脾脏炎性假瘤样滤泡树突状细胞肉瘤1 例

叶子琪，马 硕，王志涛，江海峰，李 海，姜 韬

（1.宁夏医科大学，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院结直肠外科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004；3.宁夏医科大学总医院放射科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004；4.宁夏医科大学总医院病理科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004）

滤泡树突状细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一种起源于滤泡树突状细胞的罕见低度恶性肿瘤，由Monda 等[1]于1986 年首次报道。FDCS 大多数位于淋巴结内，少部分结外病变发生在肝脏、脾脏、鼻咽部、胃肠道和颈部的软组织，其中富含淋巴组织[2]。2001 年，Cheuk 等[3]认识到了拥有更为独特亚型的FDCS，即具有炎性假瘤组织学形态，并将其命名为炎性假瘤样FDCS（IPT-like FDCS）。IPT-like FDCS 较FDCS 更为罕见，通常携带有整合到宿主细胞基因组的爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）[4]。宁夏医科大学总医院于2023 年2 月收治脾脏炎性假瘤样FDCS 1 例，具体诊疗情况报道如下。

1 临床资料

患者，女性，62 岁，因“间断性腹痛腹胀伴排便不畅6 个月”入院。患者于6 个月前无明显诱因出现间断性腹痛腹胀，程度剧烈，2～3 min 后缓解，偶伴排便不畅、肛门坠胀感。就诊于当地医院行肠镜示：进镜距肛门15 cm 直乙交界处见2 枚直径约1.2 cm 带蒂息肉，距肛门20 cm 乙状结肠可见不规则新生物，肠镜无法通过，质脆、易出血，直肠黏膜可见褐色色素沉着。诊断：1）结肠钙化；2）结肠多发息肉；3）结肠黑变病。病理诊断：（乙状结肠）中分化腺癌。患者为求进一步诊治就诊于宁夏医科大学总医院结直肠外科，体格检查未见明显异常。入院后完善相关检验检查，肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）125 均正常，CA19-9 值为30.30，稍高。行全腹CT（图1）示：平扫见脾脏内巨大类圆形、稍低密度肿块，部分区域可见斑片状钙化，病灶截面大小为79.34 mm×73.76 mm，中央区见更低密度影，内未见明显出血，边界清楚，边缘光整。肿瘤实质平扫CT 值为40 HU，增强扫描动脉期肿瘤实质明显强化，CT 值为121 HU，门静脉期CT 值为102 HU，延迟期CT 值为100 HU，呈“快进慢出”强化模式；乙状结肠远端肠壁局限性增厚，边缘毛糙，周围多发肿大淋巴结，增强扫描明显强化。诊断：1）乙状结肠癌（T4N2 期）；2）脾脏占位性病变（考虑肿瘤性病变）。进一步行腹部MRI（图2）示：肿瘤实质T1WI 表现为稍低信号，T2WI 压脂像表现为稍低或等信号，中央囊变坏死区呈高信号，周围可见环状低信号影。MRI 动态增强表现呈不均匀持续明显强化，周围可见环状低信号假包膜影，呈持续明显强化，强化程度高于肿瘤实质。脾门区见多发肿大淋巴结，强化的方式和程度与脾内肿瘤相似。诊断：1）结肠肿物（肝脏未见转移）；2）脾脏巨大肿瘤（考虑脉管类肿瘤，平滑肌瘤，不除外平滑肌肉瘤囊变）。

图1 脾脏炎性假瘤样FDCS CT 影像图

图2 脾脏炎性假瘤样FDCS 患者MRI 平扫和增强扫描图

2 治疗及预后

2.1 治疗

患者于2023 年2 月27 日接受了腹腔镜乙状结肠切除术+全脾切除术。术中所见及手术方式：脾脏明显肿大，将脾脏游离后切断脾胃韧带，用腹腔镜切割闭合器离断脾蒂，完整切除脾。结肠肿瘤位于直乙交界处，病灶大，侵透全层，使用超声刀游离乙状结肠系膜后切断乙状结肠管，拉出残端，切除乙状结肠肿瘤后行结肠端吻合术。术后患者病情平稳，恢复良好。

2.2 病理检查

眼观：脾脏呈暗红色，已切开脾组织1 块，大小为18 cm×7.5 cm×6 cm，切开处可见一破碎结节/肿物，大小为9 cm×7 cm×5.5 cm，肿物与周围脾组织边界尚清，切面灰红、暗红色，实性，质软，局部可见出血（图3A）。镜检：（HE 染色）肿瘤组织中见大片凝固性坏死，可见卵圆形及短梭形滤泡树突样细胞增生，呈束状、席纹状或漩涡状交错分布，间质可见大量组织细胞、淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润（图3B、3C、3D）。免疫表型（图4）：瘤细胞CD21、CD23、CD35、SMA 均呈阳性，AE1/AE3、ALK、S100、CD1a、Langerin、CD20、D2 -40、CXCL-13、S100P、SOX-10、Bc1-6、CD10、Gro-B、Perforin 均为阴性，Ki-67 增殖指数约30%。原位杂交检测：瘤细胞EBER 呈阳性。

