3种不同清洗方式对眼科显微器械的清洗效果比较

汤利萍,黄 蓉,危 夷,贾利荫,袁 倩,江 婷

(南昌大学第一附属医院a.护理部; b.消毒供应中心,南昌 330006)

眼睛解剖结构特殊且生理功能脆弱,对微量化学物及微生物污染具有高敏感性,在手术操作及手术器械方面均有较高的要求。眼科显微器械为眼科手术的主要工具,具有精密细小、结构复杂、材质特殊等特点,是最常清洗失败的手术器械之一,给医疗安全带来了极大隐患[1]。有研究[2]显示,眼科住院患者术后感染发生率为4.69%,而手术器械有效清洗、灭菌是防止切口感染的关键因素之一;另有研究[3]表明,手术器械清洗不合格是眼前节毒性综合征(toxic anterior segment syndrome,TASS)的重要危险因素之一,建立科学的清洗流程是预防TASS的有效方式[4]。因此,探讨更加高质量、高效率、低损耗的眼科显微器械清洗方式和流程极为必要。现阶段,手工清洗+超声波清洗机(超声)清洗仍是眼科显微器械的主要清洗方式[5-6],但近年来越来越多的学者提倡应采用机械清洗的方式,如全自动清洗机和较为新兴的减压沸腾清洗机等。本研究对比手工清洗+超声清洗、浸泡+超声清洗+全自动清洗机清洗、减压沸腾清洗机清洗3种不同方式的清洗效果,旨在探索眼科显微器械的最佳清洗方式。

1 材料与方法

1.1 材料

选取2023年3—5月南昌大学第一附属医院使用后回收的眼科白内障包、玻璃体切除包和胬肉包各24个,包括显微有齿镊、显微无齿镊、显微持针器、显微剪、小梁剪等眼科显微器械共600件,3种器械包分别按随机数字表法分为A、B和C组,每组眼科显微器械共200件。其他材料包括:超声波清洗机(红柚,SW 18H)、全自动清洗机(洁定,WAA100786)、眼科专用减压沸腾清洗机(佑源,YZQ-50)、鲁沃夫全效型多酶清洗剂、眼科专用清洗刷、远景数码放大镜(300倍)、ATP荧光检测仪(台式)(BioTech,BT-112D)、Ultrasnap ATP拭子(Hygiena,US2020)、“安易测”蛋白残留培养阅读器(Terragene,Bionova MiniPro3918)、“安易测”蛋白残留测试棒(Terragene,ChemdyePRO1 Micro C20100)。

1.2 清洗方法

1)A组采用手工清洗+超声清洗。①回收:在眼科专用器械台清点器械数量,检查功能是否完好;②冲洗:在流动水下冲洗器械表面可见的污染物,将关节展开90°有序分类摆放至带有硅胶保护垫的眼科专用容器框内;③浸泡:将器械放入盛有鲁沃夫全效型多酶清洗剂(1：270)的浸泡池中浸泡5 min;④超声清洗:放入盛有鲁沃夫全效型多酶清洗剂(1：270)的超声波清洗机中清洗1 min,频率37 kHz,温度40 ℃;⑤刷洗:使用眼科专用清洗刷对器械表面、关节、齿牙等处进行刷洗,确保器械彻底清洗干净;⑥漂洗:用纯化水进行彻底漂洗,确保有效清除清洗剂;⑦湿热消毒:将器械放入90 ℃的煮沸槽中消毒1 min;⑧干燥:将器械放入70～90 ℃的干燥柜干燥。

2)B组采用浸泡+超声清洗+全自动清洗机清洗。步骤①回收②冲洗③浸泡④超声清洗的方法同A组;⑤全自动清洗机清洗:选择自洁程序空载一锅后,将容器框进行有序装载,并选择“眼科器械”清洗程序进行清洗消毒干燥。

3)C组采用减压沸腾清洗机清洗。①回收,方法同A组;②冲洗:在流动的水下冲洗器械表面可见的污染物,将关节展开90°,有序分类摆放至有硅胶保护垫的带孔眼科器械盒内;③减压沸腾清洗机清洗:将容器盒进行有序装载,选择“管腔器械”清洗程序进行清洗消毒干燥。

1.3 清洗效果评价

1)目测法:参照中华人民共和国卫生行业标准WS310.3-2016《医院消毒供应中心第3部分:清洗、消毒及灭菌效果监测标准》[7],采用远景数码放大镜(300倍)对干燥后的每件器械进行检查,清洗合格标准为器械表面及关节、齿牙处应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;器械损耗标准为出现起钩、变形、断裂、缺损、关节不灵活、尖端变钝、对合不齐等影响使用的情况。

2)ATP荧光检测:即三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)生物荧光检测,采用生物荧光一体化标准棉拭子在器械表面及关节、缝隙处进行涂抹采样,在检测前15 s内掰断拭子阀,使拭子液进入试管内并充分晃动,将拭子棒放入拭子管内开始检测,5 s后读取结果,根据厂家说明书,数值≤2000 RLU为合格。

3)蛋白残留测定:使用“安易测”蛋白残留测试棒在器械表面及关节、缝隙处进行涂抹采样,使用“安易测”蛋白残留培养阅读器读取数据,10 min后自动打印测试结果,根据厂家说明书,蛋白残留量<1 μg为合格。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 目测法检查

目测法检查显示,A、B和C组清洗合格率分别为90.50%、96.50%和97.50%,3组比较差异有统计学意义(P<0.05);采用Bonferroni法进行组间两两比较,A组与B、C组差异均有统计学意义(P<0.016 7),B组与C组差异无统计学意义(P>0.016 7)。A、B和C组器械损耗率分别为3.00%、0.50%和0.50%,3组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3种不同清洗方式的清洗效果(目测法)比较 n(%)

