淄博王氏妇科运用芍药甘草汤辨治不孕症*

白煜君 靳凡钰 焦 宁 张登山

淄博王氏妇科传承百年,肇始于纪翱臣,奠基并大成于王云铭,迄今已传3代。奠基人王云铭系全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴,从事医疗、教学及科研工作50余载。吾师张登山系王云铭外孙,淄博王氏妇科第三代学术经验传承人。淄博王氏妇科在长期妇科临床工作中,对于各种妇科疾病的治疗方面,形成了颇具特色的独特诊疗体系,本文通过讨论分析淄博王氏妇科在不孕症临床实践中芍药甘草汤的应用规律,经验介绍如下。

1 千古名方 肇端伤寒

芍药甘草汤出自张仲景《伤寒杂病论》条文:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急…… 若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”。芍药甘草汤是用于治疗伤寒误汗后阴液不足、筋脉失养而导致的脚挛急。该方作为历经数千年传承的经典名方,被历代医家加减运用,传承至今,依旧是现代中医临床治疗疾病的常用方剂,其安全性和有效性得到普遍认可[1]。

2 配伍精妙 酸甘化阴

此方由芍药、甘草两味药组成。白芍味酸,性微寒,归肝、脾两经,有益阴和营、补肝血柔肝阴之功。《唐风本草》中记载白芍可“益女子血”,《日华子本草》中白芍“主女人一切病,并产前后诸疾”。甘草味甘性平,归心、肺、脾、胃经,有补中益气、清热解毒之效。《神农本草经》谓之“久服轻身延年”。两药组方配伍,酸甘化阴,有养阴血、敛津液、柔肝健脾、舒筋缓急、和中止痛之功效。

现代研究证明,芍药甘草汤具有明显镇痛作用[2],虽然实验中芍药也显示出了镇痛效果,但明显弱于芍药甘草汤,一定程度上证明了芍药与甘草二药相伍,可增其缓急止痛之效。若芍药甘草汤中白芍、甘草按不同比例配伍使用,其功能主治也会发生一定的变化。白芍与甘草按1∶1用量配伍时,其功效以缓解挛急为主;当白芍的用量多于甘草时,其功能主治又以止痛为主[3]。两药相伍可增其功效,临证施治又可随证加减,可谓配伍之精妙。

此方在临床应用甚是广泛,其常见的主治证候包括气血两虚证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、肝郁血虚证、胞宫虚寒证等[4]。尤其是在妇科疾病,如月经不调、痛经、不孕症、带下病等广泛使用,反映了妇科之疾多以精血不足为主的特点。

3 分期论治 应用灵活

王氏妇科根据多年临床经验,结合肾-天癸-冲任-胞宫轴之特点,顺应妇人自身阴阳转化四期不同的生理病理特点,灵活应用芍药甘草汤治疗不孕症。

3.1 行经期 养阴缓急 解痉镇痛王氏妇科认为,女子经期应以调血为主。调血者,或调经、或通经,重在活血化瘀,用药贵在温通,且应通因通用,因势利导。治法上应以行气活血、温经止痛为主。

芍药甘草汤用于此阶段,有缓急止痛之效。《医学心悟》认为本方“止腹痛如神”。芍药甘草汤在现代药理学研究中表现出了镇痛、抗炎、解痉等多方面的作用[5]。其中白芍有效成分对疼痛中枢及脊髓反射弓有抑制的倾向,甘草的有效成分则具有镇静及抑制末梢神经的作用[6],两种药物配伍使用,可增强其镇痛作用,共奏养阴补血、缓急止痛之效。

此阶段治疗以芍药甘草汤配合四物汤滋补阴血、活血止痛,加桃仁、红花更加祛瘀通经之力,配合延胡索、香附、乌药疏肝理气,行气与活血兼顾,助以调经止痛。若见虚寒之象,畏寒肢冷,可加炮姜、肉桂温中下二焦以止痛。若血瘀之象较重,可加三棱、莪术行气破血,消积止痛。若月经量少,有宫腔粘连者,可配伍鸡血藤、大血藤活血补血通络,使瘀血去而新血自生。王氏于此期一般不用虫类药破血逐瘀,如土鳖虫、水蛭等,以免活血太过而伤正。淄博王氏妇科在此期应用芍药甘草汤一方面取其缓急止痛之效,另一方面配合温经之炮姜、肉桂温经通络养血散寒,除旧布新,帮助内膜脱落,改善内膜容受性帮助胚胎着床。

