妊娠合并肺动脉高压31 例临床分析

陈 苗，杨 婷，杨 昭，张 婷，韩 蓁

（1.西安交通大学第一附属医院妇产科，西安 710061；2.西安交通大学医学部，西安 710061）

妊娠合并肺动脉高压是一种高风险疾病，发生率为1.1/10 万[1]。由于肺血管阻力的增加和右心室后负荷的增加，妊娠期容易并发心力衰竭，严重威胁孕产妇和围产儿的生命安全。尽管新的治疗方案和多学科密切监测明显提高了存活率，但由于长期的病理生理学改变和血流动力学异常，肺动脉高压孕产妇的肺小动脉痉挛、血管内皮增生伴重构，肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭[2]，母儿并发症和病死率仍然很高。本研究探讨31 例妊娠合并肺动脉高压患者的临床特征及妊娠结局，以期为临床妊娠合并肺动脉高压患者的治疗和管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院病案管理系统收集2000 年1 月至2020 年11 月西安交通大学第一附属医院妇产科收治的31 例妊娠合并肺动脉高压患者的临床资料。患者年龄20～39 岁；孕龄16+2～40+2周；经产妇17 例，初产妇14 例。

1.2 肺动脉高压及心功能分级的评定标准

根据心脏彩色多普勒超声测定的肺动脉压力界定肺动脉高压程度。轻度：肺动脉收缩压为30～49 mmHg；中度：肺动脉收缩压为50～79 mmHg；重度：肺动脉收缩压≥80 mmHg。

以纽约心脏病协会（NYHA）的分级为标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4 级。Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动略受限制；Ⅲ级：一般体力活动显著受限；Ⅳ级：做任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、气急等心衰表现[3-4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验，不满足条件者采用Fisher 确切概率法；计量资料以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数秩和检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况及临床特征

31 例妊娠合并肺动脉高压患者年龄为39（26，32）岁，孕次为2（1，3）次，产次为1（0，1）次，孕龄为254（196，263）d，射血分数（EF）为65.0（62.5，69.5），其他基本情况与临床特征见表1。

表1 患者基本情况与临床特征

2.2 不同程度肺动脉高压病的病因构成

因先天性心脏病导致肺动脉高压病的患者中，肺动脉压力重度占54.5%；特发性肺动脉高压、结缔组织病及风湿性心脏病致肺动脉高压者以轻度、中度为主，见表2。

表2 不同程度肺动脉高压的病因构成［例（%）］

2.3 不同程度肺动脉高压的妊娠结局

产妇ICU 入住率48.4%，心力衰竭发生率32.3%，呼吸衰竭发生率29.0%，早产发生率45.2%，医源性流产率19.3%；妊娠晚期剖宫产术终止妊娠23 例（74.2%），妊娠中期剖宫取胎术4 例（12.9%），剖宫产率87.1%；椎管内麻醉25 例（80.6%）。其中，重度肺动脉高压孕产妇合并心力衰竭、呼吸衰竭、ICU 入住率均高于轻度组（P 均＞0.05），不同程度肺动脉高压患者的早产率、医源性流产率、分娩方式及麻醉方式差异均无统计学意义（P均＞0.05）。艾森曼格综合征发生率9.7%，孕妇病死率6.5%，胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）发生率9.7%，胎儿病死率6.5%，新生儿窒息发生率3.2%，均为重度肺动脉高压患者，见表3。

表3 不同程度肺动脉高压的妊娠结局［例（%）］

2.4 妊娠合并肺动脉高压死亡病例分析

产妇死亡2 例，其中1 例系房间隔缺损合并重度肺动脉高压及艾森曼格综合征，就诊时已出现胸闷气短、咳嗽、紫绀1 个月，因血小板减少在全麻下行子宫下段剖宫产术，术后48 h 因进一步增高的肺动脉高压、呼吸衰竭、心力衰竭死亡；1 例原发病为动脉导管未闭，心悸、气短1 个月，入院时心动超声示右房右室增大伴三尖瓣反流，肺动脉压力107 mmHg，上厕所时出现晕厥，入住ICU 抢救无效死亡，死亡原因为猝死，见表4。

表4 2 例妊娠合并肺动脉高压死亡病例情况

3 讨论

妊娠合并肺动脉高压早期一般无症状，主要与肺动脉压力升高程度以及进展性右心室功能障碍有关。随着肺血管阻力的增加和右心室后负荷的增加，逐渐出现右心室增大，进一步导致耗氧量增加、收缩力差，出现乏力、胸闷、气短、憋喘等症状，继发心律失常、心力衰竭甚至死亡。这要求临床医生在患者孕期结合病史、临床表现及超声心动图，做到早发现、早干预，尽可能避免不良结局的发生，从而改善母儿预后。

妊娠合并肺动脉高压以先天性心脏病居多[1]，以单纯室间隔缺损、房间隔缺损以及动脉导管未闭常见。本研究纳入的31 例患者中，先天性心脏病占71.0%。先天性心脏病以肺动脉压力重度升高为主，可能与其相对较长的病程以及受损的心脏结构有关，提示对于要求妊娠的先天性心脏病患者，应在妊娠前进行充分评估，最好建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常。特发性肺动脉高压、结缔组织病及风湿性心脏病致肺动脉高压者以轻度、中度为主，表明妊娠合并肺动脉高压病因复杂，不同病因导致的肺动脉压力程度不同，提示对于妊娠合并肺动脉高压的患者，应尽可能根据原发疾病的不同加以仔细评估和严密监测，从而进行有针对性的临床指导。

