贾彦焘教授育阴清热法辨治肿瘤相关性失眠经验

任雅楠 张 玲 贾彦焘△

肿瘤相关性失眠是指由肿瘤及其相关治疗引起的以入睡困难和睡眠质量下降为主导致人体生理机能和(或)心理状态异常的一种病理状态,其发病率为52.6%～67.4%,仅次于疲乏,且往往合并抑郁、焦虑及疼痛等症状[1,2]。癌症相关失眠还与日间功能受损、免疫功能下调,甚至病死率增加有关[3-5]。长期失眠不仅影响患者日常活动,降低生存质量,甚至缩短生存期限。癌症相关失眠通常采用药物治疗,包括苯二氮卓受体激动剂、抗抑郁药、抗组胺药和褪黑素受体激动剂,但由于不良作用,包括镇静、耐受性、认知障碍、心理成瘾和身体依赖,其使用受到限制。非药物干预,如认知行为疗法显示了失眠与癌症共病的经验证据,但由于密集的劳动要求,它们没有得到充分利用[6]。由于目前治疗的局限性,中医药治疗已经越来越多地引入到癌症相关失眠的管理中。临床上一般应用食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准用于睡眠障碍的药物酌情治疗肿瘤相关性失眠,但临床研究显示,大多数西药治疗失眠的有效率不足80%,并且长期服用会出现药物成瘾及因药物本身引起的不良反应[7-9],而中医药治疗失眠的有效性及安全性越来越得到诸多学者的肯定,通过平衡阴阳、调和营卫、畅达气机从而可以延长睡眠时间、改善睡眠质量及调整患者生活状态[10]。贾彦焘教授为天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任医师,从事中西医诊疗肿瘤及其相关疾病的临床及基础研究三十余年,在肿瘤相关性失眠的诊疗中,多治以育阴清热、养血安神之法,疗效显著,笔者有幸侍诊,欲将贾师之经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机

肿瘤相关性失眠是继发于肿瘤之后的一种常见病证,无相对应的中医病名,依据其失眠为主要症状,在中医属于“不寐”范畴。《灵枢·邪客》主要从“阴阳”“脏腑”等方面阐述不寐的病因病机。失眠的病因虽多,总属阳胜阴衰,阴阳失交。对于肿瘤相关性失眠,目前中医无相对统一的病因病机认识,现代中医学家对其发生发展机制及治疗方面均有自身的见解。李仁廷认为久病而痰瘀互结的肿瘤患者,由于气郁化热易扰乱心神,使患者不寐,提出肿瘤患者出现不寐多为气阴亏虚、痰瘀互结所致,病机为脏腑功能紊乱引起气血不足,机体阴阳失调、营卫失和、阳不入阴,不寐发生,治疗可从“虚”“瘀”辨证论治,采用扶正化瘀,调和气血,调理阴阳,宁心安神之法[11]。张志明认为正气亏虚是恶性肿瘤患者出现失眠的根本原因,病机为痰、瘀、虚等病理因素使得脏腑、经络功能失常,气血阴阳失和,营卫失调,阴不敛阳,阳不入阴,从而发为失眠[12]。李晶等[13]认为肿瘤会导致体内的多个系统代谢紊乱,痰是体内异常的代谢产物,可进一步成为致病因素,痰邪内阻,气机郁滞,痰邪扰神则夜不能寐。姚嘉良等[14]认为心神不安是肿瘤相关性失眠的主要病机,肿瘤患者出现失眠常因癌毒侵袭人体,正邪交争,从而引起气血阴阳失和,心神紊乱,或为气滞、血瘀、痰湿、癌毒等病理产物扰乱心神,或气血阴阳等虚衰不能濡养心神。孙佳琦等[15]认为肿瘤患者出现不寐的原因为肾精不足、久病及使用手术放化疗等治疗手段,使先天不足的肿瘤患者,加之后天失养、气血耗伤,从而心神不藏、心肾不交,故不寐发生,提出肿瘤相关性失眠的治疗方法应从交通心肾入手,使得阳入于阴。

贾师认为阴虚火旺是肿瘤相关性失眠的重要病因病机之一。现代肿瘤相关性失眠无系统中医病因病机研究,按照中医理论,结合肿瘤相关性失眠临床表现,恶性肿瘤患者由于脏腑气机紊乱,阴阳失调,肿瘤病情易反复、易转移,患者容易思虑过度,以致心气不足,且手术、放疗、化疗等治疗的不良反应又引起机体气阴耗伤,水火不济,而致心神失养[16-18],心神失养,脏腑阴阳失调是肿瘤相关性失眠患者发病的根本原因。心位于上焦,属火,为阳脏,肾位于下焦,属水,为阴脏,心火需肾水制约,所以心肾失调与失眠密切相关。肿瘤患者经手术、放射治疗、化学药物治疗后,可直接损伤肾精,久病及肾,肿瘤发病以后患者出现恐惧、担忧等情志改变,肝气郁结,暗耗肝阴,累及肾阴,均可心肾之间水火平衡失调,会导致肾水不能上济于心,使心阳独亢。心火亢盛、肾阴亏虚、心肾不交易引起失眠。所以肿瘤患者中阴虚火旺型的患者在临床多见。

