6种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病有效性和安全性的网状Meta分析

范文，郑垂仰，周旋，孔怡琳，潘丰满，杨钦河，张玉佩（.暨南大学中医学院，广东 广州 506；.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 50006；.长江大学医学院，湖北 荆州 440）

非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种常见的慢性肝病，包括单纯性脂肪肝（Simple steatosis，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic steatohepatitis，NASH），其特征性病理表现为非酒精性因素引起的肝细胞内甘油三酯（Triglyceride，TG）的过量沉积，后期可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，已逐渐成为肝衰竭和肝移植的重要原因[1]。近年来，随着人们生活水平的不断提高，我国NAFLD 的发病率居高不下，平均发病率为23.8%，占全球NAFLD发病人数的1/5以上，形势严峻[2]。因此，积极寻找和研究防治NAFLD的有效药物具有重要的现实意义。目前医学界对于NAFLD 治疗的特效药物尚未有定论，主要采用对症治疗及改变不良生活方式等应对策略[3]。中医药具有多靶点、多途径和多环节的整体调控优势。近年来大量报道显示，多种中成药在治疗NAFLD 方面具有较好的疗效，但市面上相关的中成药种类繁多，缺少明确的循证医学证据，不利于临床最佳治疗方案的选择。本研究采用网状Meta 分析的方法，对强肝胶囊、壳脂胶囊、当飞利肝宁胶囊（片）、化滞柔肝颗粒、三七脂肝丸以及脂必泰胶囊6 种治疗NAFLD 常用中成药的有效性和安全性进行评价，以期为指导NAFLD的临床用药提供循证医学的证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（Randomized controlled trials，RCTs）；语种限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象 被明确诊断为NAFLD 的患者，不限年龄、性别、种族。

1.1.3 干预措施 两组均给予基础治疗（包括戒烟禁酒、合理饮食、注意休息、控制体质量、适量运动等）；试验组干预措施为口服中成药[强肝胶囊、壳脂胶囊、当飞利肝宁胶囊（片）、化滞柔肝颗粒、三七脂肝丸或脂必泰胶囊]；对照组干预措施为化学口服药。用法、用量须在说明书范围内，疗程不限。

1.1.4 结局指标 ①临床总有效率[（显效例数＋有效例数）/总病例数×100%]；②丙氨酸氨基转移酶（Alanine transaminase，ALT）；③天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate transaminase，AST）；④总胆固醇（Total cholesterol，TC）；⑤甘油三酯（Triglyceride，TG）；⑥不良反应。

1.2 文献排除标准①重复文献及学位论文；②与主题不吻合的文献；③非RCT 文献；④与纳排标准不符合的文献，包括两组患者不得加入额外的治疗方法，如针灸、推拿、手术或其他治疗方法；⑤结局指标不符或研究数据缺失的文献；⑥无法获取全文的文献。

1.3 文献检索选择中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普中文期刊（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、Pubmed、Embase 以及Cochrane Library等数据库，依次检索已公开发表的上述6种中成药治疗NAFLD 的相关临床研究，时限为数据库建库至2022年12月31日，根据各数据库检索规则制定不同的检索策略。中文检索词包括非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪肝、强肝胶囊、壳脂胶囊、当飞利肝宁胶囊、当飞利肝宁、化滞柔肝颗粒、三七脂肝丸、脂必泰胶囊、随机对照、随机等；英文检索词包括NAFLD，non-alcoholic fatty liver disease，nonalcoholic fatty liver disease，liver，nonalcoholic fatty，nonalcoholic fatty liver，QiangganCapsules，KezhiCapsules，DangfeiLiganningCapsules（tablets），HuazhiRouganGranules，SanqiZhiganPills，ZhibitaiCapsules，randomized controlled trial等。

1.4 文献筛选和资料提取2 名研究者遵循预设的标准独立进行文献筛选，通过Note Express 软件进行查重，初步筛选后获取全文并阅读，最终确定纳入文献并提取文献信息，包括作者信息、样本量、干预措施、疗程、结局指标等。如遇分歧由第3方评判。

1.5 偏倚风险评价采用Cochrane 偏倚风险评估工具，评价随机方法、分配隐藏、盲法实施、结果数据完整性、选择性报告及其他偏倚等7 个方面。每项评估分为低风险偏倚、高风险偏倚和风险不清楚3个等级[4]。