3.2 经后期 赤白同用 养血长泡很多不孕症患者表现为排卵功能障碍,经后期在体内激素的调节下,卵泡在卵巢内逐渐成长,最终发育成为优势卵泡。王氏妇科认为,此期需注重补肾调肝,固护冲任。“冲为血海,任主胞胎”,而肾为先天之本,主藏精,是机体生长发育的原动力。在卵泡的生长阶段,肾阴为卵泡发育的物质基础,肾阳则为卵泡发育的原动力。只有肾中之阴阳协调,相互为用,方可使肾气充足、冲任二脉通盛,女子才能有正常行经和孕育的能力。女子以肝为先天,肝体阴而用阳,既主藏血又主疏泄,而女子以血为用,若有阴血不足,则肝失条达,可致情志不畅而生瘀滞。精血同源,乙癸同源,白芍与甘草,酸甘相合,养肝血而柔肝体,可养血填精,使肝肾同调。

王氏妇科在经后期治疗不孕症时,常将赤芍、白芍合用于方中。赤芍味苦,性微寒,与白芍同归肝经。《本草求真》曰:“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力,赤则只有散邪行血之意;白则能于土中泻木,赤则能于血中活滞”。白芍养血和营,功效偏向养血调经、补虚止痛且具有抗炎、镇痛、保肝及促进造血功能等药理作用,故临床常用于调经、平肝、止痛等[7];赤芍行气活滞,功效偏向清热除烦、解毒止痛、消肿。赤芍在抗血小板凝集、舒张血管、改善血液流变性等方面作用更强[8],用之可散瘀止痛,又可清热凉血。白芍性收敛而以补为功,赤芍性疏散而以泄为用,二者合用,一敛一散,一补一泄,具有养血合营、活血柔肝之功。

精血同源,此期王氏妇科在应用芍药甘草汤的基础上,尤擅使用血肉有情补肾之品,崇尚“养卵”而非“促卵”。如若患者素体气亏血虚,肾气不足,一味地使用药物刺激卵巢促使卵泡发育成熟反而会适得其反。惟有肾气充盛,方能孕育出优质的卵泡,这是提高胚胎质量,避免不良妊娠的前提。王氏妇科常在芍药甘草汤中加入鹿角胶、阿胶等血肉有情补肾养血之品。督脉为阳脉之海,有总督、统摄之意。叶天士曾言:“鹿性阳,入督脉”,谓鹿茸、鹿角胶、鹿角霜为督脉主药。任脉为阴脉之海,有担任、妊养之意,“龟体阴,起任脉”,除龟板、鳖甲为任脉之主药外,阿胶、紫河车等血肉有情之品也可入任脉[9]。王氏喜用血肉有情之品,因其温而不燥,补而不腻。再加芍药甘草汤养血可入冲脉,与血肉有情之品相互配合,可共奏“通补奇经”之效。

胞脉者,属心而络于胞中,胞络者系于肾,心所藏之血滋于胞脉,肾所藏之精渗于胞络,心血与肾精都要借由胞脉、胞络转运于胞宫,胞宫精血充盛藏泻有序方可孕育胎元,而胞脉与胞络的通达调畅有赖于气血良好的运转。因此王氏妇科在应用芍药甘草汤的时候常配合活血化瘀温通胞脉胞络之川芎、丹参、肉桂。川芎辛温,为血中之气药,归肝、胆、心包经,用之可疏通胞脉、胞络之瘀滞,王好古曾言川芎“搜肝气,补肝血,润肝燥”。丹参味苦微寒,可入心、肝两经,为活血调血要药,“一味丹参饮,功同四物汤”,用之可活血通经,《本草经疏》谓之:“久服利人益气,养血之验也”。肉桂辛、甘、大热,归心、肾、脾、肝经。入肾经,缓补肾阳,引火归元。入心经,温通胞脉而活血散瘀。肉桂温胞脉的作用可助脾所统之血、肝所藏之血、肾所藏之精,通过胞脉与胞络的联系,共同濡养胞宫,心、肝、脾、肾功能协调才能更好地发挥胞宫孕育之职。芍药甘草汤与丹参、川芎、肉桂配伍,辛甘并行,寒温同用,养活共举,可使精血齐达,氤氲遂成。