2 育阴清热法立法依据

肿瘤相关性失眠归于中医学“不寐”范畴,中医学对于睡眠的认识,可以追溯至《黄帝内经》,在《灵枢·大惑论》中论述:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”[19]。表明睡眠关键在于营卫之气正常运行,白昼则腠理开,卫气由阴出阳,主动则卧起目张;至夜则收敛蛰藏,阳入于阴,主静则休止目瞑,提示阴平阳秘是睡眠节律的基础。张景岳对失眠病因归纳为“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字,则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证”。故失眠的病机可概括为阳盛阴衰,阴不敛阳,阳不入阴,即机体阴气虚弱不能纳阳或者是阳气亢盛不能入阴,并指出治疗原则“有邪而不寐者,去其邪而神自安。无邪而不寐者,必营气之不足也……皆宜以养营养气为主治”。表明营阴不足,阴阳失衡是导致失眠的重要条件。

贾师在长期的临证实践过程中总结出大量经验,认为现代生活工作压力大、饮食作息不规律等是导致失眠的诱因,心、肝、脾、肾等脏腑失调是导致肿瘤患者入睡困难的重要因素。心为养神之脏,主血脉;肝为藏魂之脏,主藏血;脾为后天之本,主统血;肾为先天之本,生命之基,为精血化生之源泉,而肿瘤疾病属本虚标实,痰瘀癌浊互结,积于脏腑,日久成癌,阻碍气机,气滞血瘀,心血不足,心神失养,而致失眠。加之现代医学对于肿瘤的治疗方法,不仅消灭癌瘤,更攻伐正气,耗气动阴,且肿瘤患者长期担忧恐惧于疾病本身,思虑过重,暗耗心阴,阴本不足,则阳不入阴,虚热内生,内扰心神,夜不能寐,正如《景岳全书》所述:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐”[20]。故贾师在此基础上提出育阴清热之法,育阴清热、养血安神,疗效显著。

3 育阴清热法的临床应用

根据患者病位不同,结合三焦辨证,可将育阴清热法归纳为3种,上焦阴虚内热、下焦血虚虚热及上下二焦同病之心肾阴虚火旺。心居上焦,为君主之官,神明出焉。心主血脉,心营血虚,虚热内生,热扰心神则失眠。肝肾居于下焦,“肝藏血,血舍魂”,肝主疏泄而条畅气机,若肝血不足,则魂游于外,居无归所则失眠。故下焦功能失常会导致卫气循行失常,魂无所居而失眠。心为火脏,肾为水脏,火在上宜降,温煦肾阳,使肾水不寒;水下者宜升,上济心阴,致使心阳不亢,心肾相交、水火既济。若心火不降,肾水不升,阴阳失和,心肾不交则失眠。现详细论述于下。

3.1 百合汤类——清上焦阴虚内热百合汤类方出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》[21],是仲景用于治疗百合病的经典方剂。“百脉一宗,悉致其病”,心肺阴血不足,则虚热内生,神失所养。贾师认为肿瘤患者尤其是乳腺癌、肺癌患者,由于接受大量抗肿瘤治疗而导致热毒直中脏腑,耗阴伤血,加之情志过极化火,火热之邪上窜胸膈则上焦心肺之阴血严重受损,热邪内扰,心神浮越,夜寐难安,邪热伤阴,则烦躁口干。针对此类型失眠,贾师擅用百合知母地黄汤治以育阴清热,百合为肺手太阴之脉补剂,其花昼开夜合,清心肺余热,敛气养心,安神定魄。知母寒滑下行,清热泻火,热去阴生。生地黄气薄味浓,阴中阳药,除五心烦热,清热凉血,尤宜于咳血、痰中带血患者,加用北沙参、麦门冬以清补心肺之阴,阴复热退,百脉调和,神魄安宁。同陈灵石所述:“皆取阴柔之品,以化阳刚,为泄热救阴之法也”。

