1例胃癌术后腹内疝穿孔并发感染性休克及心力衰竭病人的护理

闫红霞,张建伟,和 芳

胃癌是我国发病率和死亡率均列第3位常见的恶性肿瘤[1]。以手术为主的综合治疗是进展期胃癌的标准治疗方式,然而胃癌术后并发症严重影响病人康复,新辅助化疗后手术病人并发症的发生率约为17.8%[2],主要包括术后出血、吻合口瘘、肠梗阻、肺部感染、腹腔感染等。胃癌术后腹内疝多由于术后腹腔粘连或解剖结构改变所致,缺乏特异性的临床表现,并可造成肠管缺血坏死等灾难性后果,远端毕Ⅱ式吻合发生率极低[3]。本例病人术后发生腹内疝穿孔,严重腹腔感染,感染性休克,心功能衰竭,胸腔积液,肺部感染等并发症,根据Clavien-Dindo法评定术后并发症分级为Ⅳ级[4],经我中心的积极抢救治疗和一系列护理康复措施,病人日常生活自理能力(Activities of Daily Living,ADL)评分75分,顺利康复出院。现将临床诊疗和护理措施总结如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,女,42岁,胃镜及病理示:胃体及胃窦部溃疡性低分化腺癌。CT示:胃壁增厚,周围及腹膜后多发淋巴结转移,临床分期为cT4N2M0,行新辅助化疗(多西他赛+奥沙利铂+卡培他滨,联合PD-1和赫赛汀)6周期。病人术前NRS2002评分2分,PG-SGA评分3分,ADL评分100分,在全身麻醉下行腹腔镜远端胃癌根治,D2淋巴结清扫,毕Ⅱ式+Braun吻合术,手术时间200 min,出血量50 mL,术后病理检查示:胃部未见明确癌细胞残存,符合重度治疗后改变(Mandard分级1级),淋巴结可见转移癌(4/22),病理分期为ypT0N2。术后第4天,病人突发腹痛,体温升高,CT示腹盆腔积液,中腹部肠管扩张、肠梗阻及胃潴留,胃镜示胃肠吻合口下方梗阻。给予禁食水、胃肠减压、抑制胃肠分泌、抗感染及营养支持治疗,症状无缓解。随后发现双侧腹腔引流变为浑浊液体。伴有心率增快,血压进行性下降,考虑发生肠梗阻穿孔腹腔感染伴休克。立即行剖腹探查术,术中腹腔见大量消化液积存,远端空肠与Braun吻合口形成内疝,屈氏韧带至Braun吻合口段输入袢空肠可见缺血坏死及穿孔。腹腔内清洁后对坏死肠道进行清创及漏口修补,于Braun吻合口远侧置入空肠营养管,留置多根腹盆腔引流管充分引流。

1.2 感染性休克及心力衰竭后外科康复

病人二次术后出现感染中毒性休克,采取的主要措施为:抗感染(美罗培南+万古霉素)、机械通气(通气模式SIMV+PSV FIO250%),维持血压[去甲肾上腺素,0.7～1.0 μg/(kg·min)]、控制心律失常(艾斯洛尔)、改善凝血功能(补充血浆及凝血因子)、疼痛管理(盐酸羟考酮);冰毯物理降温、补液及营养支持等治疗,密切监控病人生命体征,肾功能,心功能,呼吸功能变化等护理措施。术后第3天床旁胸部X线片示双侧胸腔积液,N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)569.00 pmol/L,考虑发生心力衰竭和胸腔积液。采取严格的出入量管理、强心利尿、保护心功能、抗感染、胸腔穿刺引流等措施,并根据血培养结果(G实验阳性)加用米卡芬净。术后第7天病人休克状态和心功能不全得到控制(NT-ProBNP376.00 pmol/L),生命体征稳定,胸腔积液减少,逐渐下床活动。但仍间断出现发热、腹痛等症状,此后多次进行血液和腹腔引流液的细菌培养及药敏并调整抗生素。术后早期即开始经空肠营养管开始肠内营养。术后14 d上消化道造影检查示造影剂可顺利达到远端小肠未见明显外溢,病人逐步恢复经口进食。术后29 d逐渐拔除腹盆腔引流管。术后42 d,吻合口和腹部伤口愈合良好,肺部感染及腹腔感染得到完全控制无发热,心功能稳定,消化道通畅,可经口进食半流质食物,病人步行出院,ADL评分75分。

1.3 感染相关化验指标及体温变化趋势分析

体温及化验结果进行相关性分析显示,血清降钙素原(PCT)与体温(相关系数0.700,P<0.001)和CRP(相关系数0.689,P<0.001)之间具有良好的相关性。白细胞(WBC)计数与体温(P=0.479)、PCT(P=0.995)和C反应蛋白(CRP)(P=0.867)均不具有相关性。体温与CRP(相关系数0.544,P=0.005)也具有一定的相关性。

2 护理

感染性休克是临床较常见的急危重症之一,有效的医疗护理措施,可以很大程度上减少多器官功能障碍的发生并提高抢救成功率。本例病人的护理配合主要包含感染的观察和护理控制方法、心肌损伤的护理和运动方法、个体化肠内外营养支持和结合症状管理的饮食指导等措施。

2.1 感染的观察及护理措施

感染的观察和控制是抢救感染性休克病人最重要的护理干预措施。在感染的观察中传统的指标主要包括体温、白细胞、中性粒细胞比例等,这些指标可一定程度反映病情变化,但对于重症感染病人难以有效反映病人的病情与预后。PCT在正常人体血清中含量较低,但对于存在全身炎症反应的病人则显著升高。本个案根据病人PCT、CRP、WBC以及体温变化综合分析的感染控制情况,怀疑控制不佳时及时根据病人的症状体征、血液检测指标、影像学、血液和腹腔引流液培养及药物敏感试验等查找原因,在调整有效抗生素的基础上,针对不同原因采取不同的护理措施。

