中医药防治肺结节的优势及思考❋

黎 雪, 刘 硕, 王学谦, 张文政, 原苏芮, 蔡瑞娟, 方继良, 林洪生

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

肺癌是目前我国发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤。2020年恶性肿瘤流行病学数据显示,中国肺癌发病数和死亡数分别占全球的 37.0%和39.8%[1],发病率和死亡率非常接近,其原因主要是由于临床诊断病例多已为晚期,失去了手术机会。此外,肺癌的生存率随着分期的升高而降低,研究显示,Ⅰ期肺癌的5年生存率为55.5%,但Ⅳ期仅为5.3%[2]。肺结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶,影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶[3]。肺结节是肺癌的早期形式,作为肺部的常见病变之一,可能是良性病变、转移瘤或肺癌。因此,针对肺结节的早诊早治,对于肺癌患者的生存期和生活质量至关重要[4]。

近年来,随着低剂量CT(Low-dose computed tomography, LDCT)的广泛应用,肺结节和早期肺癌检出率大幅度提高:美国国家肺癌筛查试验表明,相较于X线胸部平片筛查,采用LDCT筛查后肺癌死亡率降低了20%[5],同时,国内一项多中心肺癌筛查研究显示,LDCT检查的肺结节检出率为29.89%[6]。然而,根据目前现有的指南来看,针对<8 mm的结节的良恶性鉴别及处理方法仍是目前的临床难题[7-8]。另一方面,肺结节的发现也给患者带来了巨大的心理压力[9]。因此,肺结节的早诊早治对于临床医生和患者都具有必要而现实的临床意义。

“治未病”是中医治病的核心理念之一,国家提出的从“治疗疾病”向“预防疾病”重点转变的“前移战略”,这种健康维护理念的变化与中医治未病的主导思想息息相关。研究者们在前期应用中医药“扶正培本,解毒散结”上千例的临床观察治疗中得到了一定疗效,体现了“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治未病理念。因此,本文主要针对中医药防治肺结节的临床优势及相关问题进行阐述,并结合团队临床工作实践,提出几点思考,以期为今后中医药防治肺结节的提供科学研究思路。

1 肺结节诊治现状

目前,针对肺结节诊治指南主要有:美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[10]、美国费莱舍尔学会(Fleischner Society)的肺部偶发性结节指南[11],以及国内的肺结节诊治中国专家共识[12]和2021年更新的中国肺癌筛查与早诊早治指南[13]。以上指南在肺结节评估方法及处理原则等方面有所不同,具体内容见表1和表2。

表2 亚实性结节随访策略

然而,从以上总结中,我们不难看出由于早期诊断困难,西医在肺结节的治疗方案的选择上也十分局限,除积极外科手术切除及部分影像可疑的炎性结节选用经验性抗炎或抗结核治疗外,更多患者只能定期随访观察结节变化,这给患者心理带来沉重负担,也增加了社会医疗经济的支出。因此,探索中医药对于肺结节的治疗优势,对于指导肺结节的治疗,降低医疗成本,以及缓解肺结节患者的心理焦虑恐慌情绪,有必要而现实的意义。

2 肺结节的中医病因病机

中医古籍未见病名,但其应归于肺积、积聚等范畴,古今医家多认为肺结节以正气亏虚,邪毒搏结等因素并存[14-16]。《景岳全书》曰“脾肾不足及虚弱失调之人,多有集聚之病”[17]。结合笔者的临床工作,肺结节多与痰凝、气滞、血瘀这三个病理因素相关,同时兼有正气亏虚,在病因上多是由于患者不良的生活方式(起居、饮食),或者先天禀赋(遗传)的缺陷,导致了人体正气的不足,再加上外感的邪气和内生的痰浊、瘀血停滞在肺脏,才形成了CT可见的、有形的肺积、肺结节。

3 中医药治疗肺结节的优势

目前,针对肺结节的中医研究较少,但根据现有研究来看,中医药治疗肺结节的优势主要有以下几点:①缩小肺结节的大小,②减轻肺结节患者的症状负担,③改善肺结节患者的体质状况,④降低肺结节的恶性概率,⑤改善肺结节微环境,现总结如下。