1.6 统计学方法二分类变量采用比值比（Odds ratio，OR）表示，连续性变量采用均数差（Mean difference，MD）表示，计算效应值及其95%的可信区间（Confidence interval，CI），以P＜0.05 为差异有统计学意义。使用Stata/SE 15.1 的Network 程序包及R studio 4.1.2绘制各结局指标的证据网络图、累积概率图等，并进行统计分析[5]。由于本研究无闭合环形成，故使用一致性模型进行网状Meta分析，对6种中成药进行间接的两两对比，制作联赛表；通过累计概率排名曲线下面积（Surface under the cumulative ranking，SUCRA）预测各中成药的疗效并以百分数的形式进行排序；通过漏斗图（比较-矫正图）评价纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选从数据库中检出相关文献454篇，从相关Meta 分析中补充文献2 篇[29-30]，合计456篇。除去重复文献272篇；阅读文摘信息，除去研究内容不一致的文献29篇、临床前研究48篇、系统性综述或Meta 分析8 篇、学位论文8 篇；对剩余文献全文阅读，除去51篇干预措施不符合的文献、7篇结局指标不符合或数据缺失的文献、7 篇无法获取全文的文献，最终纳入文献共26篇[6-31]。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征共纳入文献26 篇，其中英文文献1 篇[7]，其余为中文。所有文献均为双臂试验。涉及患者共3 017 例，试验组1 524 例，对照组1 493 例。6 种中成药的文献纳入情况：强肝胶囊7 篇[6-12]，壳脂胶囊4 篇[13-16]，当飞利肝宁胶囊（片）3篇[17-19]，化滞柔肝颗粒9篇[20-28]，三七脂肝丸2篇[29-30]，脂必泰胶囊1篇[31]。其中，对照组共涉及10种口服化学药物（Oral medicine，OM），包括硫普罗宁肠溶片、多烯磷脂酰胆碱胶囊、天晴甘平肠溶胶囊、辛伐他汀、水飞蓟宾胶囊、护肝胶囊、阿托伐他汀片、卵磷脂络合碘片、水飞蓟宾葡甲胺片、复方蛋氨酸胆碱片。纳入文献基本特征见表1。

表1 6 种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）纳入文献的基本特征（±s）Table 1 Basic characteristics of included articles of 6 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD（±s）

注：T.试验组；C.对照组；“-”未报道。结局指标：①总有效率；②丙氨酸氨基转移酶（ALT）；③天门冬氨酸氨基转移酶（AST）；④总胆固醇（TC）；⑤甘油三酯（TG）；⑥不良反应。QG：强肝胶囊；KZ：壳脂胶囊；DFLGN：当飞利肝宁胶囊（片）；HZRG：化滞柔肝颗粒；SQZG：三七脂肝丸；ZBT：脂必泰胶囊；OM：口服化学药物

