加速康复外科理念下消化道早期肿瘤患者内镜黏膜下剥离术围手术期饮食管理的研究进展

吴倩倩，李永红，迟金凤，吕萌

加速康复外科理念下消化道早期肿瘤患者内镜黏膜下剥离术围手术期饮食管理的研究进展

吴倩倩1，李永红2，迟金凤3，吕萌4

1.济南市中心医院胸肺外科，山东济南 250014；2.济南市中心医院护理部，山东济南 250014；3.济南市中心医院消化内科一病房，山东济南 250014；4.济南市中心医院乳腺疾病诊疗中心/甲状腺外科，山东济南 250014

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗消化道早期肿瘤的一项新技术，具有创伤小、恢复快等特点，易被患者接受。对经ESD治疗的消化道早期肿瘤患者采取加速康复措施，可减少并发症的发生，促进患者康复。本文对加速康复外科理念下消化道早期肿瘤患者ESD围手术期饮食管理的研究进展进行综述。

加速康复外科；消化道早期肿瘤；内镜黏膜下剥离术；围手术期；饮食管理

消化道肿瘤主要包括食管癌、胃癌和结直肠癌等，其具有发病率高、预后差、病死率高等特点，严重威胁人们的身体健康[1]。消化道早期肿瘤是指浸润深度累及黏膜和黏膜下层，但并未发展至肌层的消化道肿瘤[2]。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治疗消化道早期肿瘤的一项新技术，具有创伤小、恢复快等特点，易被患者接受[3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学方法为根源，按照个性化原则，应用多学科、多举措相协作的方法，优化围手术期的管理干预措施，以减少患者的应激反应，减轻功能损伤，降低术后并发症的发生率，促进患者康复[4]。本文对ERAS理念下消化道早期肿瘤患者ESD围手术期饮食管理的研究进展进行综述，以期为ESD患者围手术期的饮食管理提供参考。

1 ERAS的发展概况

1997年，丹麦哥本哈根大学Kehlet首次提出ERAS理念[5]。2007年，中国工程院院士黎介寿首次将ERAS理念引入中国。近年来，ERAS理念已被广泛应用于骨科、胸外科、乳腺外科、泌尿外科、妇科、心脏外科等领域，并取得令人瞩目的成绩[6-11]。研究表明ERAS理念在胃癌切除术中可使患者获益；与传统治疗方法相比，ERAS组患者的术后住院时间缩短，术后排气和停止静脉输液时间均提前，体质量下降程度减轻，且并发症发生率未增加[12]。2015年，ERAS在我国进入快速发展阶段。2015年7月，第一届全国ERAS大会在南京召开，成立国内第一个ERAS协作组。中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组发布《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》，代表我国的ERAS研究进入蓬勃发展的新阶段[13]。随后，多个学科领域相继发布ERAS相关专家共识[14-16]。ERAS逐渐受到我国外科医生的关注。

ERAS由多学科通过协作模式组成，包括主管医生和护士、麻醉医生、康复师、营养师等。ERAS的核心措施包括术前、术中和术后3个阶段。术前：评估、健康宣教、营养支持、预防性使用抗生素、不常规进行肠道准备；术中：优化麻醉方法、控制输液、预防低体温；术后：多模式充分镇痛、早期饮食和下床活动、营养支持、目标导向性液体治疗。

2 ERAS理念下消化道早期肿瘤患者ESD围手术期饮食管理现状

ESD可在内镜下完整剥离消化道黏膜下浅表肿瘤，具有创伤小、恢复快等特点。但ESD亦是一种侵入性操作，术前营养状况、术中麻醉药物、手术创伤应激等因素共同影响患者的术后康复。

