自拟疏肝理气方联合认知行为疗法治疗 功能性消化不良临床观察

高杭婷,李 晶,周文英,王嘉炜,潘建锋,邹媛媛,裴静波*

(1.杭州市萧山区中医院,浙江 杭州 311200;2.嘉善县中医医院,浙江 嘉善 314100)

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)是以餐后饱胀、早饱感、中上腹痛、中上腹烧灼感等症状为主,而不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病[1]。FD在西方国家的发病率达10%～40%,在亚洲的发病率达5%～30%,我国FD的发病率达18%～45%,占消化科门诊患者的三分之一[2-3]。尽管FD危险性不高,它却可能危害患者健康。目前,FD的发病机制尚不明确,考虑其与胃肠动力紊乱、内脏高敏、胃肠黏膜和免疫功能改变、肠道菌群改变,以及精神心理因素等有关[4]。FD治疗上,目前主要以服用抑酸护胃、促胃肠动力类、神经调节类药物为主,虽有一定的疗效,但复发率较高,导致临床治疗难度较大[5]。近年来,大量研究表明,FD的发生均受到精神和心理因素的影响,为了解决这一问题,许多研究者开始尝试使用抗抑郁和焦虑的药物或认知行为疗法。认知行为疗法(Cognitivebehavior therapy,CBT)具有可靠的实验数据、治疗手段简单易行、治疗效果快速有效且普遍认可,因而被认为是FD的优势疗法[6]。CBT 是一种广泛应用的心理干预技术,它能够有效改善患者的负面情感、改变患者的思维模式、改善患者的心理状况,从而与药物具有相同的有效性。本研究采用自拟疏肝理气方联合认知行为疗法治疗FD,探讨“心身同治”的治疗新模式在功能性消化不良中的可行性,为中西医结合治疗FD提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经杭州市萧山区中医院伦理委员会审查批准,选取2021年1月—2022年10月在杭州市萧山区中医院脾胃病科住院及门诊就诊,中医辨证为肝胃不和证的 FD 患者60例,按照数字随机法分为两组:治疗组 30 例,对照组 30 例。其中,对照组患者:男性13例,女性17例,治疗组患者:男性14例,女性16例;平均年龄:对照组患者(41.8±8.9)岁,治疗组患者(42.4±9.6)岁;平均病程:对照组患者(25.4±6.9)月,治疗组患者(24.6 ±7.4)月,两组患者各项数据比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准:符合罗马Ⅳ功能性消化不良诊断[7]。(2)中医诊断标准:根据《功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见(2017 年)》制定的功能性消化不良肝胃不和证诊断标准。主症:①胃脘痞满;②两肋窜痛,情志不遂易诱发或加重。次症:①嗳气;②口干口苦;③烧心泛酸;④急躁易怒。舌脉:舌质红,苔白,脉弦或弦细。具备主症2 项加次症 1 项,或主症第 1 项加次症 2 项可诊断。

1.3 纳入标准

①符合 FD 罗马Ⅳ功能性消化不良诊断标准;②符合中医肝胃不和证诊断标准;③年龄>18 岁;④幽门螺旋杆菌阴性(组织学检测或14C 呼气试验);⑤署知情同意书,自愿参加试验,并能坚持服用中药者。

1.4 剔除标准

①伴有溃疡,肿瘤,出血或食管炎等病变(内镜检查证实);②合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;③心理障碍或躯体障碍,无法完成问卷。

1.5 治疗方法

①治疗组患者:自拟疏肝理气方联合连续规范的认知行为治疗(CBT),治疗4周,随访半年。自拟疏肝理气方由炒党参10g、柴胡10g、麸白芍10g、枳壳10g、姜半夏10g、陈皮10g、厚朴10g、川楝子10g、佩兰12g、炒黄芩15g、生鸡内金5g组成。若嗳气、呕恶、反胃甚者,加旋覆花10g、代赭石15g;若纳呆食少甚者,加炒麦芽15g、六神曲10g;若嘈杂吞酸甚者,加黄连5g、吴茱萸3g;若上腹痛甚者,加乌药15g。CBT由具备精神卫生执业资质、经过CBT培训的心理医师进行治疗,CBT治疗方案以标准CBT理论为指导,参照治疗手册,采用个体化治疗的方式进行干预。②对照组患者:常规西药治疗,多潘立酮片(西安杨森制药有限公司,国药准字:H10910003),3次/d,1片/次,餐前15～30min服用;奥美拉唑肠溶胶囊20mg(浙江金华康恩贝生物制药有限公司,国药准字:H19991118),每日清晨1次,1片/次,治疗4周,随访半年。

1.6 观察指标及疗效评定标准

1.6.1 临床疗效指标 临床疗效指标包括比较治疗前后主要症状的总积分和疗效评定标准。

比较治疗前后主要症状的总积分中,主要症状包含五种症状,指餐后饱胀不适、早饱感、上腹部疼痛、上腹烧灼感。主要症状单项的记录与评价:症状分级记录按临床表现分为4级,分别评为0分、1分、2分、3分。将主要症状单项评分相加,获得主要症状总积分;疗效评定中,痊愈指临床症状均消失,显效是指临床症状基本消失或明显缓解,有效是指临床症状有所改善,无效是指临床症状改善不明显或未改善。