针对于肥胖型多囊卵巢综合征导致的不孕症,王氏妇科应用芍药甘草汤治疗效果颇佳。多囊卵巢综合征是一种慢性低度炎症状态[10]。多囊卵巢综合征患者外周血和卵巢中的炎性因子可能是其最初的生理病理改变,在此基础上产生胰岛素抵抗和下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍,其卵巢中巨噬细胞和淋巴细胞的增多可以通过多种细胞因子作用于颗粒细胞和卵泡膜细胞,诱导细胞凋亡从而不能产生优势卵泡,导致卵巢无排卵[11]。此外对于多囊卵巢综合征患者来说,其明显的内热体质,常会导致肝经郁热,冲任有火,致使雄激素显著升高,而较高的雄激素又会影响着床[12]。此阶段对于芍药甘草汤的应用可有效降低患者的炎症反应,显著降低雄激素[13],改善胰岛素抵抗,改善内膜容受性,有效增加排卵率和妊娠率。

体内雄激素水平的升高也有可能与过高的泌乳素水平有关,泌乳素长期处于较高的水平,会抑制下丘脑-垂体-卵巢轴,临床上表现为月经稀发甚至闭经、生育力降低、溢乳、性功能受影响等,可继发性引起各种子宫内膜病变[14],对着床及妊娠造成一定影响。有研究显示,芍药甘草汤及麦芽均可降低泌乳素水平,同时又可通过调节糖脂代谢,改善胰岛素抵抗,调节性激素的分泌[15]。故在用药方面可以酌情加入炒麦芽降低泌乳素,兼有疏肝理气、顾护脾胃之效。在此基础上与薄荷配伍,又可宽胸解郁,透发肝经郁热,疏肝气、透肝热而不劫肝阴。若为痰湿肥胖的多囊卵巢综合症患者,可在方中加入大腹皮与冬瓜皮,大腹皮味辛,性微温,辛以行散,温而能通,宣发之力强,性善下行,既能行气舒滞,宽中除胀,又能利水消肿。冬瓜皮味甘性凉,药性平和,利水消肿之力和缓。此两药配伍,一长于行,一善于利,一峻一缓,共奏健脾利水、行气消痰之功,且无过峻之虞。

3.3 排卵期 因势利导 破巢而出卵泡不能按时破裂排出称之为卵泡黄素化未破裂综合征(LUFS),此亦属于不孕症。究其原因,一方面,内分泌因素如多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降或高泌乳素血症导致卵母细胞不佳;另一方面,盆腔炎性疾病后遗症或子宫内膜异位症导致卵巢表面包膜增厚,卵巢不能顺势破巢而出。LUFS体现了络脉不通的病理实质。邪客胞中,胞脉胞络气血环流不畅,津停成痰,血滞为瘀,痰瘀壅于脉络,脉络壅滞,则卵泡难以破裂排出。王氏妇科在卵泡长至1.8～2.0 cm时用芍药甘草汤,赤白同用,赤芍活血理滞通脉,白芍养血柔肝合营,临床上同时配合鳖甲、鸡内金散结溃坚以散血凝聚,减低排卵阻力;党参、黄芪益气养络,帅络中之气,使卵泡排出鼓动有力;柴胡疏肝气,桂枝通阳气,促阴阳转化,使其重阴转阳,帮助卵泡排出。诸药合用通脉络,散壅滞,益气血,促卵泡发育、成熟及排出。

