颌前牙牙根吸收的影响因素之一，距离越近越容易发生牙根吸收[12-13]。然而，若患者牙槽骨局部过薄，在治疗前就出现了骨开裂，其牙根吸收量反而低于无骨开裂者[14]，猜测可能是骨皮质缺如，从而牙根不易碰触骨皮质，外吸收减少。

此外，随着CBCT在口腔领域的广泛应用和发展，近年来研究发现，由于切牙管被一层皮质骨包围，当牙根接触或侵入时，会产生类似于牙根接触到（唇）腭侧骨皮质时引起的反应—牙根吸收[15]。因此牙根距切牙管管壁的距离也应考虑在内。有学者对切牙管的位置和距离进行了影像学评估，发现50%左右患者的切牙管宽度大于中切牙牙根间距，上颌中切牙牙根和切牙管之间的距离约5 mm[16-17]，这提示大范围内收时上颌中切牙牙根碰到切牙管而发生吸收的可能性极高。徐海洋等[18]通过临床病例回顾证实，部分人群上颌中切牙牙根还未触及腭侧骨皮质，便率先突破切牙管而出现根吸收。Pan 等[19]还发现切牙牙根更倾向于接触位置较低的切牙管。颜冬[20]的研究认为内收时切牙管碰触可能导致上中切牙根尖及牙根舌侧面吸收，配合压低时可能造成牙根近中邻面吸收。因此应在治疗前关注切牙管的位置及距双侧切牙牙根的距离。

3 牙周因素

有学者指出牙周病患者在正畸时，牙根吸收风险增加，且与严重程度呈正相关[21]。Kirschneck 等[22]的动物研究证实了这一推测，牙周炎大鼠较牙周健康者牙根吸收的范围和深度高出约2.7 倍。沈潇等[23]认为这是因为健康牙周组织中破骨细胞被局限在牙周膜内，而炎症时，则可进入根部牙骨质和牙本质区域，从而引起牙根吸。Fuenzalida 等[24]则认为正畸同时存在牙周炎会显著增加牙周受压区域吸收腔隙的数量和范围，破骨细胞活性随之增强，易导致牙根吸收。此外牙周炎患者上前牙常存在扇形移位，因此需要更多的压低和内收，这也是牙根吸收的高危治疗因素。因此，强调在正畸治疗前控制牙周炎症，治疗中强调细丝轻力，随时评估牙周状况及牙根吸收。

4 切牙管的直径和形态

Chung 等[25]发现切牙管体积和横截面面积相对较大者，内收时牙根接触或侵入切牙管的风险变高。Yu 等[15]通过研究切牙管的形状、方向以及中切牙根尖根吸收量，发现部分切牙管可能会在正畸过程中重塑，这可能会减少牙根吸收量，然而其重塑可能无法完全避免牙根吸收。

5 咬合因素

6 全身因素

6.1 全身疾病 有研究表明，全身疾病如哮喘、过敏、骨关节病等可能是正畸后牙根过度吸收的高危影响因素[5，29]。Nishioka 等[29]认为，由于患者关节、肺部等器官存在病变，这些部位会产生免疫细胞（如白细胞等炎症介质），其可能直接促进或进入牙周韧带协同作用导致牙根吸收[30]。此外牙根吸收可能和钙磷代谢相关。低CA/P 比则可能导致牙骨质硬度降低，从而影响牙根吸收的阻力或敏感性[11]。

6.2 遗传因素 正畸治疗可以作为遗传易感个体的触发因素，导致严重的牙根吸收，Hartsfield[31]估计近2/3 的上颌中切牙正畸后的牙根吸收可归因于遗传变异。动物和人类研究提出了多种可能与严重牙根吸收直接相关的候选基因：IL-1A、IL-1B、TNF- 、TNFRSF11A 和TNSALP[32]。关于IL1B 基因的研究较多，Iglesias-Linares 等[33]的研究发现87.5%的IL1B2/2 基因T 等位基因纯合子受试者正畸后出现牙根吸收。同样，对于IL1B 和IL1A，C 等位基因为1/1 的纯合子受试者中分别有50.9%和50%出现牙根吸收。这表明与杂合子相比，该等位基因为纯合子的人群正畸后出现牙根吸收风险高。关于遗传因素是如何与正畸力协同在牙根吸收中发挥作用的，Hartsfield 等[31]认为可能涉及两个途径：通过ATP/P2XR7/IL-1B炎症调节途径激活破骨细胞和RANK/RANKL/OPG 破骨细胞激活控制通路。

