早期和延期行切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效

郭德华 刘小舟 吴成林 许洋 曾志奎 夏自成 张国福 （.江西中医药大学临床医学院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHFs）是创伤骨科常见骨折之一，肱骨近端处于松质骨与密质骨交界区的生理解剖学特点，在全身骨折中约占4%～9%；其受伤年龄呈双峰式分布，以30 岁左右青年和60 岁以上骨质疏松的老年人为主；受伤因素多为摔伤、电击伤、病理性骨折等低能量伤［1-4］。据研究预测，随着人口老龄化的不断发展，肱骨近端骨折发病率在未来30 年可增加至现在的3 倍［5］。肱骨近端具有独特的生理解剖学特点，处于松质骨与密质骨交界处，由肱骨头、肱骨干、大小结节四部分构成，形成了肩关节相对稳定关系，从而实现肩关节功能。因此骨折后常见的治疗方式为手术干预，以达到恢复骨骼的解剖形态、恢复肩关节功能的目的。此类患者保守治疗骨折恢复时间长、依从性差，易出现肩关节功能障碍、肱骨头坏死、骨折内翻畸形等并发症［6-8］。切开复位钢板内固定是肱骨近端骨折常用手术方式，具有稳定性好、生物力学佳、多方位支撑等特点，在肱骨近端骨折中取得良好的治疗效果。但目前国内外关于早期和延期行切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的临床对比研究报道甚少，因此本研究回顾性分析86 例肱骨近端骨折手术患者的病历资料，比较早期和延期行切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取于2018 年1 月—2020 年12 月收治于江西中医药大学附属医院骨科行肱骨近端骨折手术治疗的86 例患者的临床资料，根据手术时机分为早期组（受伤至手术≤7 d，n=57）和延期组（受伤至手术＞7 d，n=29）。纳入标准：（1）诊断为肱骨近端骨折；（2）同意行切开复位内固定治疗；（3）临床资料完整。排除标准：（1）随访时间≤1 年；（2）合并其他部位骨折；（3）患者依从性差及围手术期数据采集不全；（4）既往有肩关节功能障碍者。所有患者及家属均知情同意该术式并签署手术知情同意书。

1.2 方法

臂丛或全麻麻醉成功后取仰卧位。常规消毒、铺巾。取肩前外侧切口（三角肌胸大肌入路），长约10 cm，切口皮肤、皮下组织及筋膜，显露骨折断端移位及成角情况，清理断端瘀血，复位骨折断端，克氏针临时固定，用5 号不可吸收肌腱缝线缝合冈上肌、冈下肌，透视见解剖复位，放置肱骨近端锁定钢板，并将缝线固定钢板侧方小孔，依次拧入螺钉，活动肩关节，骨折断端固定稳定，透视见骨折及内固定位置良好。术中麻醉效果良好，术程顺利，记录术中出血量，清点纱布及器械无误，用大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合伤口。术后48 h 内予以镇痛泵镇痛，3～7 d 内常规予以止痛、护胃、抗生素预防感染等治疗，复查术侧肩关节正“Y”位，术后伤口定期换药直至拆线。术后4 周内患肢行肩肘悬吊固定，根据患者恢复情况循序渐进开展康复锻炼。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期相关指标 记录手术时间、住院天数、术中输血率，术后1、2、3 d 疼痛视觉模拟（VAS）评分。

1.3.2 肩关节Constant-Murley 评分 在术前及末次随访对患者进行肩关节功能Constant-Murley（CM）评分［9］：包括活动度（40 分）、疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）等4 个方面，得分越高功能越良好。

1.3.3 Neer 肩关节功能评分 Neer 肩关节功能评分［10］：总分100 分，其中术后肩关节活动度（25 分）、疼痛（35 分）、日常生活功能（30 分）、术后解剖位置（10 分）。按总分评为4 个等级，优（90～100分）、良（80～89 分）、中（70～79 分）、差（70 分以下）。

1.3.4 术后并发症 术后2 年内定期进行随访，通过复查影像学、体格检查等收集患者切口感染、骨不连、内翻畸形、肩关节功能障碍、肱骨头坏死等并发症情况。

1.4 统计学方法

所有数据结果采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，术中输血率、手术优良率、并发症发生率以百分比（%）表示，采用χ2检验进行统计学验证，手术时间、疼痛视觉模拟评分、肩关节功能Constant-Murley 评分、住院天数以均数±标准差（）表示，采用t检验进行统计学验证。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关资料比较

早期组输血率少于延期组，手术时间、住院天数短于延期组（P＜0.05）；早期组术后1、2、3 d VAS 评分低于延期组，但2 组患者比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者围术期资料比较（）

表1 2组患者围术期资料比较（）

注：与延期组比较，*P＜0.05。

?

