1 064 nm Nd：YAG 激光联合水光注射疗法及540 nm 强脉冲光治疗黄褐斑疗效观察

郑燕萍，朱 凌，吴泽升

（中山市博爱医院整形美容皮肤科，广东 中山，528400）

黄褐斑属于慢性获得性色素增加性皮肤疾病，患者症状表现以不规则浅棕色至深褐色半片为主[1]。该病多见于青中年女性，在一定程度上影响患者心理压力以及精神痛苦。故而，寻找一种积极有效的治疗手段具有极其重要的意义[2]。Q开关1 064 nm Nd：YAG激光是临床上广泛用以治疗黄褐斑的有效手段，但存在复发率较高的缺陷。水光注射疗法主要是通过为表皮输送营养，从而促进损伤组织的修复，改善皮肤屏障功能，对黄褐斑治疗起到积极促进作用[3]。540 nm强脉冲光则可通过凝固血红蛋白，进而引起血管闭塞，刺激扩张的毛细血管萎缩消失，其在改善毛血血管扩张中的效果已获得研究报道证实[4]。本研究采用大光斑低能量的Q开关1 064 nm Nd:YAG 激光治疗的基础上，前期联合水光注射透明质酸治疗，加快皮肤屏障修复、加速黑素的转运，后期联合540 nm强脉冲光改善血管扩张以防复发，从而提高黄褐斑的疗效。目前国内尚无相关临床报道。以期为黄褐斑的治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中山市博爱医院从2021年3月～2023年3月收治的60例黄褐斑患者进行研究。将其以电脑编号随机法分作治疗组（n=30）及对照组（n=30）。治疗组年龄20～49岁，平均（33.51±6.21）岁；病程1～10年，平均（4.70±1.22）年；皮损类型：蝶形型13例，面上部型8例，泛发型5例，面下部型4例。对照组年龄21～50岁，平均（33.59±6.24）岁；病程1～10年，平均（4.73±1.24）年；皮损类型：蝶形型14例，面上部型9例，泛发型4例，面下部型3例。两组上述资料差异较小（P＞0.05），可进行后续比较。

纳入标准：（1）受试者均与《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》[5]中制定的黄褐斑诊断标准相吻合；（2）Fitzpatrick皮肤类型为Ⅲ～Ⅳ型；（3）年龄18～50岁女性；（4）均可完善治疗后防晒与保湿。

排除标准：（1）入组前3个月接受过其他方式治疗；（2）户外工作者或瘢痕体质者或光敏感者；（3）敏感性肌肤或对本研究药物敏感者；（4）治疗部位存在感染灶或（和）开放性创面；（5）治疗依从性较差；（6）合并急性传染病。受试者均已签同意书，该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组开展Q开关1064nmNd：YAG激光治疗：仪器选用Q开关1064nm激光治疗仪（购自美国赛诺秀公司）。叮嘱受试者闭眼并佩戴激光防护眼镜，按照皮肤类型选择不同治疗参数。光斑直径6～7 mm，能量密度1.8～3.0 J/cm2。1次/月，连续治疗8次。治疗组则于对照组的基础上，增用水光注射疗法及540 nm强脉冲光治疗：即在前4次激光治疗后2周实施水光注射疗法，1次/月，连续治疗4次。注射药物选用透明质酸钠（购自上海源叶生物科技有限公司，货号S12034），注射深度以1 cm左右为宜，以皮肤微出血为最佳。后4次激光治疗后2周实施540 nm强脉冲光治疗，仪器选用“辉煌360”嫩肤系统（购自以色列飞顿激光公司），按照受试者皮肤分型的差异合理选择治疗参数。即Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ型者治疗波长为540 nm或570 nm，能量密度10～14 J/cm2，脉宽10～12 ms；Fitzpatrick皮肤分型为Ⅳ型者治疗波长为540 nm或570 nm，能量密度8～13 J/cm2，脉宽12～15 ms。治疗终点以皮肤微红或色斑稍稍加深为宜。1次/月，连续治疗4次。

1.3 观察指标

对比两组疗效，皮肤屏障功能，皮肤肤质，皮损及皮周部位血管扩张程度。疗效判定标准主要是参考黄褐斑面积与严重指数评分（Melasma area and severity index score，MASI）评分实现[6]。内容包括面积（A）、颜色深度（D）与颜色均匀性（H）。A评分1～6分，D评分0～4分，H评分0～4分。评估部位涵盖前额、左面颊、右面颊与下颌。MASI总分=前额[0.3A（D+H）]+左面颊[0.3A（D+H）]+右面颊[0.3A（D+H）]+下颌[0.1A（D+H）]。MASI下降率≥90%即为基本痊愈；60% ≤ MASI下降率＜90%即为显效；20% ≤ MASI下降率＜60%即为好转；MASI下降率＜20%即为无效。总有效率=（基本痊愈+显效+好转）/总人数×100%。皮肤屏障功能借助多功能皮肤测试仪（购自德国CK公司）进行检测，时机选择治疗前及治疗12周后。检测指标涵盖皮脂含量、角质层含水量及经表皮水分流失值（Transepidermal water loss value，TEWL）。测量时机为治疗前及治疗12周后。皮肤肤质的评估借助VISIA皮肤图像分析仪实现，检测内容涵盖皮肤色素斑、皱纹、纹理、毛孔及紫质5个方面，由专业系统软件获取分值。血管扩张程度的评估通过皮损及皮周部位a*值（反映皮肤红绿色变化，检测皮肤中血液循环状态与血红蛋白氧合状况）实现，测量时机为治疗前及治疗12周后。

