李佩芳主任通督调神针刺联合行为认知疗法治疗失眠医案举隅*

陈思凡 李 梦

失眠是指由于多种原因引起的入睡困难、睡眠中间易醒、早醒、彻夜难眠等睡眠质量低下、睡眠时间减少为表现的病症。如果症状出现不到3个月,则为短期症状,如果症状每周出现3次或更多次,持续3个月或更长时间,则为慢性症状[1]。调查显示,失眠症的患病率为10%～20%,其中约50%为慢性病程[2]。短期的失眠会导致注意力不集中、困倦,长期的失眠会导致代谢障碍、免疫功能低下。有研究表明,失眠与抑郁症、焦虑症关系最为密切,失眠也可以作为癌症发作的预警信号[3-5]。市面上常见的安眠药存在许多不良作用,比如第2天的嗜睡、白天的健忘,甚至失眠反弹。同时大多数安眠药都属于令人上瘾的药物,也会影响肝肾功能。

对于慢性失眠的患者,针灸疗法作为一种安全有效的自然疗法,已被新增入中国睡眠研究会最新制定的《中国失眠症诊断和治疗指南》[5],而临床上运用通督调神针刺法治疗失眠效果显著,同时行为认知疗法(CBT-I)是一种有效的短期治疗失眠症状的方法[6]。

李佩芳主任是安徽省名中医,全国“医德标兵”,长期从事针灸方面临床科研教学工作,在针灸治疗脑病及相关病症、颈肩腰腿痛、慢性虚损性疾病以及亚健康状态的调整方面比如失眠、焦虑等取得了丰硕的成果。笔者有幸跟师,现将其通督调神针法结合行为认知疗法治疗失眠的经验总结如下,以供学习与交流。

1 病因病机

1.1 阴阳不交《黄帝内经》中云:“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤”。《类证治裁·多寐》载:“不寐者,阴虚阳盛之病”。李主任认为失眠总属阳盛阴衰,阴阳失交,阴阳理论将不寐的病机归纳为阳盛于外,阴虚于内,阴阳失调,阳不入阴,阴不敛阳,神不安舍,发为失眠[7]。因阴阳不交是失眠的主要病机,故李佩芳主任在此病的治疗过程中首要调阴与阳,使神内藏。

1.2 督脉痹阻督脉有“阳脉之海”之称,督脉能催发阳气,疏通阳经之气血,调理阳气的消长平衡。督脉阳气亏虚则一身阳气皆不足,阴阳失调,人体昼夜不分,则睡眠觉醒的节律发生变化,不寐乃生[8]。李主任认为,失眠的病位在心脑,督脉与心脑关联密切,督脉的循行,一是行脊中央进入脑,另一是贯脊贯心。脑为神府所在,脑藏神,督脉之气通于脑之神明,督脉痹阻,脑神失养,会发生失眠。

1.3 元神失养张景岳曰:“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足”,李主任推崇“心主神志”这个理论,当心神不安,受到外邪侵袭,正如《伤寒论》中少阴病“但欲寐、心烦不得眠”,此句说明寒邪侵袭导致不眠,再者他推崇“久病必虚”理论,营血不足即血虚,他认为血虚会导致神无所主、心中不安,神不守舍而发生不寐。失眠的病位在心,五脏是人体生命活动的核心,心为五脏六腑之大主,心主神志,失眠的病机离不开脏腑失调,但重在心神失养。

1.4 营卫不和《灵枢·营卫生会》曰:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。夜半而大会,万民皆卧”。《灵枢》谓:“卫气不得入于阴……不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。卫气的循行流注与昼夜、阴阳相关,卫气在白日里行于阳分,到了夜间便入行阴分;若入夜之后,卫阳不能正常入阴分,而滞留于阳分,则多表现出入睡困难。李主任认为营卫是魂魄活动的基础,其循环运行、阴阳出入的规律是睡眠活动产生的关键,他强调了睡眠与气血营卫阴阳关系密不可分。

2 思辨经验

2.1 从督脉论治失眠督脉起于小腹,下出会阴,从后背沿脊柱上行至风府,进入脑内,属脑。督脉上通于脑,内连脏腑,外络经络,与神志发生紧密联系,督脉是调神的中心枢纽。脑为元神之府,主宰一切精神活动,可调控人的思想思维、掌握觉醒与入睡。督脉络属于脑,督脉通调则元神安、心神宁,脏腑相合。同时督脉在脊背与膀胱经相伴而行,背俞穴位于膀胱经上,背俞穴为五脏六腑之气汇聚之地。李主任认为,所有的脏腑经络都与督脉存在着直接或间接的联系。《素问》里提及诸阳的神气上会于头,髓之精气则上聚于脑。督脉为阳脉之海,有协调全身脏腑、气血、经络的作用。《素问·骨空论》中提到督脉其中一条分支“上贯心”“贯脊属肾”,改善睡眠离不开调节心-脑-肾轴及督脉枢机功能,达到阴阳平衡。根据“经络所过,主治所及”的理论,故督脉可以调节睡眠治疗失眠[9]。