图3 术后大体标本及HE 染色（×200）

图4 免疫组化染色（×200）

2.3 病理诊断

病理诊断为脾脏FDCS。二代测序检测发现，肿瘤体细胞突变包括KRAS/NRAS/BRAF 野生型、ATM-p.R3008H 和BRIP1-p.R439* 基因点突变，未发现明确有害的可遗传胚系变异，微卫星稳定。

2.4 随访

患者IPT-like FDCS 和乙状结肠恶性肿瘤诊断明确。现患者术后2 个月，暂未行放化疗。目前患者一般状况良好，治疗效果佳，无瘤生存。

3 讨论

FDCS 通常表现为生长缓慢的无痛性肿块，临床特征不典型。而IPT-like FDCS 具有较为特殊的临床特征，如女性发病率高于男性、出现发热、不适和体质量减轻等全身症状。杜耀等[5]认为，脾脏IPT-like FDCS 可伴有脾功能亢进，常以左上腹疼痛就诊。本例患者以间断性腹痛腹胀伴排便不畅就诊，询问患者病史，无明显左上腹疼痛症状，查体左上腹压痛反跳痛阴性。

在病理组织学下观察到传统型FDCS 肿瘤细胞可为梭形、椭圆形，呈束状、席纹状、轮状和弥散状排列。胞质嗜酸性，边界不明显，常有合胞特征，细胞核呈卵圆形或杆状，核仁明显，染色质空泡状[6]。IPT-like FDCS 的组织学与传统FDCS类似，但IPT-like FDCS 梭形肿瘤细胞被大量淋巴细胞（包括B 细胞和T 细胞）、浆细胞组成的炎性环境掩盖，仅从形态学上难以识别IPT-like FDCS 肿瘤，所以术后针对肿瘤行免疫组化染色十分必要[7]。IPT-like FDCS 的免疫组化染色中首选标记是CD21、CD23、CD35，其他阳性标记还包括波形蛋白（vimentin）、上皮膜抗原（EMA）、S-100 蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）等[8]。本病例中CD21、CD23、CD35 均为阳性。大多数IPT -like FDCS 肿瘤细胞内EBER 经原位杂交呈阳性，但传统型FDCS 并不表达ERBR[9]，由此可见，EBV阳性可以对IPT-like FDCS 的诊断起到提示作用。本病例中EBER 原位杂交阳性，即EBV 阳性。

发生于脾脏的IPT-like FDCS 在CT 检查中多表现为单发类圆形实性或囊实性的巨大肿块，界限清晰，部分区域可见钙化、出血或坏死灶。增强扫描时可见肿瘤与脾实质间出现包膜样结构，强化方式呈“快进慢出”强化模式。在影像学MRI中肿瘤实质T1WI 表现为稍低信号，T2WI 压脂像表现为稍低或等信号，中央囊变坏死区呈高信号，周围可见环状低信号影。与既往报道[9]的T2WI上表现为低信号等信号一致。本病例特征的影像学表现是肿瘤在MRI 增强扫描延迟期可见肿瘤边缘存在假包膜，与目前葛力等[7]研究一致。鉴别诊断：1）原发性脾淋巴瘤（primary lymphoma of the spleen，PLS）：CT 可见脾门区、主动脉区多发肿大淋巴结，增强呈中低强化。瘤细胞的免疫表型为CD20、CD79a、Ki -67、Mum -1、PAX -5、BCL -2、BCL-6 阳性，CD21、CD23 和CD35 均阴性[10]；2）脾血管瘤：T2WI 呈亮灯泡征。主要依靠病理活检确诊；3）脾脏炎性假瘤（IPT）是一种罕见的良性肿瘤，发现时一般体积较大，多伴坏死灶，超声显示可见低回声区或无回声区，瘤细胞的免疫表型为vimentin、SMA、Desmin、S-100、ALK、P53、CD20、CD3、CD138、IgG4 阳性，CD21、CD23、CD35 及FDC标记均阴性[11]；4）FDCS、肿瘤细胞呈席纹状、弥漫片状、束状、结节状或小巢状排列，背景中可见少量炎性细胞，FDC 标记阳性，EBER 阴性[12]。

综上所述，脾脏ITP-like FDCS 术前诊断困难，主要依靠术后病理诊断，生物学特点虽是低度恶性，但目前主要的治疗方式仍是手术完整切除肿瘤。本文讨论了该肿瘤的影像学和病理学特点，旨在提高临床医生对于该疾病的认识，减少误诊、漏诊等情况，尽早进行相应治疗，提高存活率。