1例孕晚期合并海绵状血管瘤破裂小脑出血病人的护理

韩瑞馨,房 芳,倪 雯,侯晓群

小脑血管畸形约占颅内血管畸形的 10%～20%[1],本质上具有低压、低流量等特点。主要临床症状为头晕头痛、共济失调等[2],但仍然存在21%无明显症状的病人[3]。该疾病若并发颅内出血现象,即使临床症状较轻也应尽早手术治疗[4-5]。虽然CT可较好地发现病变部位,但仍存在定性困难[6-7]、DSA 检查多呈现阴性[8]等不易被临床快速确诊的特点。本院收治了1例孕晚期合并海绵状血管瘤破裂小脑出血的孕妇,手术难度大、风险高,护理难度大,经多学科协作的积极诊治,病人康复出院。现报道如下。

1 病例介绍

孕妇,36周+,孕1产0,“因头晕、恶心及呕吐3 d”入院,既往体健。入院查体:意识清楚,生命体征平稳,言语语速慢。神经系统专科检查:双上肢肌力5-级,双侧共济差,指鼻试验欠稳准,Nihss评分3分。产科检查:宫高28 cm,腹围90 cm,头先露,无宫缩,每分钟胎心142次。急行CT及核磁共振成像(MRI)检查,最终考虑为小脑蚓部出血,面积为2.0 cm×3.5 cm,占位?侧额叶脑裂畸形可能。实验室检查:凝血示凝血常规酶原时间9.90 s,D-二聚体定量1.01 mg/mL。入院后密切关注孕妇及胎儿宫内情况,启动多学科会诊。

2 治疗过程及转归

2.1 终止妊娠的时机及方式的选择

Simonazzi 等[9]研究表明,在不影响病情进展的情况下,CCM剖宫产的指征以不增加颅内出血风险为前提。但由于本例病人由于脑出血部位较特殊,若经阴道分娩可能会因子宫剧烈收缩引起血压的急剧波动,加重脑出血或再出血的风险,故本例病人最终行剖宫产术终止妊娠。

妊娠合并CCM病人行剖宫产术在麻醉方式至今尚有争议。硬膜外麻醉方式虽然可以有效控制血压突变,但容易阻滞交感神经,会导致不可预见的窃血现象及低血压的发生,影响区域循环灌注,从而引起心、脑等器官缺血。全身麻醉方式通过刺激交感神经可以有效避免术中低血压现象的发生[10]。根据病人病情及血压情况,经由麻醉科及产科会诊后,最终确定采取全身麻醉方式进行剖宫产术,手术过程顺利,产出一男婴,1 min、5 min 阿氏(Apgar)评分均为9分。

2.2 多学科协作

多学科团队协作模式可以高效率地制定首优的治疗方案。本例病人就诊后快速启动多学科协作模式(产科、神经外科、麻醉科),考虑到病人妊娠期血液多处于高凝状态,经多学科协作讨论,排除手术禁忌后病人血压控制尚稳定,建议先行剖宫产术后再进行脑出血疾病的治疗。因此,该病人在全身麻醉下顺利行剖宫产术。病人术后转至重症监护室(ICU)进行病情观察及对症治疗。待病情平稳后转入我科,随即出现单字表达现象。作为治疗棘手的脑部疾病之一,脑出血极易引起颅内高压、脑积水甚至脑疝,明显影响病人的生活质量[11-13],时间刻不容缓。考虑病人处于产褥期,经多学科协作讨论后(妇科、乳腺、中医等)决定急诊下行脑室引流+颅底病损切除术,术后遵医嘱给予甘露醇降颅压、尼莫同防止血管痉挛等对症治疗。病人术后体温最高达39 ℃,考虑与产后涨奶现象有关。先后出现乳房肿胀,胃肠胀气等现象,经由中医科、产科协作会诊给予中药温服,给予芒硝外敷,大麦茶口服后,病人乳房肿胀等不适较前好转。由于病人血液处于高凝状态,D-二聚体最高达4.5 mg/L,待术后第2天给予脑室引流管拔除无不适后,遵医嘱给予低分子肝素皮下注射,双下肢气压抗血栓泵[14-15]进行抗凝治疗。为促进病人肌力及肢体功能恢复,经中医科、康复科会诊后,行中医针灸治疗。病人于术后第7天进行肢体功能康复,于术后第11天转至普通病房,于转出后第2天治愈出院,随访至今,母儿预后良好。

