肾嗜酸细胞腺瘤的MSCT征象

沈永涛

肾嗜酸细胞腺瘤（ renal oncocytoma，RO）是第二常见的良性肾实质肿瘤，占所有肾脏病变的3%～7%［1］，目前临床一般仍以CT作为肾脏疾病的首选检查，RO的术前诊断还不能用影像学方法准确地判定，术前极易误诊为肾癌而行根治性肾切除，对于良性病变，避免手术或使用肾单位保留方法是近年来影像学研究的一个重要课题［2］。本组16 例 RO 中11 例术前CT 诊断为肾癌或不能明确诊断。本研究对该16 例RO 患者的一般临床资料、肾脏MSCT 平扫及其增强检查各期特征进行回顾性综合分析，旨在提高放射科医师对RO 的认识及诊断水平，以期帮助临床医师为患者选择更精确的手术方式。

方法

1. 研究对象

收集2011年1月—2020年6月在河南科技大学第一附属医院经术后病理证实为RO 患者16例，对其进行回顾性研究分析，其中男8 例、女8 例，男女比1∶1，年龄46~77 岁，中位年龄61.5 岁。多无明显症状于体检首次发现占位，或者首发如肉眼血尿（1 例）、腰痛（2 例） 等无特异性症状入院，且均为首次手术。

2. 仪器与方法

采用Toshiba Aquilion ONE320 排螺旋CT，扫描范围自膈顶至坐骨结节下缘，先进行平扫，后使用浓度为300 mgI/mL 的非离子型碘对比剂60～100 mL（按1.0 mL/kg 计算），经肘正中静脉用高压注射器进行团注，注射流率为2.5～3 mL/s，分别于注射开始后25～30 s、55～60 s、180～240 s 行皮质期、实质期、排泄期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV、自动毫安，矩阵512×512，视野35 cm×35 cm～40 cm×40 cm，层厚和层间隔均为5 mm。

3. 图像分析

由2名放射科医师对上述16例患者病变的影像学表现进行评估，评估指标如下。①肿瘤一般特征：形态（球形、豆形）［3］、大小（轴位最大径）、钙化、转移，周围絮状物。②平扫CT值与周围正常肾脏比较。③肿瘤强化指数：增强各期（皮质期、髓质期、排泄期）CT 值与邻近正常肾皮质组织的同期CT 值的比值。④强化幅度：即瘤体增强各期的CT值与平扫CT值的差值，经测量计算所得的差值范围在10~30 HU为轻度强化，在30~50 HU 为中度强化，50 HU 以上为明显强化。⑤强化特征：星芒状瘢痕及其向心渐进强化、“辐轮状”强化。⑥分段增强反转：肿块在皮髓质期不均匀强化，而在排泄期相对原来皮质期强化较强的部分变为强化相对不明显（强化退出），而原来强化相对较弱的部分变为强化相对明显［4］。

结果

1. 平扫CT表现

16例患者，病灶位于左肾者9例（56.3%），右肾者7例（43.7%）。16例均为单发。肿瘤呈球形、肾外生长14 例（87.5%），豆形、向肾窦生长2 例（12.5%）。肿瘤最大径为18~65 mm，平均为（39.0±26.8） mm。平扫肿瘤4 例呈偏低密度影，其中3 例最大直径大于4 cm，1例最大直径小于4 cm，边界相对清晰，余12 例多呈等或偏高密度影，边界不清。7例（44%）病变周围见条索状、絮状高密度影。1 例（6.3%）患者出现钙化，1 例合并肾脏平滑肌脂肪瘤，所有病例没有出现合并肝脏转移。

2. 肿瘤强化CT表现

16 例（100%）动脉期明显强化，肿瘤强化峰值在实质期者为12 例（75%），在皮质期者4 例（25%），16 例（100%）排泄期强化均明显减低，11例（69%）呈均匀或趋于均匀强化。三期肿瘤强化指数均小于1。各期肿瘤CT 值及肿瘤-皮质增强指数、强化幅度见表1。