1.4 统计学方法

本研究所涉及数据的分析借助SPSS 24.0软件完成。计量资料以(均数±标准差)描述，行t检验。计数资料以[n（%）]描述，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比

治疗组治疗总有效率高于对照组（96.67% vs 76.67%）（P＜0.05）。见表1、图1、图 2。

表1 两组疗效对比[n（%）]

图1 VISIA 治疗前（1a）后（1b）比较结果

图2 VISIA 棕色斑治疗前（2a）后（2b）比较结果

2.2 两组皮肤屏障功能指标对比

治疗后两组各项皮肤屏障功能指标水平均高于治疗前，且治疗组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组皮肤屏障功能指标对比())

表2 两组皮肤屏障功能指标对比())

注：*与治疗前相比，P＜0.05

2.3 两组VISIA 皮肤图像分析指标对比

治疗后两组各项VISIA皮肤图像分析指标均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VISIA 皮肤图像分析指标对比())

表3 两组VISIA 皮肤图像分析指标对比())

注：*与治疗前相比，P＜0.05

2.4 两组皮损及皮周部位a*值对比

治疗后两组皮损部位a*值均低于治疗前，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组皮损及皮周部位a*值对比())

表4 两组皮损及皮周部位a*值对比())

注：*与治疗前相比，P ＜0.05

3 讨论

Q开关1 064 nm Nd：YAG激光治疗黄褐斑的效果较佳，可刺激真皮浅表层自然损伤修复功能，从而有利于新胶原蛋白的生成，促进真皮结构的重建，进一步促使色素斑减轻，最终达到治疗黄褐斑的目的[7-8]。另有研究表明，在1 064 nm激光下黑色素的吸收能量比率优于血液，因此可降低皮肤红肿、皮下出血以及色素沉着等副作用发生率，尤其适用于亚洲人肤色[9]。然而，真皮层自然修复周期相对较长，这也导致Q开关1 064 nm Nd：YAG激光治疗的疗程较长。此外，在激光治疗过程中，黄褐斑皮损部位会有大量的炎症因子合成、分泌，同时引起表皮内黑素细胞生成黑色素，导致炎症性色素沉着，进而不利于疾病的治疗，甚至加剧病情[10]。由此可见，在Q开关1 064 nm Nd：YAG激光治疗的同时，联合其他手段进行疗效的巩固以及预防复发显得尤为重要，亦是目前临床研究的热点。

本文结果展示：治疗组治疗总有效率高于对照组。这与刘小娇[11]等人的研究报道相吻合，提示了1 064 nm Nd：YAG激光联合水光注射疗法及540 nm强脉冲光治疗黄褐斑的疗效较佳。考虑原因，水光注射可对真皮浅层产生一定的损害，进而刺激皮肤自然修复，改善皮肤细胞的新陈代谢以及局部血液循环。540 nm强脉冲光主要是利用选择性光热作用，从而促使浅表色素碎片自皮肤表面发生结痂脱落，且光热作用可促进吞噬细胞对深部色素的吞噬，并经由排泄的方式排出体外，最终达到祛斑的作用[12]。此外，治疗后两组各项皮肤屏障功能指标水平均高于治疗前，且治疗组高于对照组。这在刘红文[13]等人的研究报道中得以佐证，反映了1 064 nm Nd：YAG激光联合水光注射疗法及540 nm强脉冲光治疗黄褐斑，可显著改善患者皮肤屏障功能。推敲原因，水光注射疗法通过超微渗透技术，定位、定层、定量输送相关药物，从而促进纤维组织的良好修复，进一步改善患者皮肤屏障功能。另外，治疗后两组各项VISIA皮肤图像分析指标均低于治疗前，且治疗组低于对照组。这说明了1 064 nm Nd：YAG激光联合水光注射疗法及540 nm强脉冲光治疗黄褐斑有利于皮肤肤质的改善。水光注射疗法可增强皮肤的代谢功能，促进皮下黑色素的排出，有利于皮肤颜色的均匀、白皙。540 nm强脉冲光主要作用在把组织黑素细胞上，对周围正常组织并无损伤，且具有光调作用，可最大限度上防止激惹黄褐斑[14]。本文结果显示：治疗后两组皮损部位a*值均低于治疗前，且治疗组低于对照组。这表明了1 064 nm Nd：YAG激光联合水光注射疗法及540 nm强脉冲光治疗黄褐斑可改善皮损血管扩张程度。分析原因，水光针疗法可有效激活细胞，促进受损组织的修复，刺激皮肤自愈能力，从而有利于皮肤弹性的提升。540 nm强脉冲光的光谱特点对色素沉着以及血红蛋白均有效，故而可有效改善表皮色素沉着以及真皮毛细血管扩张，同时有利于皮肤胶原蛋白的再生以及真皮结构的重建[15]。尽管本研究发现1064 nm Nd：YAG激光联合水光注射疗法及540 nm强脉冲光治疗黄褐斑取得一定效果，但仍有需临床注意之处。如在治疗期间叮嘱患者严禁使用具有刺激性或（和）功能性的护肤品，以减少对皮肤造成的刺激或损伤；治疗后可考虑选用氨甲环酸湿敷，更好地抑制黑色素；治疗过程中，应综合患者皮肤颜色变化、近期日晒与否、皮肤对光的反应以及生活习性等因素合理选择治疗参数。

综上所述，1 064 nm Nd：YAG激光联合水光注射疗法及540 nm强脉冲光治疗黄褐斑可获得较为理想的疗效，尤其是在改善皮肤屏障功能、皮肤肤质、皮损血管扩张程度等方面效果显著，值得推广应用。