药物治疗管理的服务模式对社区老年高血压患者SBP及DBP指标的影响分析

武双全 尹睿扬 史俊兰 孙甜甜 冯会新

（1.同济大学附属东方医院胶州医院心内科，山东 青岛，266300；2.胶州市云溪社区卫生服务中心内科，山东 青岛，266300 3.胶州市铺集镇中心卫生院内科，山东 青岛，266300）

随着我国逐渐进入老龄化社会，老年高血压疾病的发生率逐年提高，该疾病为心血管疾病、认知障碍、痴呆的高危因素。《中国老年高血压管理指南2019》[1]中提出，老年患者血压波动剧烈，对其身心健康及生活质量产生了不同程度的影响，故而严格控制老年患者血压水平十分必要[2]。由于老年患者多对药物认识不足，服药依从性差，在医院中有医护人员监督服药、帮助饮食控制，血压水平控制良好，但出院后短时间内便又回到之前的状态，故而从源头上强化老年患者对高血压的自我管理，加深其对高血压的知晓率，减少用药后不良反应发生，提高服药依从性十分必要[3]。国外有研究显示，美国每年由于药物严重不良事件增加了200余万次住院，造成了严重的医疗资源浪费，其中10.6万人被药物不良反应、用药错误、药物治疗失败等多种因素困扰，不利于预后效果的提升[4]。随着药物治疗管理服务模式（MTM）的应用，有效减少了药物治疗问题，保障了用药合理性。MTM是由美国药师协会提出的专业化服务理念，将其用于慢性疾病患者管理中，可提高其对用药知识的掌握程度，辅助提高治疗效果[5]。本研究纳入通过社区筛查并诊断出高血压的老年患者，依据MTM开展社区高血压管理模式，旨在提高其用药依从性，改善其血压水平，降低不良反应发生率。现将研究结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年1月社区筛查出有高血压的120例老年患者作为研究对象，依据不同的干预方法将其分为试验组与对照组，其中接受常规用药指导的58例患者设为对照组，接受MTM的62例患者设为试验组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究患者及其家属均签署了知情同意书。本研究经过同济大学附属东方医院胶州医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较[（）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较[（）/n（%）]

组别例数年龄（岁）病程（年）服药时间（年）身体质量指数（kg/m2）性别男女对照组5874.10±5.2010.25±1.528.44±1.2023.63±1.1430（51.72）28（48.28）试验组6274.52±4.9810.11±1.368.16±1.3323.74±1.1036（58.06）26（41.94）Z/t/χ20.4350.5141.1570.5180.487 P 0.6640.6080.2500.6060.485

续表1 两组患者一般资料比较[（）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较[（）/n（%）]

文化程度吸烟饮酒其他小学及以下初高中大专及以上对照组5820（34.48）19（32.76）19（32.76）29（50.00）25（43.00） 4（7.00）试验组6218（29.03）18（29.03）17（27.42）34（54.84）21（33.87）7（11.29）Z/t/χ20.0090.244 P 0.992 0.807组别例数不良生活饮食习惯

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》[6]中高血压的诊断标准，非同日3次静息状态下测量血压值，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），或者既往存在高血压病史；②年龄≥60岁；③于社区持续居住时间超过6个月；④具备生活自理能力，且认知功能、理解能力正常。

排除标准：①经美国纽约心脏病学会心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级；②未能坚持整个随访过程；③为继发性高血压；④存在有糖尿病、严重心脏瓣膜疾病、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全、恶性肿瘤、结缔组织疾病等疾病；⑤存在脑卒中并有严重躯体功能损害；⑥近3个月内有急性感染史，或者发生可能导致情绪异常的事件。