3 护理

3.1 非计划拔管的护理

病人术后带入多管路(气管插管、胃管、尿管、脑室引流管及中心静脉置管),应密切关注病人非计划拔管现象,并做好多项导管的维护。病人术后意识处于清醒状态,但仍存在心理问题、导管粘带固定不牢而容易出现非计划拔管现象[16]。护士作为评估约束的首要决策者,护士态度会直接影响病人的遵医意愿及约束的使用行为[17]。根据对意识状态、肌力水平、非计划拔管的有效评估,确定约束方案,经家属同意并签署知情同意书后,给予乒乓球手套约束。在确保环境舒适的条件下,及时做好巡视,密切关注病人导管固定的有效性。有效的健康宣教模式发挥着重要作用,通过向病人说明时间、空间、地点等,让病人获得定向认识,及时了解病人出现不适症状或焦虑的原因。除每2 h放松1次以外,需要定期对病人约束状况进行评估,以便及时更改约束方案。治疗期间该病人未发生非计划拔管现象。

3.3 个性化神经康复多学科方案——康护治一体化模式

在2021年《关于加快推进康复医疗工作发展意见》中提出,积极开展以病人为中心[18],充分利用创伤后修复窗口期,入院24～48 h内开始康复,以获得确切的术后快速康复效果。康-护-治一体化模式指病人住院24～48 h内,病房内以常驻康复师、治疗师团队为基础,以科主任及护士长为监督,经主管医生及康复医学科康复师进行会诊后由主管医师、康复师、治疗师及护士共同制订个性化康复治疗计划。该病人由于存在5-级肌力和构音障碍现象,经由康复师会诊后,共同构建了本体感觉神经肌肉促进技术、构音、发音障碍、失语症的功能及平衡训练的方案并于床旁实施。护士不仅可以在床旁有效落实病人每日的康复计划及按时完成每日治疗,还可以做到有效评估病人随时出现的病情变化。主管医生及时接收护士及康复师病情反馈,必要时做好联合查房。该病人在进行康复治疗的过程中,各项检查指标未见异常,积极配合功能锻炼,未出现相关并发症,通过有效记录,病人言语发音明显较前清晰,语速较前加快,于术后第5天下床活动后未再诉头晕、恶心等不适症状,病人自理能力较前提高,可完成基本日常活动。

3.4 重视病人心理护理,减轻负性情绪

病人入院术后一直处于母婴分离状态,且产后2周是抑郁症的高发时期极易产生抑郁等负性情绪。因此,需选择固定的责任护士,在非治疗期间主动并鼓励病人进行沟通,通过视频通话、母婴抚触等方式进行充分的言语和肢体安抚,增加病人及婴儿的情感[19]。同时,为病人讲述脑血管畸形的疾病特点,积极开导病人,避免其产生自责心理;讲解我科成功救治的疑难案例,解除病人对治疗方案及护理措施产生的疑虑[20]。鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心,减轻其不良情绪,出院后定期随访,评估病人的心理状态。耐心解答病人困惑,减轻其负性情绪。

3.5 出院准备个性化管理

从医院到家庭的过渡期是病人进行康复和适应的关键时期,出院准备情况的好坏常常会影响到出院后的过渡结局[21]。本科室出院准备以护理本质理论,知信行、自我效能及时机理论为基础,采用多学科协作方法于病人入院24～48 h内建立个人档案,由主管医生进行全面评估及疾病诊断,制订诊疗方案,护士负责对病人进行整体护理,康复师在全面了解病人病情及对病人心肺功能、肌力情况进行评估的基础上制订康复计划并指导。本例病人在住院期间自我效能感较前提高,自理能力达到了轻度依赖水平,其中出院指导质量及出院准备度均达到了高水平程度。病人出院时,告知病人及家属于3、6、12个月时定期随诊,出院后不仅需要对病人意识及肢体情况进行密切观察,还需要通过辅助检查定期监测,以便在神经系统损害发展前进行早期干预。指导病人若再次出现异常情况,立即携带病历及药品就医。同时病人介绍并指导熟练运用本院 “互联网+护理服务平台”由神经外科护理专家、康复专家对病人提供更好的功能锻炼宣教、一般生活护理、注意事项等延续性护理,利于病人的长期康复。

4 小结

综上所述,妊娠合并CCM虽然是一种既特殊又罕见的疾病,若做到全面评估、孕期多学科共同管理,密切监测随访,制订适宜的治疗方案,对提高母儿预后均具有重要意义。早期进行脑血管疾病病人的康护治一体的康复锻炼,促使此类病人获得较高的预后水平及生活质量。