3.1 缩小肺结节的大小

肺结节的大小和变化是临床上判断是否为早期肺癌,以及进行临床决策的重要因素。国内外指南中均建议,小于8 mm的肺结节,如在6个月后的随访后,发现无明显变化,即可建议患者进行年度LDCT检查;反之则需建议患者进行有创操作判断肺结节性质。一项纳入187例肺结节患者的研究显示,益肺活血化痰散结法能够缩小肺结节最大径面的体积(总有效率=37.43%)[18];同时一项纳入243例肺结节患者的随机对照研究显示,越鞠丸方可以缩小肺结节的最大结节体积,总有效率为37.93%[19]。 因此,肺结节大小及其变化,无疑是临床医生和患者共同关注的问题。

3.2 减轻肺结节患者的症状负担

在以前传统的认知中,肺结节患者被认为无明显的症状和体征,但随着人们生活节奏的加快和健康保健意识的提高,在调查中显示,被发现有肺结节的患者,有着沉重的心理负担和躯体功能障碍[9]。再者肺结节患者大多先前有不良的生活方式,因此这类人群在躯体功能上也往往具有不适症状。满君等对45例辨证为三焦瘀滞证的肺结节患者,予以四逆散合升降散干预,研究结果显示6个月后可明显改善多项躯体功能的不适症状[20]。

3.3 改善肺结节患者的体质状况

中医体质是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态综合的、相对稳定的固有特质。依据目前的研究结果,结合笔者的临床工作发现,肺结节患者多数并无严重或特殊的症状,患者大多以不良的生活方式,导致的气虚或阴虚为主,但也由于及时发现,病邪并未深达入里从而证候不显[21]。在临床工作中,亦可借助中医体质学说,予以相应的中医药干预,以解决肺结节患者的体质失衡状态[22]。

3.4 降低肺结节的恶性概率

肺结节恶性概率模型,主要包括Mayo模型和国内提出的Brock模型,现已广泛运用于临床和科研领域。被认为是除肺结节大小外,能够更好量化肺结节癌变数值的途径之一,并且恶性概率综合考量了肺结节多方面因素,如毛刺征、吸烟史等,可能比肺结节大小能够更为全面地评估患者状态和确定临床决策。有随机对照研究显示,中医辨证施治,依据理气解郁、化痰、养阴散结等治则所开具的方药均显示出可以降低肺结节患者的恶性概率的治疗效果[23]。

3.5 改善肺结节微环境

在既往研究中,研究者们大多关注疾病本身,对其所处的微环境研究较少。随着近年来免疫细胞相关研究的开展,越来越多研究者认识到疾病的发生发展与微环境密切相关,这也为中医防治肺结节的发生发展提供了崭新视角。中医改善肺结节微环境的“整体性”“平衡性”“多系统”“多靶点”等特性正逐渐成为关注的热点。有研究对86例肺结节患者采取益气养阴类中药干预,研究结果显示,益气养阴类中药具有延缓肺癌高危肺结节发展及早期肺癌发生的潜在作用,采取动物试验发现其机制可能为:①通过对细胞免疫因子TGF-β水平的调控,从而起到延缓肺癌高危肺结节发展及早期肺癌发生的作用;②通过p53依赖AKT/NF-κB信号传导抑制人肺癌细胞增殖;③促进肿瘤凋亡蛋白表达,预防肺癌发生[24]。

以上研究均对中医药治疗肺结节进行了初步探索,为今后的肺结节研究提供了思考和依据。但不难看出,这些研究纳入病例数均较少且并未系统深入探讨中医药治疗肺结节的优势所在。因此,笔者结合临床工作以及团队前期研究基础,提出几点中医药治疗肺结节的思考。

4 中医药治疗肺结节的思考

4.1 增强患者的身体状况,使其耐受治疗

手术是目前肺结节的主要治疗方式,但在临床中体弱及年老的肺结节患者往往会因为身体状况,如合并有多种疾病、营养状况不良等,而难以耐受手术治疗,同时,年龄被认为是肺癌的高危因素之一。因此,老年肺结节患者被认为有更高的概率进展为肺癌,却会因为种种原因,无法进行必要的手术治疗。中医药对于患者身体状态和生活质量的效果已被临床证实,此时介入中医药治疗改善患者的身体状况,为成功进行手术切除治疗保驾护航,无疑是中西医结合治疗肺结节的一种可能的有效途径。