3.2 酸枣仁汤——清下焦血虚烦热酸枣仁汤见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[21]载:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。用于治疗肝阴血虚,虚热内扰之失眠。肿瘤患者往往病程较长,数以年计,且各种治疗手段攻伐正气,精气夺则虚,日久成虚劳。肝藏血,血舍魂,人寤则魂寓于目,寐则魂藏于肝,故虚劳之人,肝血亏虚,血不藏魂,夜寐不安,且肝血不足,虚热内生,热扰心神,故见虚烦。故治以养肝血,清虚热,使魂有所藏,则心烦不寐自除。酸枣仁汤中酸枣仁为君药,养血补肝、宁心安神,且酸味入肝,养肝阴,补肝体。臣以茯苓宁心安神,知母清热除烦,佐以川芎调肝血而疏肝气,与酸枣仁相伍,辛散与酸收并用,养血调肝共举,加之甘草和中缓急,以调和诸药。贾师临床应用时常加用柏子仁,夜交藤以宁心安神,白芍、当归助酸枣仁以调肝血,生麦芽助川芎以调肝气,并加用栀子清心除烦。

3.3 黄连阿胶汤——治少阴阴虚火旺黄连阿胶汤出自《伤寒杂病论》少阴病篇,为少阴热化之证:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。肿瘤患者日久及肾,耗损肾阴,虚热上扰,可出现失眠多梦、五心烦热、潮热盗汗等。少阴肾水不足,不能上济心阴,心阴失助,心阳易亢,水浅则龙升上僭,与心火并,心火亢于上,肾阴亏于下。对于此类失眠,应滋其肾水,泻其心火之有余,使其水升火降,水火既济,心肾相交。黄连味苦性寒,泻君火之亢,心火下行以温肾水;黄芩“治诸热”,与黄连并泄心火之有余;阿胶为血肉有情之品,气味俱厚,填补真阴;鸡子黄不仅滋阴补血,还可引药下行于少阴;芍药配黄芩、黄连,则酸苦涌泄以泻火,芍药配鸡子黄、阿胶,则可酸甘化阴以养液,诸药相合,泻其心火有余,使其水升火降,水火既济,心肾相交,神安则寐[22]。国医大师张志远认为方中黄连、阿胶宜相对为君,黄连泄心火,阿胶补肾水,为泻南补北、交通心肾的核心药对,故张老提出具体用药时,阿胶不能少于黄连的2/3,同量最佳[23]。贾师在临床工作中,除却黄连阿胶汤外,亦会选用天王补心丹以治疗肿瘤患者心肾阴虚血少之失眠,重用甘寒之生地黄为君,入心肾二经以养血滋阴,壮水以制虚火。天冬、麦冬滋阴清热以除烦,酸枣仁、柏子仁、茯苓、远志养心安神,当归补血润燥,助生地黄滋阴补血,养心安神;玄参滋阴降火;人参补气以生血,安神益智;五味子酸以敛心气,安心神;丹参清心活血,补而不滞;朱砂镇心安神,以治其标;桔梗为舟楫,载药上行以使药力缓留于上部心经。

4 验案举隅

刘某,女,51岁。右肺恶性肿瘤,2021年10月行右肺下叶切除术,术后病理:浸润性腺癌,腺泡型及贴壁型为主,侵犯胸膜,淋巴结(-),术后未行化疗及靶向治疗,患者一诊时体力较差,咳嗽咳痰,痰白质黏,失眠易醒,纳可,二便调,舌淡红苔薄黄,脉沉。辨证为心肝血虚、虚热内扰证,故一诊予黄芪20 g,白术15 g,茯苓15 g取四君之义以扶助正气,并针对癌毒选择白花蛇舌草20 g,半边莲10 g,半枝莲10 g。且因癌毒在肺,选用百部10 g,龙葵10 g增强清热解毒之力;清半夏15 g,陈皮10 g以燥湿化痰;黄芩10 g清泄肺热;胆南星10 g,浙贝母10 g清化热痰;酸枣仁10 g养血安神;首乌藤10 g,合欢花10 g增强其宁心安神之力。二诊:患者体力较前恢复,咳嗽咳痰较前减少,但易烦躁,舌微红少苔,脉略沉细,予以调整原方去胆南星,黄芪减量为15 g,加知母10 g,百合10 g。考虑一诊燥药偏多,损伤心肺阴液,故将黄芪减量,加用百合、知母养心肺之阴,清心肺虚热。三诊时患者睡眠较前改善,已能安静入睡至天明。

5 小结

随着肿瘤发病率的逐年上升,肿瘤相关性失眠的发病率亦随之增加,寐安则神精,如何保障肿瘤患者良好的睡眠质量已成为亟待解决的热点问题。失眠病因复杂,贾教授临证多年,治疗肿瘤相关性失眠经验丰富,疗效显著,针对肿瘤相关性失眠之阴虚火旺证,结合肿瘤患者特殊的治疗经历,以三焦辨证为基础,以育阴清热、养血安神为治疗大法,泻其有余,补其不足,平调阴阳,阴平阳秘,则精神乃治,极大地改善了患者身心健康及生活质量,真实地反映了中医药治疗在肿瘤及其并发症治疗中的特色和优势,为广大临床医师提供治疗思路及参考。