目的性反刍思维在恶性肿瘤靶向治疗患者自我表露与创伤后成长间的中介效应

谢玲玲 王银侠

临床上化疗是基于抑制快速生长的细胞分裂，这是癌细胞的特征，但也会影响正常细胞，如毛囊、骨髓和胃肠道细胞，从而产生化疗特有的副作用[1-2]。近年来，美国食品和药物管理局批准的靶向癌症药物证明，这些新的靶向治疗方法越来越引起人们的关注，通过细胞凋亡和免疫系统的刺激，阻断生物转导途径和（或）特定的癌症蛋白，诱导癌症细胞死亡，或特异性地向癌症细胞输送化疗药物，将不良副作用降至最低[3]。靶向治疗不良反应以及恶性肿瘤造成的不良症状往往相互叠加，导致患者承受较大生理负担及心理负担，尤其是初次治疗患者担忧预后，易出现悲观、抑郁以及焦虑等不良情绪[4-5]。焦虑和抑郁情绪作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，可降低免疫细胞的功能，继而影响疾病的发生、发展及转归[4]。因此，医护人员在工作中重视恶性肿瘤靶向治疗患者的心理健康，使患者以积极的心态面对疾病。创伤后成长指的是个体在面对重大负性事件时所体验到的一种积极感受或者自我改变等现象，高水平创伤后成长能够提高治疗依从性，改善心理健康[6]。自我表露是个体表达自身经历、感受以及思想的过程，为常用心理干预方法[7]。反刍思维指的是个体在经历负性事件之后，对自身消极情绪产生的原因等进行的思考，包括强迫沉思、侵入性反刍思维以及目的性反刍思维，在改善个体心理健康中发挥了重要作用[8-9]。基于此，本研究探讨目的性反刍思维在恶性肿瘤靶向治疗患者自我表露与创伤后成长间的中介效应，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究为横断面研究，参照kendall 样本量计算方法[10]，选取2021 年1 月—2022 年12 月医院接受靶向治疗的恶性肿瘤患者185 例为调查对象。入选条件：年龄18～75 岁；均接受靶向药物治疗，且均为首次治疗者；意识清楚，具备正常理解、书写及沟通能力；病情稳定，无并发症者；一般资料齐全。排除条件：存在其他类型危重疾病；存在严重躯体功能障碍者；预计生存期在3 个月以内者；既往精神疾病史。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经医院伦理委员会研究同意实施（编号：2023020382），并且患者及家属签署知情同意书。

1.2 调查内容及工具

（1）一般资料：包括年龄、性别、学历水平、婚姻状况、家庭人均月收入、职业、主要照顾者、医保情况、原发疾病、居住地等。

（2）创伤后成长：通过创伤后成长量表（PTGI）对患者创伤后成长水平进行评价，PTGI 由Tedeschi等[11]编制，包括5 个维度对生活欣赏、精神变化、个人力量、与他人关系以及新的可能性，共由21个条目组成，每个条目采取6 级评分法（0～5 分）评分，PTGI 总分0～105 分，分值越大说明创伤后成长水平越高，其中71～105 分为高水平，36～70 分为中等水平，0～35 分为低水平；该量表Cronbach’sα为0.879。

（3）反刍思维：通过疾病多维度反刍思维量表（MRIS）对患者反刍思维水平进行评价，MRIS是由SOO 等[12]学者编制，后由张鸿儒等[13]进行汉化；MRIS 包含3 个维度即强迫沉思、侵入性反刍思维及目的性反刍思维，共由41 个条目组成，采取Likert 5 级（0～4 分）评分法进行计分，其中0分为从不，4 分为总是，评分0～164 分，分值越大说明反刍思维水平越高；MRIS 的Cronbach’sα系数为0.918，具有较高信效度。

（4）自我表露：通过修订版痛苦表露指数量表（DDI）对患者自我表露水平进行评价，DDI 由KAHN 等[14]研制，后由李新民[15]进行了汉化以及修订，DDI由12个问题组成，采用Likert 5级（1～5分）评分法进行计分，分值12～60 分，分值越大说明自我表露水平越高；45～60 分为高水平，30～44 分为中等水平，12～29 分为低水平；DDI 的Cronbach’sα系数为0.897，具有较高信效度。