2.2 ATP荧光检测

ATP荧光检测显示,A、B和C组清洗合格率分别为87.00%、99.00%和99.50%,3组比较差异有统计学意义(P<0.05);组间两两比较显示A组与B、C组差异均有统计学意义(P<0.016 7),B组与C组差异无统计学意义(P>0.016 7),见表2。

表2 3种不同清洗方式清洗效果(ATP荧光检测)比较

2.3 蛋白残留测定

蛋白残留测定显示,A、B和C组清洗合格率分别为83.50%、96.00%和97.00%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。采用Bonferroni法进行组间两两比较,结果显示A组与B、C组差异均有统计学意义(P<0.016 7),B组与C组差异无统计学意义(P>0.016 7),见图1。

图1 3种不同清洗方式(蛋白残留量检测)组间比较

表3 3种不同清洗方式清洗效果(蛋白残留测定)比较

3 讨论

有效的清洗是器械成功消毒和灭菌的前提[8-9],器械表面残留的污染物容易包裹细菌、病毒,从而阻止消毒、灭菌因子的穿透,影响器械的消毒、灭菌水平。眼部解剖结构特殊,角膜、晶体、玻璃体均无血管,且房水中含有丰富的蛋白质极易引发细菌感染,一旦感染,轻者影响视功能,重者甚至导致眼球摘除;此外,眼科显微器械精密细小,极易在清洗过程中易发生碰撞、变形甚至损坏。由于眼科器械的特殊性,2016版《眼科手术器械清洗消毒灭菌操作技术指南》[10]明确规定,眼科器械与其他手术器械应分开处理,宜指定处理的专用区域和设备用具,减少由普通手术器械带来或残留的材料引起的交叉感染,避免引发TASS;同时,更加有效的眼科显微器械清洗方式一直是各大消毒供应中心(central sterile supply department,CSSD)不断探索的方向。国内2项关于眼科器械处理的大规模调查[5-6]显示,手工清洗+超声清洗仍然是眼科显微器械较为主流的清洗方式,占比为30.0%～63.75%不等,全自动清洗机清洗占比为4.7%～7.5%不等,2项调查中暂无CSSD采用减压沸腾清洗机清洗。不同研究中提倡的清洗方式不一,吴美琴等[11]表明,眼科器械采用超声+手工+全自动清洗机清洗比多酶液浸泡+全自动清洗机清洗的清洗质量更高;曹婷婷等[12]对比超声+全自动喷淋清洗机和减压沸腾清洗机的效果,结果显示减压沸腾清洗有助于提高眼科器械的清洗质量,降低器械损耗与细菌阳性检测率,提高工作效率与满意度。另有学者[13]针对眼科器械采用脉动真空清洗消毒器的方式,结果显示该方式效果良好,可减少手工处理强度,并降低器械损坏率。

在本研究中,目测法检查、ATP检测及蛋白残留测定结果显示,B和C组的清洗效果均优于A组(均P<0.016 7),而B与C组比较差异无统计学意义(P>0.016 7)。分析手工清洗合格率较低的原因,主要是器械容易存在清洗死角,清洗效果受工作人员的专业水平的影响大,且工作人员的生理因素和心理因素等均可能导致清洗效果不稳定。另外,手工清洗的方式还存在弊端,器械清洗时需要一直人工操作,增加了工作人员职业暴露的风险,更耗费时间和人力成本[14]。近年来,越来越多的学者提倡机械清洗的方式。全自动清洗机属于机械清洗热力消毒设备之一,通过旋臂式喷淋冲洗及高温水冲洗对器械进行清洗和消毒,步骤包括冲洗、酶洗、漂洗、消毒及干燥等;但全自动清洗机无浸泡作用,仅通过喷淋、冲刷的方式很难将齿牙、关节及管腔内部彻底清洗[11,15]。因此,本研究中在全自动清洗机清洗之前,增加了多酶液浸泡和超声清洗的预处理步骤,经过酶液的初步分解及超声波清洗机的“空化效应”[16],使吸附在器械表面的污渍、残留血液、眼部组织液等自动松动脱离,从而达到了较高的清洗质量。然而,全自动清洗机不仅仅只用于眼科器械的清洗消毒,因此清洗前必须空载一锅,导致一定程度上增加了物力和时间成本。减压沸腾清洗机是较为新兴的清洗设备,其工作原理是使清洗液体在低温低压(抽真空)条件下汽化沸腾,利用沸腾液体冲刷器械表面及管腔,快速平压,使汽化的液体瞬间形成液态,如此反复冲刷,使微生物及其他附着物迅速脱落剥离,从而达到清洗目的[17]。尤其对于管腔器械,减压沸腾清洗机的清洗效果优于手工、超声及全自动清洗机等方式,且清洗效率更高[18]。规范的清洗消毒复用医疗器械是减少医疗成本的重要环节[19],在清洗效率及成本方面,减压沸腾清洗机可在器械回收后直接装载清洗,无须人工进行浸泡、刷洗、超声等步骤,在保证清洗质量的同时可节约人力、物力和时间成本。

分析本研究中目测法检查不合格原因,主要有污渍、水垢和锈斑,提示在手术器械的使用及再处理过程中,应制定标准化操作流程,关注清洗用水和蒸汽质量,同时做好器械的除锈等维护保养工作。本研究中3种清洗方式器械耗损率比较差异无统计意义,在今后的研究中,可利用信息追溯系统,大样本回顾性分析不同清洗方式器械耗损的差异。

综上所述,眼科显微器械采用浸泡+超声+全自动清洗机清洗和减压沸腾清洗机清洗均可达到良好的清洗效果,且器械耗损较小,减压沸腾机的清洗效率更高。