3.4 着床期 开窗纳胚 镇静安胎王氏妇科认为,冲为血海,任主胞胎,任脉为阴脉之海,有妊养之功,冲任二脉皆起于胞中,而“胞系于肾”。肝藏血而肾藏精,精血同源,乙癸同源,故调肝肾,即固冲任。尤其对于先天不足,不易着床而屡孕屡堕的患者来说,滋养肝肾更能起到安奠胎元的作用。

此阶段应用芍药甘草汤,炒白芍敛血养阴,炙甘草补脾益气,两药相合可养血止痛、理气缓急,开窗纳胚。药理研究显示,芍药甘草汤可调节子宫平滑肌的收缩活动,对子宫平滑肌的收缩频率、收缩强度有显著抑制作用,可以使子宫平滑肌处于一个相对舒展的状态,使胚胎可以更好地着床[3]。实验研究也发现,白芍补血养血的功效可能与其代谢产物直接相关,白芍的代谢产物有促血管生成及抗血栓作用[16],可改善子宫内膜血流及其容受性,使胚胎更易着床。芍药甘草汤还能显著增强机体特异性和非特异性免疫功能[17],对于自身免疫系统功能紊乱,如有抗磷脂综合症或干燥综合征等疾病的患者,临床可于芍药甘草汤中配伍茵陈和徐长卿,清热利湿以帮助消除自身抗体,防止胚胎着床受到影响,临床上尤适用于因自身免疫系统原因而导致滑胎的患者。

王氏常配伍善补肾阳之药,此期以阳长为主,如菟丝子、桑寄生补益肝肾,养血安胎,这两种药物系寄生类植物,暗含取象比类之意,“菟丝蔓延草木之上,而草木为之不茂”,寄生类植物正是汲取宿主之营养而赖以生存,类比孕妇腹中之胎儿,有加强其连属维系之意,《药性论》谓之“能令胎牢固”。再加党参、黄芪配伍芍药甘草汤,取其气能生血,气能行血,气又能摄胎之意。对于屡孕屡堕之滑胎或胎盘前置者,可酌加柴胡、升麻,升举中气以提摄固养胎元。

4 验案举隅

张某,女,26岁。2021年4月22日初诊。主诉:未避孕未孕4年。患者2017年结婚,婚后性生活正常,未曾有孕。自诉月经初潮16岁,周期3～4个月,每次行经6～7 d,末次月经2021年3月11日,月经量少,色暗红,血块量多,经期腰酸明显,小腹偶有疼痛及凉感,经前乳房胀痛。月经不能自行来潮,需服地屈孕酮或炔雌醇环丙孕酮片(达英-35),末次月经系服达英-35来潮,现为月经周期第43天,平素脾气急躁易怒,脱发明显,秋冬季节手足逆冷明显,下颌部痤疮明显,上肢及下肢汗毛较长。纳眠可,小便色黄,大便干,3～5 d排1次。舌淡红,苔薄白,舌下络脉稍青紫,脉细涩,两尺弱。双侧输卵管造影显示通畅。性激素水平:黄体生成素25.65 mIU/ml,卵泡刺激素5.88 mIU/ml,垂体泌乳素29.68 ng/ml,雌二醇57.17 pg/ml,孕酮0.80 ng/ml,睾酮0.89 ng/ml;抗苗勒管激素:12.65 ng/ml。男方精液常规正常。西医诊断:排卵障碍性不孕,多囊卵巢综合征。中医诊断:不孕症,月经后期,证属肾虚血瘀。现属经后期,治宜疏肝健脾、补肾活血,予王氏养卵汤加减。处方:当归12 g,川芎12 g,赤芍12 g,白芍12 g,甘草12 g,熟地黄30 g,山药30 g,山萸肉 15 g,红参(另煎)9 g,鹿角胶(烊化)12 g,阿胶(烊化)6 g,醋香附12 g,炒麦芽30 g,薄荷(后下)9 g,川牛膝12 g,牡丹皮9 g,茯苓12 g。6剂,水煎煮,日1剂,早晚分服。

