虚拟病人联合PACS的翻转课堂教学方法在肺栓塞见习带教中的应用

吴 洪

（义乌市中心医院呼吸与危重症医学科，浙江 金华，322000）

肺栓塞在全球范围内有很高的发病率和病死率[1,2]。近年来该病发病率呈上升趋势[3]。肺栓塞临床表现多变，缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。典型的肺栓塞表现为咯血、胸痛、呼吸困难三联征等，既往的教学方案多采用案例教学方法（Caes-based study，CBS)，即通过对典型的病例进行分析教学[4]，通过PPT从病因、病理、临床表现、诊断依据、治疗方案等进行讲授。这种教学方案具有很大的局限性，如难以拓展、病例单一等，学生学习效果有限。

现今医学教学实践发现虚拟病人库能够丰富学生的病例类型，有助于学生掌握肺栓塞的多种临床表现，我们通过医学影像归档与通讯系统（picture archiving and communication system，PACS）搜集多个病人的相关数据，设计出虚拟病人信息，学生可以在与电脑交流问答过程中了解病人的病史，体格检查情况，通过听诊虚拟病人体征，集成影像系统模拟该病人可能的CT表现，在交互式问答过程中，学生可逐步了解该病人的临床表现，并做出治疗方案选择。与此同时，翻转课堂的互动式教学强调教学过程中的互动性，有效提高学生的主动性与参与度，促进师生共同进步，但其在肺栓塞见习带教中的应用价值研究较少。本研究旨在探讨虚拟病人联合PACS的翻转课堂教学方法在见习带教中的应用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月—2022年9月在义乌市中心医院呼吸内科见习的温州医科大学2017级、2018级临床医学专业本科生作为研究对象，共计64名，均签署知情同意书。参与研究的学生8人一组，随机分成8组，采用随机数表法分别抽4组作为试验组和对照组。通过统计学分析，试验组见习学生32名，平均年龄（21.94±0.62）岁；男14名，女18名。对照组见习学生32名，平均年龄（22.03±0.64）岁；男16名，女16名。两组学生的性别、年龄等基础信息比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过义乌市中心医院医学伦理审查委员会审查。

1.2 方法

对照组仅采用传统教学法，课前由实习小组派2人对事先准备好的病人进行询问病史，体格检查，搜集辅助检查资料等。实习当日，由带教医师带队，对病人再次补充病史询问，示范呼吸系统检查，在教室修改学生病史，围绕该病人以PPT的形式对肺栓塞的理论知识点进行讲授。

试验组采用虚拟病人联合PACS的翻转课堂教学方法的互动式教学模式。学生根据要求，事先分成8人一组的学习小组。①资料准备。带教老师在PACS系统中筛选多例典型的肺栓塞病例，把肺栓塞病人各方面信息模块化，分成一般信息（性别、年龄、职业）、既往病史、体格检查、辅助检查（除肺部影像学）、肺部影像学系统（PACS），输入到典型病例库中，通过系统随机组合各模块信息，从而生成不同的虚拟病人。带教老师再根据PACS系统收集的资料提前制作肺栓塞的课件、视频等教学材料，内容包括肺栓塞的病因及分类、临床特征及影像学表现，肺栓塞的诊断标准及分级，肺栓塞的治疗原则等。②课前准备：带教老师提前1周以上发布教学材料至学生微信学习平台，学生结合教材提前学习资料，初步掌握知识点，如遇重难点问题可查找资料或与其他学生讨论，也可汇总发送给带教老师。随教学资料发放的同时，随机分配不同的虚拟病人给4个学习小组，学生根据分配的虚拟病人信息，以学习小组的模式讨论病人的诊断、诊断依据、诊疗方案等，并以PPT形式做病例分析汇报材料。③课中教学：包括三个部分。首先，以实际操作法教授肺部体格检查视触叩听四个步骤，因肺栓塞病人有时未表现典型阳性体征，在征得病人同意基础上，仅对普通病人进行正常肺部体格检查教学。肺部体格检查教学后回到教室，实施翻转课堂的教学模式，采用“角色互换”及“找茬”的方式，即4个小组先后汇报针对各自虚拟病人的诊断、治疗方案及预后判断等病例分析，后一个小组作为“老师”评价前面小组，并进行提问与问答。最后由带教老师根据学生汇总的疑问进行答疑，对学生病例分析的结论与汇报情况进行点评和评分，并进一步提问与答疑，进行有效的启发引导，形成解决思路。④课后学习：带教老师持续答疑解惑，形成新问题的解决思路，与学生共同进步，学生则通过后续的见习与学习，发现并解决问题，提高临床实践综合能力。