表1 各期肿瘤CT值及肿瘤-皮质增强指数、强化幅度

2例（12.5%）出现“辐轮征”，6例（37.5%）出现星芒状瘢痕，8 例（50%）出现“分段增强反演”现象。典型病例影像见图1~3。

图1 典型病例1（男，68岁，右肾嗜酸细胞腺瘤）

图2 典型病例2（女，73岁，左肾嗜酸细胞腺瘤）

图3 典型病例3（女，46岁，右肾嗜酸细胞腺瘤）

讨论

RO 是一种良性肿瘤，因起源于集合管，与嫌色细胞癌（chromophobe cell renal carcinoma，chRCC）在形态、组织化学、免疫组织化学和超微结构特征上存在重叠，其次属富血供占位，临床症状不典型，与肾脏细胞癌（clear-cell renal cell carcinomas，ccRCC）有相似的CT影像学表现.，术前影像学诊断将对临床治疗方案的选择及预后评估具有重要意义［2，5］。

本组病例中位数年龄61.5 岁，男女比例1︰1，同勾振恒等［6］报道的发病年龄基本一致，卢洁等［7］报道的无性别差异一致。个别病例报道会发生肝脏转移［8］，少数可合并肾癌、血管平滑肌脂肪瘤等其他肿瘤［9］，本组病例未发现合并肝脏转移现象，1 例合并肾脏血管平滑肌脂肪瘤。

平扫12 例（75.0%）呈等或偏高密度影，边界不清，4 例（25.0%）为低密度影，边界相对清晰，与姬丽娟等［10］报道RO 平扫多呈等或略高均匀密度一致。本文出现钙化1 例（0.63%），低于史玉振等［11］认为RO 中钙化出现率分别为 44．4% （4/9），钙化也出现在星芒状瘢痕组织中［5］，需要扩大样本量进一步考证。7 例（44%）肿瘤周边出现条索状、絮状高密度影，可能是肿瘤对周围组织的炎症刺激所致［5］。

本组病例中肿瘤全部明显强化，卢洁等［7］发现RO 与ccRCC 在皮质期高于周围正常肾皮质密度不同，其强化指数一般低于周围正常肾皮质密度（本组肿瘤皮髓期增强指数为0.78±0.19，小于1），且ccRCC 肾实质期多会出现明显廓清，而RO 多为持续强化［12］，这也与本研究结果相一致（持续强化型12例，占75%），本组病例有4例（25%）强化峰值出现在肾皮质期，肾实质期强化会降低，chRCC 同RO 表现出相对低血供的特点增强，强化峰值在皮质期［13］，当RO 扫描强化的峰值出现在皮髓质期时，RO 同其他两者不易鉴别。本组病例显示 RO（ 50.0% ）节段增强反转，低于之前彭令荣等［14］报道的6 例（66.7%）。这8 例中1 例最大径大约40 mm，其余7 例最大径均小于40 mm，本组病例出现此现象的病灶占所有小于40 mm 病灶的58%，小于Woo 等［15］报道的63%，同陈上超等［5］研究一致、高于卢洁等［7］报道的（29.4%）。陈兴发等［16］、马丽娅等［17］认为此种征像间接反映RO 的肿瘤细胞排列稀、疏致密间或以周围间质成分特征所致。 6 例（37.5%）患者出现星芒状瘢痕，6 例最大直径大于30 mm（范围34～65 mm），与勾振恒等［6］报道一致，报道认为随着肿瘤缓慢生长，出现长期慢性缺血状态，从而导致成纤维细胞的增生，因此肿瘤越大，该征象发生的可能性越大。本组6 例瘢痕延迟强化且范围均不同程度有所缩小。但是，中央瘢痕并非RO 独有，部分chRCC 也可发生［2］。所以在临床诊断中，还需要进一步甄别。

综上所述，RO临床症状多不明显，一般为单发，多数为球形，部分呈豆形，平扫多以等或稍高密度为主，动脉期呈现相对明显强化，低于肾皮质，峰值多在实质期，同时可能出现“分段增强反演”（直径小于40 mm）及星芒状瘢痕（直径大于30 mm），部分星芒状瘢痕延迟强化且范围均不同程度有所缩小，这些特征多可倾向RO，但精确的诊断仍依赖于病理学检查。