反复肺部感染合并胸腔积液的控制为临床护理难点。护理中采取严格的呼吸道管理措施包括:雾化吸入,协助叩背咳痰,指导正确的呼吸功能锻炼方法,半卧位吹气球,智能手机呼吸锻炼视频的跟练,尽早下床活动等不同形式增加呼吸功能。补充血浆和白蛋白,促进胸腔积液吸收,防止加重肺部感染。病人胸腔引流管拔除后,仍出现反复发热和肺部感染,分析原因可能为术后卧床时间和胃管留置时间较长有关[5]。针对感染原因尽早拔除胃管,鼓励病人增加离床活动时间,从1 h逐渐延长至2 h,经积极医护配合病人肺部感染逐渐得到控制。

通畅引流是控制腹腔感染的重要护理措施。本例病人引流管数量众多,为了保证引流通畅,重力引流的管路保持引流袋低于引流出口,负压引流的管路要保持有效的压力,每班定时将引流管从近心端向远心端挤压避免堵塞。妥善固定引流管,避免打折、扭曲及受压。定时观察引流量、色、性质,当引流液量突然减少时,及时查找原因排除引流管的堵塞或位置改变引起的引流不畅;当颜色发生改变或变浑浊时,及时行引流液的常规化验和细菌培养,根据具体原因采取有针对性的控制腹腔感染措施。引流管拔除前评估病人生命体征和腹部体征,结合影像检查先行部分退管,观察24 h无不适后拔除。

2.2 心肌损伤的观察及运动康复护理

休克期采取严密的医疗护理措施对重要脏器进行观察和保护,护理人员进行的重症专科护理包括:严密进行生命体征、尿量、血氧饱和度、中心静脉压、心排量等指标监测,定期进行血气分析,准确记录出入量。根据中心静脉压合理调整输液速度,精确应用血管活性和心肌保护药物;采用冰毯物理降温的方式控制病人体温[6],防止体温升高进一步增加心脏负担;除做好重症专科护理外,并为病人做好全面的生活护理,绝对卧床休息,进行有效的疼痛管理、镇静管理、心理护理等干预措施,防止病人因疼痛、情绪激动引起的心脏负荷过重。本例病人肾功能和呼吸功能顺利渡过了休克期,但仍发生了心力衰竭,增加了术后康复护理难度。

心肌损伤后的活动护理促进病人快速康复。本例病人休克合并心力衰竭、卧床时间长、引流管数量众多、体力不足均不利病人下床活动。术后初期限制卧床期,护理人员协助病人床上翻身、肢体活动、下肢踝关节的屈伸活动每日3次,每次15～20 min,保持肌力并防止下肢深静脉血栓的发生。研究显示,心力衰竭病人指标逐渐降低并稳定时,步行运动训练可改善运动耐力,降低血浆BNP水平,且安全性好[7]。本例病人在护士的陪伴下,逐渐下床活动,采取床上活动与床旁活动相结合的运动方式,每天累计活动1 h以上。活动前评估病人的生命体征,固定好引流管,采取床上坐、床边坐、进而床边活动的循序渐进练习,如发生头晕、心悸等症状立即停止下床活动,确保病人安全。

2.3 肠内、肠外营养以及经口饮食的个体化护理措施

病人肠壁水肿和炎症反应严重,又经历休克和心力衰竭等不利因素,需在严格控制入量的情况下,满足机体营养需求,促进吻合口和修补漏口生长,对医护人员提出严峻挑战。病人休克稳定后在外科医生、护士、营养师、重症医学等多学科营养团队的支持下开始个体化肠外和肠内营养相结合的支持治疗[8]。根据病人体重、每日排出量、前日体温高等额外消耗情况,精确计算液体、热量和蛋白质需要量制定个体化营养支持方案[9]。肠外营养应用可调节输液器24 h持续缓慢滴入减低对心脏的影响。肠内营养采用序贯疗法[10],营养液种类从水分、葡萄糖、水解蛋白逐渐过渡到肠内营养混悬液(TP-MCT)每日200～600 mL;灌入速度从每小时20 mL逐渐增加至70～100 mL,每隔4 h评估病人胃肠耐受情况并冲洗营养管路,防止营养液附着导致管路阻塞。

术后经口饮食采用结合症状评估的个体化护理方案,恢复经口进食前严格评估胃肠功能恢复情况,引流液量、色正常,并进行上消化道造影检查。早期协助病人少量饮水,每次10～20 mL,1～2 h 1 次。24 h后无不适主诉,饮食从清流食—流食—半流食—软食逐渐过渡,食物内容要求高热量、高蛋白、高维生素,同时给予调节肠道菌群药物,降低腹泻发生率。进食前后采用 M.D.安德森症状评估量表中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory-China,MDASI-C)进行症状评估,根据病人进食后的体验和症状情况,合理调整食物内容、摄入量、进食速度、体位、间隔时间。病人进食期间未发生呕吐、腹泻、腹痛等严重症状。

3 小结

总结本例病人的治疗护理经验显示,胃癌病人的术后康复需要护理人员及时准确的病情观察、密切的医护配合及个体化、多学科协助的营养管理、康复管理、呼吸道管理、引流的观察和护理、生活护理以及心理护理等一系列措施来控制肺部感染和腹腔感染,促进病人康复。该病人取得临床Ⅰ期愈合的疾病转归,也为胃癌术后感染性休克病人的抢救和术后康复积累了护理经验。