7 病史

7.1 根管治疗史 临床研究发现，正畸治疗后根管治疗牙相较活髓牙表现出较少的牙根吸收[5，34]。此外，Kaku 等[35]的研究发现炎症性牙根吸收的原因可能是牙髓细胞中的张力通过S-A通道增加了各细胞因子的表达。因此，若在正畸治疗前，患牙受过外伤或已存在根尖周炎症，根管治疗能够阻断S-A通道，从而减少炎症性根吸收。然而也有研究表明，根管治疗牙在正畸治疗时发生了更严重的吸收[36]。最近，侯建华等[37]对国内外文献进行Meta 分析，排除了其余可能造成牙根吸收的干扰因素，只纳入根尖片和CBCT 的研究，显示两者牙根吸收程度无明显差别。这与Consolaro 等[38]的研究结果一致，其认为牙髓与牙根内部相邻，根管治疗只可能影响牙根内吸收，而正畸导致的牙根吸收属于外吸收。

7.2 外伤史 上颌前牙易受外伤，创伤后的前牙正畸治疗时是否会比正常牙更易根吸收一直以来颇具争议。部分学者认为正畸治疗创伤牙齿比非创伤牙表现出更大的牙根吸收倾向[39]。这主要是基于临床病例研究和动物研究。但更多学者认为，前牙外伤史与正畸导致的牙根吸收间无显著相关性[40]。创伤牙齿即使不接受正畸治疗，也可能会发生牙根吸收。若在治疗前创伤牙无根吸收迹象，则与无创伤史牙齿中重度牙根吸收患病率基本相同[41]。

7.3 正畸治疗史 Mirabella 等[42]的研究发现，无正畸治疗史的患者其上前牙根吸收高于曾接受正畸治疗的患者，原因可能为再治疗患者通常只需要较少的牙齿移动，治疗时间短，且曾经历严重根吸收的患者可能不会寻求二次正畸。但是具有正畸治疗史的患者其牙根形态异常率高于前者。

8 不良习惯史

正畸治疗的患者如若有不良习惯史，其发生牙根吸收的风险将相对增大。Elhaddaoui 等[26]认为功能异常活动如咬指甲、吸拇指、咬下唇、吐舌、磨牙症等不良习惯都与正畸治疗后的牙根吸收密切相关。这些习惯使舌肌对前牙产生长期的侧向力刺激，形成慢性创伤，从而影响牙根的发育或发生牙根吸收[43]。

9 总结

正畸后牙根吸具有较高的发病率，正畸医师应在治疗前了解其影响因素。若在初诊时能通过影像学、病史调查等手段进行易感因素筛查，就能在术前评估风险并告知患者以达成共识，避免之后出现纠纷。同时也能在诊断设计中，分析相关因素的影响，明确牙齿移动的界限，调整治疗的目标位，尽可能减少高风险牙齿移动。患有全身疾病及牙周疾病的患者，应控制后再评估是否可以开始正畸。治疗中密切关注X线片和临床变化，纠正唇、舌、吞咽等不良习惯，维护牙周健康。使用轻力、间歇力使正畸力量与神经、肌肉、牙周环境相适应[26]。注意上前牙骨皮质界限，控制转矩，牙齿移动应尽量在骨松质内。一旦发现明显牙根吸收，考虑立即暂停正畸治疗，使牙齿在不受力的状态下保持3 个月，促进形成修复性牙本质和牙骨质[1]。此外，把握正畸治疗时机，控制正畸治疗周期，对于发生严重吸收的患者，治疗后也应定期观察。

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