1.3 观察指标

对两组学生进行线上基础理论考试并采用匿名问卷方式对满意率和教学进行评估，了解教学效果和学生对教学方法的认可程度。①基础理论考核，包括理论知识、操作技能和病案汇报3个部分，满分100分，得分越高表示成绩越好；

②满意率调查，评估学生对本次教学的满意程度，包括教学方法满意率，课堂体验满意率，学习态度满意率，团队协作满意率，强化沟通满意率，满意率评价分为不满意、一般满意、满意、十分满意。③教学评估，包括课件制作评估，课堂设计评估，教学方法接受度，参与互动评估，教学效果评估5个部分，进行1～5分打分，1分为差，5分为最好。

1.4 统计学分析

所有数据均使用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料符合正态分布，以（）描述，结果行t检验；计数资料以[n（%）]描述，结果行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生基础理论考核成绩比较

试验组学生基础理论知识、操作技能和病案汇报考核得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生基础理论考核成绩比较 （）

表1 两组学生基础理论考核成绩比较 （）

组别人数理论知识操作技能病案汇报试验组3292.90±3.4391.89±6.5595.86±8.73对照组3287.05±6.2485.53±5.8987.67±7.96 t 3.675 4.084 3.922 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组学生满意率调查结果比较

发放问卷调查试验组和对照组的教学满意率，共计发放64份问卷，回收64份，回收率100%且均有效。试验组学生在教学方法满意、课堂体验满意率、学习态度满意率、团队协作满意率和强化沟通满意率5个方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生满意率调查结果比较 [n（%）]

2.3 教学评估调查结果

同样发放问卷调查试验组和对照组对教学的评估，共发放64份问卷，回收64份，回收率100%且均有效。试验组学生对课件制作评估、课程设计评估、教学方法接受度、参与互动评估、教学效果评估5个方面的评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生教学评估调查结果比较（）

表3 两组学生教学评估调查结果比较（）

组别人数课件制作评估课程设计评估教学方法接受度参与互动评估教学效果评估试验组323.88±0.984.09±0.893.91±1.154.28±0.813.94±0.84对照组323.22±0.992.93±1.013.25±1.022.94±1.053.34±0.87 t 2.415 4.8412.424 5.7412.785 P 0.019＜0.0010.018＜0.0010.007

3 讨论

本研究探讨了结合虚拟病人及PACS联合翻转课堂的互动式教学方法在肺栓塞见习带教中的教学效果。从学生的基础理论考核来看，试验组结合虚拟病人及PACS联合翻转课堂的互动式教学方法的平均考核成绩高于对照组传统教学方法，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明结合虚拟病人及PACS联合翻转课堂的互动式教学能更好地帮助学生掌握教学知识。因为传统的教学方法是以典型病例讨论为内容，学生将理论和临床实践相结合的一种教学方法，而肺栓塞疾病具有隐匿性和复杂多变的临床表现，对初出茅庐的医学生来说，很难通过一次病例分析、一次教学查房就能掌握。蔡仁萍[5]等应用标准化病人在肺栓塞教学查房中效果明显，可见在临床教学中典型的病例就是最生动的教材。而应用虚拟病人方法加以丰富的病例库，将多种临床素材均纳入进去，大大增加了学生接触到不同临床表现、影像学特点病例的机会，从而学习到不同的治疗方案，以获得更好的教学效果。而翻转课堂的互动式案例教学方法相比传统教学方法，在教学过程中加重增强互动，要求学生积极参与课堂学习与学习资料的研究，促进学生主动思考，在学生自己当“老师”过程中，需要准备教案并点评其他学生的病例，相比被动地接受知识教学，学生具有更高的学习热情，有助于学生更好地掌握相关知识。另外，在试验组的翻转课堂的互动式教学中，强调课前、课中、课后三个阶段的学习，提出不同的学习要求，促进学生课前预习和思考，课中参与和讨论及课后实践和反思，让整个教学过程更为完整，也有利于提高学生的学习效果。