1.3 调查方法

本研究以问卷星形式进行相关问卷调查，由研究者通过问卷星程序编制调查问卷，并形成问卷微信二维码，发送于患者微信进行填写；该问卷分为两部分，第一部分为告知患者研究目的，获取其知情同意；第二部分为问卷正文。本调查采取匿名填写方式，每个微信号填写1 次，患者独立完成填写，遇到理解困难情况时由研究组成员予以解说相关条目，问卷当天收回；问卷收回之后进行编号，2 名研究组成员复核及录入，存在问卷填写不完整或者前后回答矛盾等情况时，判定为无效问卷。本研究共发放185 份问卷，有效回收182 份，有效回收率98.38%。

1.4 数据分析方法

通过SPSS 20.0 进行数据统计学分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料计算百分率。变量间的相关性采用Pearson 相关分析；通过结构方程模型分析中介作用机制，并通过Bootstrap 法检验中介效应。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 182 例患者基本特征

182例患者中，男103例，女79例。年龄34～65岁，平均年龄52.19±6.27 岁。初中及以下36 例，高中或中专115 例，大专及以上31 例。已婚155 例，未婚、离异或者丧偶等27 例。肺癌58 例，胃癌34 例，肝癌36例，血液系统肿瘤16例，泌尿系统肿瘤17例，妇科恶性肿瘤11 例，口腔颌面头颈部恶性肿瘤10例。癌症分期：Ⅲ期97 例，Ⅳ期85 例。医保情况：自费31 例，医保/新农合151 例。职业：离退休人员73 例，个体或自由职业49 例，企事业35 例，其他25 例。主要照顾者：配偶144 例，父母或者子女等38 例。居住地：城镇81 例，农村101 例。家庭月收入：≤5000 元107 例，＞5000 元75 例。

2.2 182 例患者量表评分情况

182 例患者PTGI、MRIS、DDI 分别为64.44±17.63 分、51.27±14.91 分和37.59±9.72 分，各维度评分见表1。

2.3 182 例患者量表评分之间相关性分析

Pearson 相关分析结果显示，PTGI 总分与侵入性反刍思维、目的性反刍思维、MRIS 总分及DDI总分呈负相关性（P＜0.05），DDI 总分与侵入性反刍思维、目的性反刍思维及MRIS 总分呈负相关性（P＜0.05），见表2。

表2 182 例患者量表评分之间相关性分析（r）

2.4 反刍思维作为中介变量的多重线性回归分析

本研究以恶性肿瘤靶向治疗患者的PTGI 总分为因变量，将DDI 总分带入方程1，将侵入性反刍思维、强迫沉思、目的性反刍思维带入方程2；分别逐步进行多重线性回归分析，结果显示，反刍思维各个维度对PTGI 总分的预测作用，由0.374 升至0.456，说明反刍思维在自我表露与创伤后成长间具有中介作用，见表3。

表3 反刍思维作为中介变量的多重线性回归分析

2.5 反刍思维在自我表露与创伤后成长间的路径分析

通过AMOS 23.0 软件构建以自我表露为自变量，以侵入性反刍思维、目的性反刍思维分别为中介变量，创伤后成长为效应变量的结构方程模型；以侵入性反刍思维为中介变量建立中介效应模型，结果显示拟合度较差；以目的性反刍思维为中介变量建立中介效应模型，结果显示拟合度良好，见表4；以Bootstrap 法对目的性反刍思维在自我表露与创伤后成长间的中介作用进行验证，置信区间为95%，样本量为5000，对模型进行验证，结果显示，置信区间均不为0，提示目的性反刍思维在自我表露与创伤后成长间的中介效应存在显著性；进一步得出目的性反刍思维的中介效应值为0.167（0.764×0.219），占总效应的22.48%（0.167/0.743）。结构方程模型见图1。

图1 结构方程模型图

表4 结构方程模型的拟合信息

3 讨论

3.1 恶性肿瘤靶向治疗患者创伤后成长、自我表露、反刍思维现状

（1）创伤后成长：目前，创伤后成长已成为国内外临床研究的新兴热点，但针对恶性肿瘤靶向治疗患者创伤后成长水平的研究仍较少见。本研究结果显示，182 例恶性肿瘤靶向治疗患者创伤后成长评分为64.44±17.63 分，整体处于中等水平，这耿协艳等[16]的研究结果相近。在创伤后成长各维度中，评分较高的维度为个人力量、人际关系以及新的可能性，这是由于患者在经历患病及治疗后，不仅珍惜珍惜生命的每一天以及与家人相处，并且意识到自身需要家人照顾，希望得到家人、朋友等的关系及鼓励[17]；而且在进行靶向治疗的同时，关注到自身力量，希望疾病得到控制[18]。