1.3 方法

对照组接受常规用药指导。给予患者口头健康教育，包含高血压用药方法、剂量、不良反应、相关注意事项等，患者每月复查时对血压水平进行检测，评估血压状态，调整用药方案。

试验组接受MTM。（1）组建药物管理团队：包含社区全科医生、药剂师、患者医院的主管医师、医院药剂师，团队成员采用半结构式一对一访谈法，对接受管理的高血压老年患者进行问诊，并通过现场记录的形式建立个人档案，档案包含一般信息、年龄、性别、职业、文化程度、联系方法、确诊病程、间断/连续服药时长等；询问现病史、不良生活方式（吸烟、饮酒等）、患者用药体验、药物不良反应、其他特殊的要求等，同时采取启发式提问法，鼓励患者陈述自己的疑问与顾虑，并给予逐一解答。分析高血压老年患者血压变化临床特点，如部分患者单纯收缩压增高、脉压增大、血压波动较大（随着情绪、季节、体位等因素变化波动幅度较大）等，患者容易产生体位性低血压，因此需要关注患者立位血压。（2）设定目标：通过获得的药物治疗清单分析患者高血压危险程度类别，建立短期、长期目标血压，同时制订管理计划与个性化干预措施；患者入院后发放服药教育清单，包含每种药物的用法、剂量、联用禁忌证、存放时间、适应证、常见不良反应（预防及处理），并按照患者每天服药次数与剂量制作成表格，且发放定时器，指导患者每次服药、进食、运动后在相应栏目处标记；对于漏服、错服药物的患者进行一对一访谈，了解情况后，定时、不定时检查，督促患者按时服药。（3）药物治疗：①利尿剂主要以吲达帕胺、氢氯噻嗪为主，治疗前需要测量患者血压，处于160/90～240/120 mm Hg时需用药；②β受体阻断剂作为传统降压药物疗效确切，向患者提供成功案例，提高其治疗信心；③钙拮抗剂，若患者伴有冠心病，可将其作为基础治疗药物；④血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂在老年患者中耐受性较好，可作为一线降压药物。患者服药前需详细介绍降压药物情况及服用该类药物的原因、药理机制，加深其对疾病、降压药的认识，杜绝随意停药、服用他人药物。（4）随访：患者入院后便建立微信群，将其邀请微信群中统一管理，在住院期间主治医生每日检查健康教育清单，出院后社区医生每周通过微信检查一次，且依据每日血压控制情况评估患者血压状态，及时调整饮食、运动、服药方案；患者每月复诊1次，复诊期间每位患者与主治医生一对一谈话（时间：15～20 min），了解患者服药、不良反应发生情况及程度，及时调整适合患者服用的药物。

1.4 观察指标

①血压水平：入院时、干预1、3个月后采用电子血压计[生产企业：欧姆龙（大连）有限公司，型号：HEM-7133]测定两组患者的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）水平。测定方法：于清晨醒来后、服用降压药前，协助患者取平卧位，深呼吸后由医护人员进行测量，连续测量3次取平均值。②服药依从性：入院时、干预3个月后，采用高血压治疗依从性量表（HBTS）[7]对患者服药依从性进行评估，量表信效度为0.828，包含14条内容，各项评分1～5分，分数高则认为服药依从性高。

1.5 统计学分析

使用SPSS 24.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（）描述，结果行t检验；计数资料以[n（%）]描述，结果行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血压水平比较

干预1、3个月后，试验组SBP、DBP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后的血压水平比较 （，mm Hg）

表2 两组干预前后的血压水平比较 （，mm Hg）

SBP组别例数DBP入院时干预1个月后干预3个月后入院时干预1个月后干预3个月后对照组58156.63±11.15150.41±10.68140.20±8.52100.52±8.5290.25±6.7085.41±5.63试验组62157.52±10.81145.63±10.11137.20±6.55 98.52±8.9886.63±5.5580.52±5.41 t 0.4442.5192.1711.2503.2314.852 P 0.6580.0130.0320.2140.0020.001

2.2 两组患者服药依从性比较

入院时，两组HBTS各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月后，试验组HBTS各项评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者服药依从性比较（，分）

表3 两组患者服药依从性比较（，分）

经常擅自不服用降压药组别例数经常吃腌制食物经常在吃食物前加盐经常忘记服用降压药经常吃快餐入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后对照组582.11±0.253.10±0.52*2.30±0.523.20±0.60*2.36±0.523.33±0.25*2.33±0.543.20±0.41*2.14±0.113.14±0.48*试验组622.14±0.263.63±0.56*2.33±0.503.60±0.47*2.38±0.503.62±0.56*2.36±0.503.55±0.41*2.15±0.153.63±0.57*t 0.6435.3620.3224.0800.2153.6200.3164.6730.4145.076 P 0.5210.0010.7480.0010.8300.0010.7530.0010.6800.001

续表3 两组患者服药依从性比较（，分）

表3 两组患者服药依从性比较（，分）

就诊前常不服用降压药入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后对照组582.39±0.413.52±0.50*2.63±0.323.52±0.41*2.33±0.253.20±0.40*2.63±0.253.12±0.36*2.55±0.363.23±0.42*试验组622.40±0.443.78±0.60*2.60±0.403.80±0.50*2.36±0.303.74±0.34*2.60±0.313.61±0.58*2.57±0.353.75±0.45*t 0.1292.5690.4523.3410.5937.9850.5815.5160.3096.532 P 0.8980.0110.6520.0010.5540.0010.5620.0010.7580.001组别例数按要求到门诊就诊错过预约好的门诊经常忘记按医嘱服药经常有降压药用药没有及时配药情况