4.2 中医非药物疗法防治术后并发症的发生

手术所带来的并发症也影响着患者的生活质量。肺癌手术及术后的卧床制动往往会引起患者的细支气管闭塞、肺组织容量减少、膈肌运动障碍及手术创伤后遗症和并发症等,从而导致心肺功能的受损,其中最常见的并发症主要包括乏力、咳嗽、疼痛。然而,许多肺结节患者在发现时,往往处于肺癌早期,因此在术前并没有特异的临床症状。那么这就意味着,患者在术前无明显不适,却在手术后出现了许多因肺叶切除而产生的并发症从而影响生活质量。有研究表明,术后患者运用中医非药物疗法,如针灸[25]、中医传统功法[26]等,可促进排痰,缓解疲乏、疼痛等症状,并改善患者的心肺功能以及血液理化指标。因此,对术后患者采用中医非药物疗法,可更好地促进患者术后康复,减少并发症的发生、提高生活质量。

4.3 多发性肺结节难以根除,中医药预防肺结节复发

肺结节可根据数量分为孤立性和多发性,多发性肺结节是指肺结节有2个及以上病灶[12]。可以发生在肺叶的任何位置,并且每一个肺结节可能处在不同的进展阶段,选择全部切除多发性肺结节可能会引起肺功能的过多损伤,而选择切除部分肺结节有可能会延误其他未切除病灶的治疗。患者也会因为担心自己的肺结节术后复发,而产生心理焦虑。此前,中医药预防肺癌术后患者的复发转移已经取得了其良好的效果,这体现了中医药在预防肿瘤上具有重要的作用和优势,将肺结节研究聚焦在预防肺结节复发上,无疑具有广阔的前景和必要的现实意义。

4.4 单纯中医药治疗逆转肺结节发生发展

手术所导致的肺叶切除,不仅会出现并发症,如果肺结节复发,患者将面临无法再次切除手术,承受巨大心理压力。在NCCN肺癌筛查指南中,专家建议强调了医患共决策的重要性,意味着肺结节,尤其是体积较小肺结节的手术与否,须征求患者的同意。但我们在临床中发现,许多患者对手术持恐惧态度,不愿接受手术治疗。因此,若我们能发挥中医药“治未病”的优势,不仅可以提高患者的生活质量,减少不必要的医疗干预,也能显著地降低我国治疗肺癌和肺结节的医疗负担。有研究表明,中医药干预可通过多种细胞信号通路调控免疫功能、细胞周期、诱导其凋亡等发挥延缓肺结节发生发展的作用[27],这些均显示了中医药对于肺结节及肺癌防治的有效性。同时,根据笔者经验,我们在临床中可采用越鞠丸随证化裁加减使用,香附理气,苍术化痰,川芎活血,神曲健脾,栀子解毒,全方功效也可以刚好针对肺结节的虚、痰、滞、瘀的发病机理。

4.5 重视中医情志疗法

近年来,生活质量与精神心理相关性研究愈发受到临床医师的重视。有研究表明,肺结节患者存在不同的心理障碍,而多数肺结节患者常表现为焦虑、紧张、抑郁等心理[9,28]。“七情之病也,看花解闷,听曲消愁,有胜于药也”,因此,针对肺结节患者的积极宣教、人文关怀是十分有必要的。可采用中医情志疗法如五音疗法、顺意与认知疗法等,都可以取得较好的效果。

5 结语

随着我国防癌筛查的普及和人们对健康的重视,肺结节的预防无疑成为了目前的热点和亟须解决的问题。但中医药防治肺结节的优势所在,以及发现肺结节之后如何结合肺结节发展阶段和诊疗过程,并采取相应的中医药防治措施,仍缺乏有力的循证医学证据和临床共识。今后的研究中,应当开展大规模临床研究,与此同时结合分子机制,深入挖掘中医药防治肺结节的优势,创立具有中医药特色的癌前预防新模式仍待我们进一步探索。