单侧双通道内镜技术在不同类型腰椎间盘突出症中的临床应用进展

陈伟国，桑廷瑞，王想福，郑刚，杨焕莹，张超，丁艳芳，罗科伟

单侧双通道内镜技术在不同类型腰椎间盘突出症中的临床应用进展

陈伟国1，桑廷瑞2，王想福1，郑刚2，杨焕莹2，张超2，丁艳芳2，罗科伟2

1.甘肃省中医院脊柱微创骨科，甘肃兰州 730050；2.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州 730000

腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱退行性疾病，主要表现为患者腰部及下肢疼痛不适，并伴有活动受限，严重影响患者的生活质量。腰椎间盘突出症的临床治疗策略因患者病变程度的不同和腰椎本身解剖结构的局限而不尽相同。近年来，单侧双通道内镜技术逐渐兴起并广泛应用，其对治疗腰椎间盘突出症具有独特优势。本文就单侧双通道内镜技术治疗不同类型腰椎间盘突出症的临床应用进展作一综述。

单侧双通道内镜技术；腰椎间盘突出症；临床应用

作为一项改良的微创脊柱内镜技术，单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术不仅能达到微创技术的临床疗效，且具有手术视野清晰、操作空间大等优势，其在多种脊柱退行性疾病的治疗中均取得一定疗效[1-2]。UBE技术是治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的一种安全有效的术式，可有效缓解患者的腰腿疼痛症状，促进机体功能恢复。本文就UBE技术在不同类型LDH中的临床应用及优势作一综述。

1 UBE技术在中央型及旁中央型LDH中的应用

中央型LDH是指髓核组织从椎管前方中央突出或脱出的现象[3]。由于后纵韧带在正中位置较厚，故突出的髓核组织通常会较中央位置稍偏左或偏右，形成旁中央型突出，中央型LDH占LDH的5%～30%[4]。巨大中央型LDH是其较为严重的突出类型，突出的髓核组织通常超过椎管容积的50%，并严重挤压双侧或单侧神经根和硬膜囊而引起剧烈的腰腿痛，严重者会引起马尾综合征[5]。

中央型LDH经保守治疗无效后，则需手术介入治疗。相比传统的椎板开窗减压术，脊柱微创技术已成为治疗此类LDH的主流术式。UBE技术作为新兴的脊柱微创技术，其在治疗LDH方面不仅可获得与其他微创技术同等的临床疗效，而且还具有特有优势[6]。左如俊等[7]研究发现，UBE技术治疗L5～S1椎间盘突出症的临床疗效与经椎板间窗单通道内镜技术相似，患者术后恢复情况无明显差异，且UBE技术的大尺寸手术工具可显著提高椎管内摘除髓核及松解神经根的工作效率。郭卫东等[8]研究表明，应用UBE技术治疗LDH，既具有内镜技术创伤小、恢复快的优势，又具有开放手术器械灵活性高、减压效率高的优势，是值得临床应用及推广的技术手段。位新维等[9]研究发现，对椎间盘突出位置分区Ⅰ区的患者分别运用单通道内镜和双通道内镜治疗，二者的综合疗效无明显差异，但UBE技术透视次数少、操作灵活、减压更彻底；同时对高髂嵴的L5～S1或其他椎间隙狭窄的较高节段的突出，UBE技术仍能实现较好的减压[2,10]。

2 UBE技术在极外侧型腰椎间盘突出症中的应用

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是LDH的特殊类型，其影像学主要表现为突出的椎间盘组织向椎间孔区域或椎间孔外区突出，导致同节段的出口神经根、后根神经节及下序数行走根受到刺激和（或）压迫，并诱发下肢剧烈放射痛等一系列症状和体征[11]。FLLDH占所有LDH的2.6%～11.7%，且以老年患者居多[12]。由于FLLDH特殊的病理解剖特性，保守治疗效果不佳，而其病变部位在术中的暴露较困难，对医生的技术要求亦相对较高[13]。

经皮脊柱内镜下腰椎间盘切除术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症发生率低等优点，在LDH的治疗中取得较为满意的疗效[14]；但因椎间孔镜是单孔内镜技术，其手术视野和操作空间相对有限，在髓核摘除和神经根松解时难免发生硬脊膜撕裂、神经根损伤、出血增加及摘除不彻底等并发症[15]。张永刚等[16]研究指出，因FLLDH突出的髓核组织以碎片组织为主，而经皮椎间孔镜髓核摘除术在治疗中因探查范围有限，易造成椎间隙内和神经根周围髓核碎片组织残留，从而引起术后复发。陈小明等[17]研究发现，混合型FLLDH患者的椎间孔内、外均存在突出髓核组织，术中需调节鞘管方向扩大减压范围，经皮椎间孔镜髓核摘除术因操作空间有限，鞘管调节困难可造成椎间孔内髓核残留，影响术后疗效。