干预措施样本量/例年龄/岁病程/年T-48.2±12.6结局指标①②⑤①②③④⑤②③④⑤①②③⑥②③④⑤①②③④⑤⑥④⑤⑥①②③④⑤⑥②③④⑤⑥①②③④⑤②③⑤②④⑤②③④⑤①②③④⑤①②③④⑤⑥①②③④⑤①②③④⑤⑥②①②③④⑤①②③④⑤⑥①②③④⑤①①②③⑤⑥①①②③④⑤纳入研究陈泽雄2006[6]Li Li 2010[7]刘子永2014[8]白景国2015[9]欧强2016[10]宁惠明2017[11]王艳苹2015[12]黎涛2007[13]徐亮2010[14]付喜花2014[15]王吉彦2019[16]亓民2012[17]武敬2018[18]占国清2012[19]林雨冬2013[20]于洋2014[21]方军伟2014[22]杨书山2015[23]卫波2015[24]李海霞2017[25]王席玲2018[26]徐俊林2018[27]张春铭2019[28]张玉波2019[29]张建民2010[30]刘文华2014[31]T 64 45 70 30 45 50 64 48 60 60 31 64 50 38 60 30 150 90 41 57 57 70 30 70 30 120 C C C 对照组疗程/周58 43 62 30 40 50 64 44 60 60 31 64 50 33 60 30 150 90 39 58 57 70 30 70 30 120 T 42.5 48.2±12.6 45.8 44.5±10.8-44.5±10.8----31 ～67-35.8±3.7 34.6±8.7 42.1±11.7 40.1±11.7 57.9±10.5-36.23±1.5 35.8±12.0 43.3±5.8 44.7±9.3 42.84±7.49 49.5±7.5 43.7±6.4 41.3±4.8 48.5±8.1 44.7±7.5 52.0±10.8-42 45.15±16.19 34 ～65-37.2±3.3 33.8±9.2 41.7±12.7 41.7±13.6 57.4±10.0-37.15±1.22 36.0±11.8 42.8±6.3 43.7±9.2 41.90±8.32 50.4±7.1 42.9±6.8 42.3±5.4 49.4±6.1 43.5±7.1 52.3±10.4-43 44.15±16.36--------5.8±1.7-4.8±0.3 5.3±0.3 6.1±2.1-4.7±0.7 5.7±0.7----------4.3±3 4.2±2.9------4.2±1.8 4.7±1.9------------试验组QG QG QG QG QG QG QG KZ KZ KZ KZ DFLGN DFLGN DFLGN HZRG HZRG HZRG HZRG HZRG HZRG HZRG HZRG HZRG SQZG SQZG ZBT OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM OM 12 24 24-24 24 8 12 12 12 13 12 24 12 12 12 12 12 8 12 12 12-8 12 12

2.3 纳入文献的质量评价所有研究均采用随机分配方法，其中10 项[7-8，12，14-15，17-18，22，24，26]研究采用随机数字表法或抽签产生的随机数列，为低风险；其余研究仅提及“随机”，但未具体描述分组方法。2 项[9，30]研究数据不完整，为高风险。所有研究均未提及分配隐藏及盲法，且无法获得研究计划书，偏倚风险不清楚。其他偏倚风险不明。偏倚风险评价见图2。

图2 6 种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病纳入文献的偏倚风险评估Figure 2 Risk of bias graph of included articles of 6 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4 网状Meta 分析结果

2.4.1 临床总有效率

2.4.1.1 证据网络图 17 项研究[6-8，12，14-22，24，28，30-31]报告了总有效率，涉及6种干预措施。但分类标准不同，包括二分法或三分法。为统一结果，使研究结果更为客观，将“有效、显效”统一为“有效”。见图3。

图3 5 种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病临床总有效率的证据网络Figure 3 Evidence network of clinical total effective rate of 5 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.1.2 联赛表 用一致性模型进行网状Meta 分析，使5 种中成药间形成两两对比，产生的15 项比较中3 项具有统计学意义。三七脂肝丸[OR＝2.86，95%CI（1.12，7.33）]、强肝胶囊[OR＝1.69，95%CI（1.12，2.54）]、化滞柔肝颗粒的临床有效率较口服化学药物[OR＝0.34，95%CI（0.23，0.48）]高。见表2。

表2 5 种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病临床总有效率的网状Meta 分析Table 2 Network Meta-analysis on clinical total effective rate of 5 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.1.3 累积排序概率曲线下面积（SUCRA）在临床总有效率方面，5 种中成药的SUCRA 排序依次为：三七脂肝丸（SUCRA=44.3%）＞化滞柔肝颗粒（SUCRA=41.9%）＞脂必泰胶囊（SUCRA=8.6%）＞壳脂胶囊（SUCRA=5.3%）＞强肝胶囊（SUCRA=0.7%）。结果显示三七脂肝丸的临床总有效率在5种中成药中效果最佳。见图4。

图4 5 种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病临床总有效率的累积概率图Figure 4 Cumulative probability plot of total effective rate（TE）of 5 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.2 ALT

2.4.2.1 证据网络图 22 项[6-8，10-12，14-27，29，31]研究报告了ALT，涉及7种干预措施，见图5-a。

图5 各中成药治疗非酒精性脂肪性肝病相关结局指标的证据网络图Figure 5 Evidence network diagram for relevant outcome measures of each Chinese patent medicine in the treatment of NAFLD