2.2 术前及末次随访肩关节功能CM 评分比较

2 组末次随访肩关节功能CM 评分较术前升高，且早期组高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者术前及末次随访肩关节功能CM评分比较（） 分

表2 2组患者术前及末次随访肩关节功能CM评分比较（） 分

注：与延期组比较，*P＜0.05。

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2.3 手术效果优良率比较

早期和延期行切开复位内固定治疗肱骨近端骨折均取得良好的临床疗效，早期组手术效果优良率高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组Neer肩关节功能评分评价手术效果优良率 例

2.4 并发症发生率比较

早期组并发症发生率低于延期组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较 例

3 讨论

肱骨近端的大、小结节是肩袖的附着点，肱骨近端骨折后因冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的牵拉而使骨块移位明显，常伴随肱骨头的旋转移位，且此类患者多为高龄患者常合并有多系统基础疾病；肱骨头以松质骨为主，骨质差，闭合复位后骨块位置难以维持，且多数患有明显的骨质疏松，故建议行手术治疗［11-12］。但是对于肱骨近端骨折伤后的最佳手术时机，国内外研究者并未给出明确定论。卢鸿超等［13］以伤后7 d 为手术治疗分界线，对比了不同时机手术治疗锁骨中段骨折的临床疗效，早期行切开复位钢板内固定治疗有利于肩关节及上肢功能的恢复。骨折1 周已度过炎症期，骨折端进入骨痂塑形期，由此认为7 d 可能是早期手术和延期手术的分界点。本研究结果显示，7 d 内行肱骨近端骨折切开复位内固定手术，末次随访肩关节功能CM 评分、手术效果优良率高于延期组（P＜0.05）。

切开复位钢板内固定是肱骨近端骨折保肩手术的主流术式，具有角稳定固定、符合肱骨头解剖形态、与骨接触面压强小等优点［14-15］。本研究结果显示：就围术期指标而言，早期组输血率少于延期组，手术时间、住院天数短于延期组（P＜0.05）；在术后1、2、3 d 的VAS 评分，2 组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；2 组末次随访肩关节功能CM 评分较术前升高，且早期组高于延期组（P＜0.05）；早期组并发症的发生率低于延期组（P＜0.05）。究其原因：（1）伤后7 d 内，骨折周围软组织血凝块进一步纤维化，组织血肿不明显，切开后术区粘连少，术中出血量少，术野较清晰，剥离组织少，减少手术时长，有利于提高手术效果，利于患者早期进行功能锻炼，降低术后并发症的发生率；对于延期手术者，骨折周围炎症反应明显，肢体明显肿胀，骨折断端存在不同程度的骨痂，致使术区视野模糊，组织剥离范围大，出血量多，增加手术难度及手术时长，不利于术后早期康复训练，其住院时间也随之增加。（2）移位的骨块破坏周围血运，组织代谢减慢，代谢产物聚集进一步加重血液淤积，致使关节囊及周围滑膜压力增加，局部缺血缺氧持续加重，不利于骨折复位及骨块愈合。早期手术治疗可早期恢复骨块解剖位置，恢复骨折断端的血运，缓解代谢产物对关节囊及滑膜的压迫，从而改善骨折周围的血液循环，有效降低骨折不愈合的发生率。（3）肱骨近端骨折患者多伴有不同程度的基础疾病，延迟手术增加患者住院时间的同时，也增加了静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的发生率，进一步降低手术效果。早期行手术治疗不仅可以提高患者生活质量，减轻患者疼痛，还能早期进行术后功能康复，减少并发症的发生，从而提高手术治疗效果。

综上所述，早期和延期行切开复位内固定治疗肱骨近端骨折均取得良好的临床疗效，早期行切开复位内固定肩关节功能恢复效果更佳，手术时输血率低，时间短，住院天数少，并发症发生率低，但临床中仍需根据患者病情选择最佳手术时机。本研究并未从年龄段及骨折分型维度分析手术时机，患者的年龄、骨折分型都可能是手术时机的影响因素，研究结果可能存在一定的偏倚；本研究样本量较少，期待大样本量的多中心临床研究及远期随访，以进一步明确肱骨近端骨折最佳手术时机。