UBE技术不仅能微创治疗FLLDH，还能弥补直视下视野和操作空间狭小的局限性，提高治疗效率。Park等[18]研究发现，UBE技术尤为适合治疗L5～S1节段FLLDH伴椎间孔狭窄，通过随时调整镜头位置和角度实现神经根的充分减压及松解。朱承跃等[19]通过对17例行UBE下椎间盘髓核摘除术治疗的FLLDH患者进行的疗效评估研究发现，Macnab评分优良率达94.1%；提示UBE技术是一种安全、有效的FLLDH治疗方法，其宽阔的操作空间可减少手术死角，且成本较低、学习曲线短。

3 UBE技术在脱垂游离型LDH中的应用

脱垂游离型LDH是指在压力的影响下，患者发生病变的髓核组织多以碎片形式，通过破裂的纤维环和后纵韧带向上或向下游离于椎管内，并不断释放炎症因子，从而引起以腰疼、下肢麻木、行走不便等为主要症状的一种严重类型的LDH[20]。

精准靶向置管和进行全椎管探查是彻底清除游离于椎管内髓核碎块的前提，受解剖结构和工作套筒的局限性影响，经皮内镜下腰椎间盘切除术易造成髓核残留而引起复发[21]。王栋等[22]研究显示，采用该技术治疗游离型LDH的失败率为2.3%～15.0%。UBE技术采用2个独立的经皮通道分别进行操作和观察，相比于传统椎板开窗减压术，其创伤小、术后恢复快；与椎间孔镜技术相比，其不受硬质管道限制，手术视野开阔、椎管内探查范围大，有利于彻底摘除游离髓核、实现全椎管减压[23]。王善坤等[24]在对比UBE和经皮椎板间入路腰椎间盘髓核摘除术治疗游离型LDH患者术后腰背功能恢复情况的研究中发现，两种技术均安全有效。相比之下，UBE技术对患者术后疼痛的缓解及对腰背功能的改善要优于经皮椎板间入路腰椎间盘髓核摘除术，这可能与UBE技术操作空间相对较大、对椎管内的探查及对神经根减压更彻底有关，同时术中持续的冲洗可有效减少炎症因子，从而减少术后局部炎症反应的发生。田大胜等[25]对UBE技术治疗的31例脱垂游离型LDH患者开展随访调查，结果显示该技术治疗脱垂游离型LDH可达到患者满意的效果。Zhao等[26]研究指出，UBE技术在处理脱垂游离的腰椎间盘组织和神经根减压方面具有独特优势，其对脊柱的稳定性破坏小、性价比高，值得临床推广。郑泽平等[27]研究指出，UBE技术治疗高度脱垂游离型LDH相较于单通道技术具有以下优势：①器械要求简单，可借助普通手术器械开展手术，操作灵活，可极大提高工作效率；②操作空间大，观察视野开阔，不易受高髂棘、椎弓根、关节突等解剖结构阻挡，能够通过器械向上向下的高度迁移来清除高度脱垂游离的椎间盘髓核组织；③清晰的视野结合灵活的器械操作可对高度脱垂游离的椎间盘碎片实现充分地探查和清理。

UBE技术也存在一定的并发症发生风险。据相关报道，UBE手术过程中发生硬膜囊撕裂、神经根损伤的概率为2.9%～5.8%[28]。Ahn等[29]研究认为，UBE技术中持续的盐水冲洗在为术者提供清晰手术视野的同时，也加大椎旁肌肉损伤和术后疼痛的发生率。此外术中还可能造成神经、血管等损伤。

4 小结与展望

相比于其他术式，UBE治疗不同类型LDH在器械要求、操作空间、手术视野等方面均具有独特优势。但作为一项新技术，UBE技术也存在一定的局限性，初学者在操作过程中易发生“迷路”现象，影响手术效率；术中需要持续的水流灌洗，低水压可造成水流淤滞，导致操作视野模糊，而高水压虽能提高手术视野，但可能隐藏小的出血，合适的水压是手术成败的关键[30]。目前，有关UBE技术治疗LDH的临床研究报道多以近期疗效为主，远期疗效报道甚少，故今后还需进行更多、更深层次且高质量的临床研究以评估其中远期的安全性和临床疗效，为UBE技术更好地服务于广大患者提供进一步的循证医学证据。

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（2022–12–22）

（2023–10–13）

R681.53

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.029

甘肃省科技计划项目（21JR1RA058）；兰州市人才创新创业项目（2020-RC-54）

王想福，电子信箱：Wangxf_1969@163.com