2.1 术前饮食管理现状

ESD通常在全身麻醉状态下进行，术前禁食禁饮可减少患者的反流误吸和吸入性肺炎的发生，但禁食禁饮时间过长可导致患者经口摄入液体不足，造成患者口干、口渴，引发紧张、焦虑等不良情绪，从而加重手术应激反应[17]。另外，长时间禁食、禁饮会降低患者的血糖水平，有发生低血糖的风险。术前口服碳水化合物是ERAS的重要组成部分。在ERAS理念下，缩短ESD术前禁食禁饮时间、控制补液可有效促进患者的术后康复。

在ESD中，患者通常采用全身麻醉。为防止患者在术中发生呕吐、误吸等情况，术前需排空胃部。一般情况下，患者应术前禁食6～12h、禁饮4～12h。《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）》[14]推荐肝胆胰外科手术患者在其术前10h饮用12.5%的碳水化合物饮品800ml，术前2h时饮用量应≤400ml。多项研究表明，术前口服碳水化合物可减轻手术创伤，减少术后并发症的发生；改善患者围手术期的口渴感、饥饿感和焦虑感；减轻术后胰岛素抵抗，提高肌肉力量，从而获得更好的临床结局[18-19]。一项前瞻性研究将ESD患者随机分为两组，实验组患者在手术前1晚口服碳水化合物溶液710ml、术前2h口服碳水化合物溶液355ml，对照组患者实施常规禁食10h，结果显示术前口服碳水化合物可改善ESD患者术后的口渴感、饥饿感和口干感，且不增加反流风险[20]。Wang等[3]研究表明，接受术前口服碳水化合物的患者围手术期时的焦虑和饥饿程度显著降低，肌肉力量增加。费丁家[21]研究发现，术前口服碳水化合物可缓解ESD患者的口渴、饥饿、疲劳等，提高围手术期的主观舒适度，减少生理、心理应激反应的发生，提高患者麻醉前血糖水平，减少术前低血糖事件的发生风险。

2.2 术后饮食管理现状

目前，关于ESD后何时开始饮食的标准化方案尚未建立。Gotoda[22]研究认为，ESD患者通常在其术后24h内禁食，第2天进流食，第3～6天进食软性食物。杜娟等[23]研究认为，ESD术后应当禁食3d，进食先从饮水及温凉流食开始，第１次进食需少量；如患者未出现胸骨后疼痛、呛咳等不适现象，可逐渐过渡为少渣软饭。Oh等[24]研究发现，短期禁食不会引起ESD患者上腹疼痛、胃灼热、反流、恶心和呕吐，也不会影响术后出血，短禁食方案可缩短住院时间，提高患者的满意度。在一项胃上皮瘤变ESD早期饮食安全性和患者满意度的研究中，患者被随机分为早期饮食组和对照组，早期饮食组从手术当天开始以流质饮食为主，第1天依次以软性饮食和一般饮食为主，对照组禁食2d，结果表明与传统禁食方案相比，ESD早期饮食方案的患者满意度更高，更经济有效，可缩短患者的住院时间，且不增加并发症发生率[25]。刘梅娟等[26]在上消化道ESD患者中比较2种术后进食方案对患者并发症的影响，结果发现2种方案的并发症发生率无统计学意义。综上，上消化道ESD患者早期经口进食不会增加并发症的发生率，可缩短患者的住院时间，提高患者的满意度，在临床应用中较为安全。

3 小结与展望

消化道早期肿瘤ESD术前口服碳水化合物可缓解患者的口渴、饥饿感，减轻术后胰岛素抵抗程度，降低低血糖事件的发生风险，提高肌肉力量。术后早期进食不会引起患者的上腹疼痛、胃灼热、反流、恶心和呕吐，可缩短住院时间，降低并发症发生率。目前，ERAS在消化道早期肿瘤ESD中的饮食管理尚无标准化方案。在临床研究中，应深入开展高质量、大规模、随机对照试验研究，以期逐步建立起一套规范可行、安全有效的消化道早期肿瘤ESD围手术期饮食管理方案。

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（2022–09–08）

（2023–10–11）

R656

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.032

吕萌，电子信箱：1505314834@qq.com