2.4.2.2 联赛表 采用一致性模型进行网状Meta 分析，使6 种中成药间形成两两对比，共有21 项比较，其中有2 项具有统计学意义。在改善ALT 方面，脂必泰胶囊[MD＝23.70，95%CI（4.22，43.18）]及壳脂胶囊[MD＝11.65，95%CI（4.61，18.68）]比当飞利肝宁胶囊（片）效果更好，差异具有统计学意义。见表3。

表3 6 种中成药对非酒精性脂肪性肝病丙氨酸氨基转移酶（ALT）作用的网状Meta 分析Table 3 Network Meta-analysis on alanine aminotransferase（ALT）on alanine aminotransferase 6 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.2.3 累积排序概率曲线下面积 在改善ALT 方面，6 种中成药的SUCRA 排序依次为：脂必泰胶囊（SUCRA=72.9%）＞三七脂肝丸（SUCRA=12.1%）＞当飞利肝宁胶囊（片）（SUCRA=7.2%）＞化滞柔肝颗粒（SUCRA=4.7%）＞壳脂胶囊（SUCRA=1.9%）＞强肝胶囊（SUCRA=1.2%）。结果显示脂必泰胶囊改善ALT的效果在6种中成药中最佳。见图6-a。

图6 各中成药治疗非酒精性脂肪性肝病相关结局指标的累积概率图Figure 6 Cumulative probability plot for relevant outcome measures of 6 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.3 AST

2.4.3.1 证据网络图 19 项研究[7-8，10-12，14-17，19-23，25-27，29，31]报告了AST，涉及7种干预措施，见图5-b。

2.4.3.2 联赛表 采用一致性模型进行网状Meta 分析，使6种中成药间形成两两对比，共有21项比较，其中有5项具有统计学意义。在改善AST方面，壳脂胶囊比强肝胶囊[MD＝-9.52，95%CI（-16.85，-2.19）]、当飞利肝宁胶囊（片）[MD＝10.59，95%CI（6.32，14.87）]及口服化学药物[MD ＝-9.88，95%CI（-18.87，-0.90）]效果更好；脂必泰胶囊[MD＝12.50，95%CI（1.13，23.87）]及三七脂肝丸[MD＝11.88，95%CI（1.46，22.30）]比当飞利肝宁胶囊（片）效果更好，差异具有统计学意义。见表4。

表4 6 种中成药对非酒精性脂肪性肝病天门冬氨酸氨基转移酶（AST）作用的网状Meta 分析Table 4 Network Meta-analysis on aspartate aminotransferase（AST）of 6 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.3.3 累积排序概率曲线下面积 改善AST 方面，6 种中成药的SUCRA 排序依次为：脂必泰胶囊（SUCRA=43%）＞三七脂肝丸（SUCRA=35.6%）＞化滞柔肝颗粒（SUCRA=14.9%）＞当飞利肝宁胶囊（片）（SUCRA=6.4%）＞壳脂胶囊（SUCRA=0.1%）。结果显示脂必泰胶囊改善AST 的效果在6 种中成药中最佳。见图6-b。

2.4.4 TC

2.4.4.1 证据网络图 19项研究[7-8，11-16，18-23，25-27，31]报告了TC，涉及7种干预措施，见图5-c。

2.4.4.2 联赛表 采用一致性模型进行网状Meta 分析，使6种中成药间形成两两对比，共有21项比较，其中有4项具有统计学意义。在改善TC方面，化滞柔肝颗粒比强肝胶囊[MD＝-5.36，95%CI（-9.84，-0.88）]、当飞利肝宁胶囊（片）[MD＝5.74，95%CI（2.09，9.40）]、壳脂胶囊[MD＝-5.59，95%CI（-9.73，-1.44）]及口服化学药物[MD＝-5.22，95%CI（-9.69，-0.74）]效果更好，差异具有统计学意义。见表5。

表5 6 种中成药对非酒精性脂肪性肝病总胆固醇（TC）作用的网状Meta 分析Table 5 Network Meta-analysis on total cholesterol（TC）of 6 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.4.3 累积排序概率曲线下面积 在改善TC 方面，6 种中成药的SUCRA 排序依次为：当飞利肝宁胶囊（片）（SUCRA=86.3%）＞三七脂肝丸（SUCRA=5.2%）＞脂必泰胶囊（SUCRA=7.6%）＞壳脂胶囊（SUCRA=0.5%）＞强肝胶囊（SUCRA=0.3%）＞化滞柔肝颗粒（SUCRA=0.1%）。结果显示当飞利肝宁胶囊（片）改善TC的效果在6种中成药中最佳。见图6-c。