妊娠合并肺动脉高压可伴有多种疾病，严重威胁母儿生命，孕产妇病死率高达30%～56%[5]。有研究[6-7]表明，近年来，妊娠合并肺动脉高压患者的妊娠期和分娩后的发病率和病死率都有所改善，孕产妇并发心力衰竭发生率为27%～35.1%，病死率为5.9%～6.4%。妊娠合并肺动脉高压患者流产发生率为13%～35.7%，早产发生率可高达47.1%～72.2%，新生儿病死率为9.3%，FGR 发生率为8.6%[1，8]。本研究结果显示，流产发生率为19.3%，FGR 发生率为9.7%，考虑肺动脉高压患者在妊娠期间心输出量降低，胎盘循环灌注不足，影响胎儿生长发育，导致FGR，出现流产、早产，甚至新生儿窒息、死亡。本研究还发现，重度肺动脉高压母儿并发症发生率高于轻度组，说明患者肺动脉压力越高，心脏负荷越重，妊娠结局越差。

本研究纳入的病例中，孕产妇死亡2 例，考虑由于某些常见的症状，如乏力、气短，在妊娠期间也很常见，因此可能导致诊断延迟、病程延长，致使已经恶化的心脏功能进一步损害。1 例患者系房间隔缺损继发艾森曼格综合征，因其房间隔缺损，血液通过缺损处发生左向右分流，造成肺动脉压逐步升高，最终超过体循环压力，血液通过较大缺损处发生右向左的分流；此外，妊娠可导致外周血管阻力下降，增加血液右向左的分流[9]，从而加重原有的缺氧症状。同时，分娩后早期心排出量、血容量及耗氧量增加，血流动力学的改变增加了心脏负荷，进一步加重了肺动脉高压，右心室和肺血管不能适应心血管的变化，从而继发心力衰竭、呼吸衰竭，出现死亡。1 例患者于孕期猝死，说明随着肺血管阻力和右心室后负荷的增加，进一步导致耗氧量增加、心肌收缩力差，可导致死亡。

本研究结果发现，孕产妇病死率、新生儿病死率、早产发生率均低于既往报道[1，5，8]，主要考虑纳入患者由多学科专家协助诊治，并采取了严格的诊疗方案，因此改善了孕产妇病死率；另外，可能因本研究纳入样本量较少，且局限于同一地区，存在偏倚。妊娠合并肺动脉高压的妊娠结局还需增加样本量进一步明确。

有研究[10]建议，肺动脉高压患者应采取有效避孕方法，不建议妊娠，一旦发现妊娠应尽早终止妊娠。对于妊娠合并肺动脉高压孕妇的最佳分娩时机和分娩方式目前尚未确定，可根据患者肺动脉压力升高程度、心功能状态和孕周综合决定。阴道分娩有出血少、产褥感染和血栓栓塞风险低等优点。但在产妇分娩过程中，心排血量最多可增加50%[11]，血流动力学的变化可能会使已经不利的心功能进一步恶化，而剖宫产可避免长时间宫缩引起的血流动力学变化，降低耗氧量，减轻心脏负担，但可能会有较高的麻醉风险。

对于妊娠合并肺动脉高压孕妇，孕早期建议于镇痛麻醉下行人工流产终止妊娠；孕中期，对于重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者行剖宫取胎术较为安全[4]；孕晚期，心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩，有条件者使用镇痛分娩，以减轻疼痛、紧张对血流动力学的影响；同时应尽量缩短产程，避免长时间子宫收缩而诱发心功能衰竭。心功能≥Ⅱ级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠[4]。有研究[6-7]报道，妊娠合并肺动脉高压患者的剖宫产手术率为63.4%～95.7%。本研究31 例患者中顺产分娩1 例，为轻度肺动脉高压患者，心功能Ⅰ级，无母儿并发症。妊娠晚期剖宫产23 例（74.2%），妊娠中期剖宫产4 例（12.9%），剖宫产率87.1%。

剖宫产时的麻醉方式一般建议采用对血压、心率影响小的椎管内麻醉，椎管内麻醉可以提供有效的镇痛，减轻交感神经兴奋，扩张血管容量，减轻心脏前后负荷，避免患者出现心力衰竭，从而有效降低病死率，且对胎儿无明显副反应。对于血液凝固功能异常、心肺功能状态较差的患者则考虑全身麻醉[4]。本研究中，实施椎管内麻醉25 例，全麻3 例，其中1 例因血小板减少（56×109/L）行全麻，新生儿轻度窒息，术后产妇因心力衰竭、呼吸衰竭死亡，说明妊娠合并肺动脉高压患者，若没有椎管内穿刺禁忌，宜推荐行椎管内麻醉。

综上所述，妊娠合并肺动脉高压风险高，原发疾病多为先天性心脏病，以肺动脉压力重度升高为主。由于妊娠对已损伤的血流动力学进一步影响，妊娠合并肺动脉高压母儿并发症多，妊娠结局差，尤其是合并重度肺动脉高压者，因此建议避孕或提前终止妊娠。坚持要继续妊娠者，围生期应该由多学科专家严密监测，根据患者肺动脉压力增高程度、心功能状态和孕周综合决定终止妊娠时机和方式。