（2）自我表露：本研究结果显示，182 例恶性肿瘤靶向治疗患者自我表露评分为37.59±9.72 分，整体处于中等水平，这与陈花等[19]在乳腺癌患者中的调查结果相近。对于恶性肿瘤患者而言，需要面临被诊断为恶性肿瘤的现实，同时还需要承受来自治疗、经济、工作、生活、家庭、癌痛、药物毒副反应等多个方面心理应激及生理创伤，极易造成较大心理负担，导致部分患者倾向于回避或者沉默，进而影响患者自我表露水平[20-21]。

（3）反刍思维：反刍思维由强迫沉思、侵入性反刍思维及目的性反刍思维组成，其中强迫沉思与侵入性反刍思维体现了个体对自身疾病适应性比较差，而目的性反刍思维则表示个体在意识到环境、自身健康等变化之后，能够开始适应环境、自身疾病等变化情况[21]。本研究结果显示，182 例恶性肿瘤靶向治疗患者反刍思维评分为51.27±14.91 分，其中目的性反刍思维的评分为12.74±3.05 分，高于强迫沉思及侵入性反刍思维，说明恶性肿瘤靶向治疗患者对于自身疾病有一定适应及思考能力，且表现出一定积极信念。

3.2 恶性肿瘤靶向治疗患者反刍思维、自我表露与创伤后成长的路径关系分析

本研究结果显示，自我表露与创伤后成长存在正相关性，患者自我表露水平越高，则创伤后成长水平越高；自我表露对恶性肿瘤靶向治疗患者创伤后成长有直接正向效应。刘恋蕊等[22]的多元线性回归结果指出，自我表露为原发性肝癌术后患者创伤后成长的影响因素。自我表露水平较高患者可以促进自身人际关系的发展，增进其与家人及朋友等之间的关系，进而有助于获得情感等社会支持[23-24]；在与家人或朋友等交流过程中，患者会对情感、认知及想法进行整理，有助于使患者认识到自身力量重要性，从而重视个人力量[25]；另外，患者在进行自我表露时不仅可以获得疾病相关知识及应对经验，也可纾解不良情绪，因而有助于提升患者创伤后成长水平[26]。本研究结果显示，恶性肿瘤靶向治疗患者目的性反刍思维与创伤后成长存在正相关性，患者目的性反刍思维水平越高，则创伤后成长水平越高；自我表露对恶性肿瘤靶向治疗患者创伤后成长有直接正向效应。研究显示[27-28]，目的性反刍思维是患者面对疾病所表现出的心理适应水平，被定义为一种保护性因素，使个体对导致积极发展结果的不良事件更有抵抗力[27]。高水平目的性反刍思维会使患者正确认识自身疾病，采取积极处理方法面对疾病及治疗，并促使患者心理、情感等出现积极改变，因而有助于提高其创伤后成长水平。同时本研究结果显示，恶性肿瘤靶向治疗患者目的性反刍思维在自我表露与创伤后成长间发挥着部分中介作用，且占总效应的22.48%。更高水平的自我表露不仅可以帮助了解其他患者对疾病看法及应对措施，并进行主动思考，还可以提高社会支持水平，激发自身产生抵抗压力的信念，从而提升创伤后成长水平[29-30]。因此，在临床上对于恶性肿瘤靶向治疗患者要定期评估其反刍思维、自我表露与创伤后成长；同时，采取多样化健康教育、家庭干预、同伴支持、心理疏导等多种干预方法，引导患者形成目的性反刍沉思，促进创伤后成长，积极面对自身病情及后续治疗。

4 小结

自我表露对恶性肿瘤靶向治疗患者的创伤后成长水平有直接预测作用，目的性反刍思维在自我表露与创伤后成长间起部分中介作用。临床上护理人员可通过提高恶性肿瘤靶向治疗患者自我表露水平，促使患者采取目的性反刍思维克服疾病带来的困境，从而提升创伤后成长水平。不过本研究为横断面研究，样本均来自本院，随后需设计大样本、多中心研究，减少选择偏倚，进一步确定目的性反刍思维在自我表露与创伤后成长间的中介效应模型，为临床干预提供更加可靠的资料。