2.4.5 TG

2.4.5.1 证据网络图20 项[6-8，11-23，25-27，29，31]研究报告了TG，涉及6种干预措施，见图5-d。

2.4.5.2 联赛表 采用一致性模型进行网状Meta 分析，使5 种中成药间形成两两对比，共有15 项比较，其中有1 项具有统计学意义。在改善TG 方面，化滞柔肝颗粒比当飞利肝宁胶囊（片）[MD＝1.85，95%CI（0.07，3.62）]效果更好，差异具有统计学意义。见表6。

表6 5 种中成药对非酒精性脂肪性肝病甘油三酯（TG）作用的网状Meta 分析Table 6 Network Meta-analysis on triglyceride（TG）of 5 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.4.5.3 累积排序概率曲线下面积 在改善TG 方面，5 种中成药的SUCRA 排序依次为：当飞利肝宁胶囊（片）（SUCRA=50.2%）＞脂必泰胶囊（SUCRA=33%）＞化滞柔肝颗粒（SUCRA=9.5%）＞强肝胶囊（SUCRA=3.8%）＞壳脂胶囊（SUCRA=3.4%）。结果显示当飞利肝宁胶囊（片）改善TG 的效果在5 种中成药中最佳。见图6-d。

2.5 不良反应共9项研究[10，12-15，21，23，26，29]报告了不良反应，包括强肝胶囊11例、壳脂胶囊39例、化滞柔肝颗粒13 例及三七脂肝丸4 例。症状以胃部不适，如恶心、腹痛为主。不良反应症状多较轻，停药后可自行缓解。见表7。

表7 4 种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病的不良反应发生情况Table 7 Occurrence of adverse reactions of 4 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

2.6 发表偏倚检测对纳入各结局指标的文献进行发表偏倚检测。结果如图7所示，临床总有效率及TC的漏斗图对称性较好，表明存在发表偏倚的可能性较小。ALT、AST 及TG 的漏斗图对称性较差，部分点对称分布于漏斗图内，部分点散在图外，可能存在发表偏倚和小样本效应。

图7 6 种中成药治疗非酒精性脂肪性肝病的各项结局指标的漏斗图Figure 7 Funnel plot of each outcome indicator of 6 Chinese patent medicines in the treatment of NAFLD

3 讨论

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种代谢性肝脏疾病，与胰岛素抵抗和遗传易感性相关。近年来，NAFLD 已成为国内外公共卫生领域的关注焦点之一。中医将其归属于“肝癖”“积聚”“肥气”等，病位在肝，发病与饮食、情志、劳逸、久病等因素有关，且与脾肾两脏的运化失常密切相关，其基本病机为本虚标实，病理基础涉及多种因素，包括痰、湿、浊、瘀、热、滞等[32]；临床上常见肝郁脾虚证、湿浊内停证、湿热蕴结证及痰瘀互结证等4个证型[33]。本文所选6种中成药是临床上治疗NAFLD常用的中成药，其功效各有不同侧重：强肝胶囊补脾益气，壳脂胶囊化湿消浊，当飞利肝宁胶囊（片）益肝退黄，化滞柔肝颗粒祛瘀化浊柔肝，三七脂肝丸祛痰软坚，脂必泰胶囊健脾和胃。