续表3 两组患者服药依从性比较（，分）

表3 两组患者服药依从性比较（，分）

注：与同组入院时比较，*P＜0.05。

整体依从性入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后入院时干预3个月后对照组582.52±0.383.30±0.44*2.50±0.403.33±0.51*2.15±0.333.14±0.52*2.25±0.413.63±0.58*2.30±0.423.33±0.52*试验组622.56±0.353.80±0.56*2.51±0.413.85±0.47*2.16±0.363.55±0.63*2.30±0.423.90±0.60*2.36±0.443.74±0.63*t 0.6005.4140.1355.8130.1583.8730.6592.5030.7633.873 P 0.5490.0010.8930.0010.8740.0010.5110.0140.4770.001组别例数自我感觉良好时经常不服降压药身体明显不适时不服用降压药服用主治医生开具以外的其他降压药经常因为粗心而错用降压药

3 讨论

高血压属于一种心血管综合征，引发该疾病的原因较多，且病情呈不断发展、变化的状态，不仅会引发心脏功能与结构变化，且会导致血管机能与构造发生改变，是心血管疾病的高危因素之一，也增加了脑卒中、肾衰竭、认知功能障碍等疾病发生风险，严重者可危及生命安全[7]。当前，我国治疗高血压仍然以抗高血压药物为主，生活、饮食干预为辅，虽然能够起到一定的效果，但是高血压控制情况不容乐观[8-9]。有研究提出，全球范围内患有高血压的患者中，超过半数不能达到血压控制的目标值，发生的原因与其服药依从性低有关[10]。

我国基层医疗体系及社区医疗条件相对薄弱，医师诊治的能力不足，故而不能够开展规范化的治疗方案及提供有效的健康指导，高血压属于慢性疾病，在患者治疗出院后需在家中长期坚持治疗、饮食、运动，在此过程中，社区医院承担着重要的角色[11]。随着近些年整体医疗技术水平的提升，使得医疗资源配置、使用更合理，部分大型医院尝试与社区医院合作。本研究中将MTM应用于出院回到社区的高血压老年患者中，明显提高了其服药依从性，结果显示，干预3个月后，试验组的HBTS各项评分均高于对照组，患者入院时通过量表测评可知，多数存在漏服药、随意停药、不按时去门诊复查、饮食不规律等问题，在为期3个月的管理中，试验组患者明显改善了不良行为。分析原因：MTM是在临床药学基础上发展起来的，运用临床实践经验向患者提供能够衡量的服务项目，从“药品供给、调配不出错”理念向着“以患者为中心”的药物管理模式转变[12]。应用MTM的试验组相比于对照组，组建了药物管理团队，医院的主管医生与社区医生、药剂师建立紧密联系，在患者回到社区后能够一如既往地接受专业治疗，可增加其心理适应性，社区医生依据患者健康档案能够针对不同情况加以个性化的用药指导，使患者对高血压知识、药物作用了解程度高，认可医生开具的降压药物，有利于减少随意停药、减药、乱用其他降压药物的行为。另外，患者在入院后便加入服药微信群，主治医生通过微信群对患者进行管理，出院后每周由社区医生进行检查、督促服药情况，显著提升了患者的服药依从性。

本研究结果显示，试验组患者干预1个月后的血压水平明显改善，3个月后基本稳定于正常水平，治疗效果优于对照组，与梅玲等[13]研究结果类似。由于高血压药物种类较多，同种药物在不同患者中的治疗方式也存在差异性，且老年患者合并的基础病较多，多有长久用药史，容易出现随意停药、减药、不舒服不用药物等不良行为，本研究针对患者服药依从性提出药物管理模式，提升患者服药依从性后，利于血压水平稳定，且患者自我管理水平提升，及时与社区医生、主治医生沟通，形成良性循环后，利于治疗效果的巩固。但本研究存在随访时间短的问题，后续还需要延长随访时间，加大样本量进行深入研究，为临床社区老年高血压患者服药提供参考。

综上所述，MTM用于社区高血压老年患者中明显提高了服药依从性，使得血压水平趋于稳定，值得临床应用。