2021年8月6日二诊:患者7月23日排卵试纸示强阳,见透明拉丝状白带,排卵后基础体温升高,36.8～37 ℃。末次月经2021年8月6日,此时是行经期第1天,量少,色紫黯,有较多血块。经期小腹疼痛且感凉时明显,腰酸痛,纳眠可,小便清长,大便黏腻不爽,日2次。舌质淡红,苔白滑,边有齿痕,舌下脉络稍青紫,脉弦细涩,双尺较前有力。嘱自今晚起,服2剂逐瘀汤:当归12 g,川芎9 g,熟地黄20 g,桃仁9 g,红花6 g,炒白芍18 g,炙甘草6 g,延胡索15 g,醋香附 12 g,炮姜9 g,乌药9 g。2剂,水煎煮,日1剂,早晚分服。经净后服3剂王氏养卵汤:一诊处方加麸炒白术18 g,益母草20 g。6剂,水煎煮,日1剂。嘱经期保暖,勿食生冷,经净后监测卵泡。

9月7日三诊:患者9月6日排卵试纸强阳,彩超示:内膜9.7 mm,左卵巢见一卵泡回声,大小20.4×20.8 mm。指导同房。9月7日排卵试纸颜色变淡,孕酮:7.17 ng/ml,彩超示:内膜11 mm,左侧卵泡已排。治宜补肾养血,予王氏着床汤。处方:菟丝子30 g,川续断18 g,桑寄生30 g,黄芩9 g,麸炒白术18 g,炒白芍18 g,炙甘草6 g,党参20 g,黄芪30 g,川芎 9 g,杜仲18 g,炒麦芽30 g,砂仁(后下)6 g。6剂,水煎服,日1剂。2021年9月20日查人绒毛膜促性腺激素:314.62 μIU/ml。2021年10月8日彩超示:妊娠囊大小约20.7×12.6 mm,其内可见胎芽及原始心管搏动。

按语:患者乃多囊卵巢综合征引起的排卵功能障碍性不孕症。经期用桃红四物汤配合芍药甘草汤,温经养血活血,解痉止痛,通因通用。经后期肾气不充,肝失疏泄,冲任不盛,血行瘀滞,故月经后期,量少色暗,血块较多;脉细涩,两尺弱,舌下脉络稍青紫,辨为肾虚血瘀。给予王氏养卵汤,方中白芍、甘草酸甘化阴,柔肝养血,助其填精调肾,赤白芍同用更增其散瘀止痛之力;六味地黄汤中,“三补”补肾填精,再加鹿角胶、阿胶等血肉有情之品,配合白芍入冲、任、督三脉,温肾养血填精;红参补气,鼓动卵泡生长;川牛膝引血下行,亦引火下行;炒麦芽、薄荷疏肝理气清热,降低泌乳素;牡丹皮苦寒清热,活血化瘀,是为反佐,使其补而不滞,温而不过。二诊时大便黏腻不爽,脾虚明显,加麸炒白术健脾益气、化痰祛湿,又兼以顾护中州脾胃。

患者经治疗后月经能自行来潮,示其冲任渐盛,气血得调。排卵后予着床汤,助其受孕。着床汤系寿胎丸加芍药甘草汤加减化裁而成,方中芍药、甘草调节其雄激素与泌乳素,抗炎解痉,调节免疫,改善内膜容受性,抑制宫缩,使子宫内环境适宜胚胎着床生长;川芎为血中之气药,畅胞脉胞络;加党参、黄芪取其气能生血、气能行血、气能摄胎治宜;“湿热不攘,大筋软短,小筋驰长,软短为拘,驰长为萎”,黄芩、麸炒白术,一清热,一祛湿,胞宫之湿热乃去,胞宫得安,胎孕乃成。

5 结语

纵观本文芍药甘草汤临证应用心得,体现了淄博王氏妇科根据肾-天癸-冲任-胞宫轴及心、肝、肾等脏与胞宫的联系,及女性四期不同生理、不孕症的特殊病理特点,从临床实际出发,灵活应用芍药甘草汤,精准配伍,体现了精气血同治,先后天共顾,疏肝兼养血,缓急以柔筋,开窗以纳胚的不孕症治疗思路。