1.6.2 尼平消化不良指数 尼平消化不良指数是一种衡量消化不良的指标,它可以用来评估消化不良的严重程度,并可以用来衡量消化不良的持续时间。通过对比不同治疗方案的结果,可以更好地了解消化不良的情况。“NDSI”和“NDLQI”均可用来衡量FD患者的生存质量。NDSI的分数由频率计分、程度计分和危害度计分组成,分数越大,说明患者的病情越严重。NDLQI由25个项目组成,分为4个领域,其中1、9、10、11、12、13、14、15、16、19、20、21、25共13个条目代表干扰领域;第2、3、17、18、22、23、24共7个条目代表控制领域;第4、5、6共3个条目代表食物饮料领域;第7、8共两个条目代表睡眠打扰领域。为计算每个项目的平均评分,需对其进行评估,并计算出它们可能获得的平均最低评分,以及它们可能获取的平均最大评分范围。经过重新评估,最终的评估结果为=100-[(S-M)/R]×100。评估结果的提升意味着患者生存状况好转[8]。

1.6.3 精神心理评估 比较治疗前后患者抑郁症状严重程度量表(Patient health questionnaire-9,PHQ-9)和广泛性焦虑量表(Generalized anxiety 1 disorder-7,GAD-7)的评分。其中,PHQ-9量表表示患者的抑郁情况,GAD-7量表表示患者的广泛性焦虑情况。根据2016年我国专家共识——《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》,为更好地诊断和治疗患有抑郁症和躯体化症状的患者,建议各级医疗机构采取 PHQ-9和GAD-7 等自测量表,以便更准确地检测和诊断患者的情绪和精神健康。PHQ-9、GAD-7 要求患者独立完成,不理解处由专业人员使用统一指导用语向其进行解释。PHQ-9 是一种用来衡量患者心理健康状况的方法,它根据美国心理健康诊断和统计学会(DSM-IV)的标准进行测试。在这个测试中,0～4 分的得分意味着患者并未患有心理障碍,5～9分的得分意味着患者患有心理障碍,10～14 分的得分意味着患者患有心理障碍,15 分及以上的得分意味着患者患有严重心理障碍。GAD-7 是一种用来衡量个体情绪的方法,其评估标准依据美国心理健康研究所(DSM-IV)的标准制定。在此标准下,0～4 的得分意味着个体并不存在焦虑;5～9 的得分意味着个体处于较轻的情绪水平;10～14 的得分意味着个体处于较强的情绪水平;15 分及以上的得分意味着个体处于非常强的情绪水平。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 临床症状积分

如表1所示,在临床症状总积分上,两组患者在治疗后临床症状总积分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组患者临床症状改善程度较对照组更为突出(P<0.05)。

表1 临床症状总积分比较 分)

2.2 临床疗效

如表2所示,对照组患者总有效率为73.33%。治疗组患者总有效率达93.33%;两组患者总有效率比较,治疗组患者临床疗效优于对照组(P<0.05)。

表2 临床综合疗效比较 (n)

2.3 NDSI评分

如表3所示,在NDSI评分上,两组患者在治疗后NDSI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组患者改善程度较对照组更为突出(P<0.05)。

表3 NDSI评分比较 分)

2.4 NDLQI评分

如表4所示,在NDLQI评分上,两组患者在治疗后NDLQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组患者改善程度较对照组更为突出(P<0.05)。

表4 NDLQI评分比较 分)

2.5 PHQ-9评分

如表5所示,在PHQ-9评分上,两组在治疗后PHQ-9评分均较本组治疗前减低(P<0.05),而且治疗组的改善比对照组更为突出(P<0.05)。

表5 PHQ-9评分比较 分)

2.6 GAD-7评分

如表6所示,在GAD-7评分上,两组患者在治疗后GAD-7评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组患者改善程度较对照组更为突出(P<0.05)。

表6 GAD-7评分比较 分)

2.7 复发率

如表7所示,随访6个月后,对照组患者复发率为37.93%,治疗组患者复发率为10.71%,治疗组在复发率上明显低于对照组(P<0.05)。

表7 复发率比较 (n)

3 讨论

FD在中医学中无明确的病名,根据其症状可将该病大致归属于“胃脘痛”“胃痞”的范畴。其病因主要有先天不足、感受外邪、饮食不节、情志不调等[9]。本研究观察的是肝胃不和型功能性消化不良患者。该病患者因情志失调,肝失疏泄,郁久化火,肝火克脾土,导致脾胃虚弱,气机宣降失调,以致此病。本研究中的自拟疏肝理气方以柴胡疏肝散为主方加减,方中柴胡疏肝解郁,白芍柔肝,川楝子泻肝火,三药均入肝经,合用可理气降火;党参健脾,佩兰祛脾胃湿,半夏降逆止呕,黄芩清热燥湿,枳壳、陈皮行气导滞,厚朴下气除满,鸡内金健脾消食,全方共奏疏肝健脾、清热燥湿之功效[10]。现代药理研究表明,柴胡疏肝散可通过提高胃肠道细胞活力、调控胃肠道激素、抑制胃组织细胞凋亡等治疗FD[11]。

本研究结果表明,自拟疏肝理气方联合认知行为疗法治疗FD的效果较好,与单纯西医治疗比较,自拟疏肝理气方联合认知行为疗法能更好改善症状,能明显改善患者的抑郁状况,且复发率低于西药治疗组,疗效更好。但本研究还具有一定局限性:①样本量较少,今后需大样本、多中心的研究验证;②研究时间较短,本治疗方案的长期疗效及安全性需更长时间的研究验证;③本研究的疗效评判标准具有主观性,需更客观的临床检验数据验证。

综上所述,自拟疏肝理气方联合认知行为疗法治疗FD在提高临床疗效、改善临床症状、改善患者抑郁状况方面具有一定优势,且复发率低,但本研究存在一些不足,需要更多高质量的研究进一步验证此方案的临床疗效。