本研究结果显示，试验组的各项满意率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明拟病人及PACS联合翻转课堂的互动式教学可以提高学生的满意率。因为传统的带教模式中，带教老师一般采用以授课为基础的学习教学法，以教师为主体，以讲授为中心，对学生进行全程填鸭灌输式教学，学生主观能动性差，普遍反映效果欠佳，课堂较为枯燥，在后续工作中难以应用。而结合虚拟病人及PACS联合翻转课堂的互动式教学方法能够增加课堂的趣味性，学生在翻转和互动的过程中，体验到为人师的感受，从而提高学习参与度，增强他们的学习动力。虚拟病人的模式同样给学生新鲜感，获取到不同的虚拟病人的方式在学生中引发一系列的讨论，吸引到学生的注意力。

由于传统教学法的局限性，学生往往只在上课时配合，参与感较低，听讲多，思考和应用少。本文研究结果显示，试验组学生对教学课件制作、课程设计、教学方法接受度、参与互动和教学效果的评估均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明虚拟病人联合PACS的翻转课堂教学方法可以提高教学质量。因为虚拟病人联合PACS的翻转课堂的教学方法从课前、课中、课后三个维度给学生做好教学规划，设定好学生需要完成的学习任务，有效促进学生主动学习。学生在课前准备过程中发现问题，带着问题来到课堂，大大提高了课堂参与度，增加了与教师的互动。学生完成病例汇报的过程，也是对知识的应用过程，加深了对知识的掌握，有效提升教学效果。来青伟[10]等将基于PACS的CBL教学结合翻转课堂在神经病学见习教学中的应用获得良好的教学效果，值得借鉴。在肺栓塞见习教学应用中，结合虚拟病人、翻转课堂的互动式CBS教学方法能将理论与实际相结合，在有限的条件下最大化地对学生进行立体化培养，激发学生的学习兴趣，提高分析和解决问题的能力，有效提升教学效果。

在教学过程中我们也发现了一些问题。例如，因为缺少相关的系统或资料库，需要带教老师利用工作之余，将表现典型、特殊、少见的肺栓塞病例罗列、记录、整理出来，并录入系统，然而带教老师往往会有比较繁重的临床任务，这给老师提出了较高的要求。其次，作为一种新的教学模式，见习学生一开始存在不适应和抵触的情绪，这反映在后续的匿名问卷中，有小部分学生觉得还是懒得动脑筋，觉得还是传统教学方式更合适。因此，需要进一步探索教学模式，提前与学生沟通，帮助学生更好地适应新的教学模式。最后，当前针对新的教学模式并没有一个统一的评价指标[11]，如何更客观地评价见习医生的学习情况以及带教老师的教学效果非常重要。在本研究中，通过基础理论考核成绩、满意率和教学评估指标来评判教学方法的成效，仍旧具有一定的局限性。

综上所述，结合虚拟病人及PACS联合翻转课堂的互动式教学方法，可以有效弥补传统单一教学模式的一些不足，有效将理论与临床实践结合，提高见习学生接受分析、解决临床实际问题等综合能力，同时调动学习积极性，并能推动教师与学生相互促进、共同进步。在本次研究中，试验组的理论成绩与教学满意率较对照组均有提升，证实其有应用于临床各类疾病及各种场景教学的应用价值，在信息化的今天，值得进一步探索和改进。