本研究采用网状Meta分析方法比较了6种中成药治疗NAFLD 的疗效及安全性。根据网状Meta 分析与SUCRA 值综合分析结果，在临床总有效率方面，三七脂肝丸最佳，其次为化滞柔肝颗粒。三七脂肝丸由12 味中药组成，其中山楂、白术、青皮等可健脾化浊降脂，三七、赤芍、莪术、菟丝子等活血化瘀、破血行气。该药可改善肝脏脂质代谢、调节血脂、抗脂质过氧化、解毒保肝，适用于肝郁脾虚型NAFLD[34]。化滞柔肝颗粒由16 味中药组成，含蒽醌苷、猪苓多糖、川陈皮素等有效成分，具有护肝、抗炎、减轻肝脏损伤的作用。该药可上调转化相关蛋白53（Transformation-related protein 53，p53）的表达，从而降低造血干细胞（Hematopoietic stem cell，HSC）中平滑肌α-肌动蛋白（Smooth muscle alphaactin，αSMA）及I 型胶原蛋白Alpha 1 链（Collagen type I alpha 1 chain ，Col I α1）的表达，有助于抗肝纤维化[35]。朱春胜等[36]通过肠道菌群及代谢组学联合分析，发现化滞柔肝颗粒可改善菌属丰度，通过调节胆汁分泌等途径维持肠道免疫稳态并减少肝损伤。

在改善AST 及ALT 方面，脂必泰胶囊效果最佳，其由山楂、白术、红曲等中药组成，侧重于治疗痰瘀互结型NAFLD。其调节血脂的核心靶点包括蛋白激酶B（RAC-alpha serine/threonine-protein kinase，AKT）、肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor，TNF）、白细胞介素6（Interleukin-6，IL-6）等，与动脉粥样硬化、高级糖基化终末产物-受体（Advanced glycation end products-recepter for AGE，AGE-RAGE）、肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor，TNF）、促分裂原活化蛋白激酶（Mitogen-activated protein kinase-extracellular signal-regulatedkinase-toll-likereceptor，MAPK-ERKTLR）等通路密切相关[37-38]。此外，强肝胶囊改善AST 效果亦较好，其主要由白芍、板蓝根、丹参等组成，可抑制早期生长反应因子1（Early growth response factor 1，EGR1）介导的白细胞介素8（Interleukin-8，IL-8）表达，达到抗炎、抑制脂肪堆积的效果[39]。在改善TC及TG方面，当飞利肝宁胶囊（片）效果最佳。当飞利肝宁胶囊（片）由水飞蓟和紫花当药组成，可通过降低TNF-α 和白细胞介素6（Interleukin-6，IL-6）水平、阻断肝X受体-胆固醇代谢调控蛋白1-脂肪酸合成酶（Liver X receptor-sterol regulatory element-binding protein 1-fatty acid synthase）信号通路的激活、增加核因子-红细胞因子2 相关因子2（The nuclear factor erythroid 2-related factor 2，Nrf2）及其下游相关分子谷胱甘肽S-转移酶Pi（Glutathione S-Transferase Pi 1，GSTP1）、NAD（P）H脱氢酶[NAD（P）H dehydrogenase，NQO1]的表达，发挥其抑制氧化应激作用[40-41]。在安全性方面，各中成药的不良反应症状大多较轻，且停药后可自行缓解。王新强等[42]认为脂必泰胶囊的安全性高于他汀类药物。

此外，壳脂胶囊由甲壳、制何首乌、茵陈等5味中药组成，主要成分为壳聚糖，适用于湿浊内蕴或兼有郁热型NAFLD。壳聚糖可通过降低核因子κB（Nuclear factor-κB，NF-κB）的表达、激活AMP-激活蛋白激酶（AMP-activated protein kinnse，AMPK）信号通路以抑制脂质合成、减少炎症、增强脂肪酸氧化，保护肝脏免受氧化应激，改善肝功能和调节血脂[43-44]。

本研究存在以下不足：①纳入文献的质量总体偏低，临床研究均未注册，未提及分配隐藏及盲法等。②结局指标选择受限：NAFLD 的诊断金标准为肝脏活检，因其为有创性，采用该法的研究报道较少，故未将其作为结局指标；无法评价各中成药的远期疗效；各研究随访时间不统一，无法获得相关的评价数据。③各药之间文献数量不均，缺乏直接对比，且试验样本较小，可能存在偏倚风险。

综上所述，本研究初步探讨了6种中成药在治疗NAFLD 方面的临床疗效比较，当前证据提示脂必泰胶囊在降低ALT 及AST 方面效果较其他中成药好，当飞利肝宁胶囊（片）在降低TC 及TG 方面效果较好，临床选择时可优先考虑。受纳入文献的数量、质量的限制，以及缺乏中成药之间直接的两两对比分析，本研究结论仍需要更多高质量研究验证。