2.2 从神论治失眠中医所说的“神”是指人体生命活动的外在表现,又指人的精神、意识、思维活动。《素问·宣明五气论》有“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”的论述,再有“心者,君主之官,神明出焉”,《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”,李主任强调心主神明,心神正常则人体生命活动和精神活动能有序进行,若心神失调,脏腑及精神活动受损[10],则会产生心神不宁、夜寐难安等症状。

《血证论》中提到:“寐者,神返舍,息归根之谓也”“心病不寐者,心藏神,血虚火妄动,则神不安,烦而不寐”。《太平圣惠方》亦写到:“若阳热内扰,心阳充盛而不入阴分,心火燔灼神明,神明为之躁动不安而不居其室,精神情志则亢奋不宁,使人烦乱,难以安静”。李主任对古文研究颇深,他言实邪扰心,心主血脉,虚火旺,耗伤阴血,故难眠。并告诫患者到了晚间不能多食多动,可少量食用一些安神养元之品。

2.3 从行为认知疗法论治失眠认知行为治疗(Cognitive behavior therapy,CBT)是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法,已被广泛应用,是目前最有影响的心理治疗方法之一[11]。2016年,美国医师协会ACP在光眠治疗相关指南[12]上发表结论:失眠症认知行为疗法应该作为所有慢性失眠者的一线治疗药物,而不是安眠药。

行为认知疗法具有循证医学的依据[13],通过分析失眠产生的原因,使患者对睡眠有正确的认识,打破不良的睡眠习惯并化解阻碍睡眠的焦虑问题,从而形成良好的睡眠理念及睡眠习惯,以此达到治疗失眠的目的。研究表明,限制患者躺在床上的时间,让患者长时间保持清醒,可以建立起强大的睡眠压力,这种睡眠压力即更高的腺苷浓度,这种情况下,患者往往会迅速入睡[14]。李主任指出患者在接受认知行为治疗的过程中,提高了对睡眠相关因素的认知水平,提升了对自身生理功能的调控能力,也增进了医患间的交流与互信[15]。李主任一直倡导这种绿色健康且患者接受度高的治疗方法,在重建患者获得睡眠压力的信心期间,患者的睡眠时间也会逐渐增加。

3 通督调神针法治疗失眠的选穴依据

通督调神即通督脉调元神,机体正常活动离不开元神畅达。《黄帝内经》有“凡刺之法,先必本于神”“用针之要,在于调阴阳……使神内藏”等论述,表明针刺治疗失眠具有优势。张道宗教授根据多年临床经验,总结出的通督调神针刺法,已走过三十多年历程[16]。这项具有中医特色疗法的针法被广泛运用于脑病。通督调神针刺法能治疗失眠的原因,是采用针刺督脉组穴的方法,达到疏通督脉、调整元神的目的。李主任运用通督调神针法从整体上协调机体阴阳平衡,在一定程度上纠正不寐状态,从而使机体达到“阴阳交泰、经脉通畅、神调寐安”的寐寤自调状态[17]。通督调神针刺法的主要穴位有:百会、神庭、印堂、神门、四神聪、三阴交。

《会元针灸学》记载:“百会者,五脏六腑奇经三阳百脉之所会,故名百会”。百会属督脉,督脉统帅阳经。布散阳气,具有平衡阴阳的作用,百会在两耳尖与头正中线相交处,是“三阳五会”之所,头为诸阳之会,百会则统领阳经气血津液汇聚输注于脑,为诸经经气会聚之所在,故百会为调节大脑、元神的重要穴位,针刺可益气养脑升阳、通畅全身脉络、协助阴阳平衡。《易传》云:“阴阳不测之谓神”,神者,天部之气也;庭,庭院也,聚散之所,神庭穴,在头部前发际正中直上0.5寸处,督脉、足太阳、足阳明三经皆汇于此[18],有效调治脑神失司之疾患,针刺神庭可宁心安神。印堂位于两眉之间,在督脉此阳脉之海的循行线上,具有宣通鼻窍、通督调神的功效。《灵枢·九针十二原》指出:“五脏有疾,当取十二原”。神门乃心经之原穴,乃经气所注、气血渐盛之处,能输布原气,因此针刺神门能有效调节心经之气血,养血安神,同时研究表明,针刺神门穴可以改善抑郁和焦虑状态[19]。四神聪分布在头顶百会周围,四神聪穴既能改善脑电地形图,又能显著提高睡眠质量,用针灸刺激四神聪,患者面神经细胞的疲劳感亦可减轻,神经兴奋性下降,发挥益脑安眠之功效[20]。三阴交属脾经穴位,脾经“从胃别上膈,注心中”,是肝脾肾三经之交会穴,脾统血,肝藏血,肾主精血,三经协调共奏平肝健脾益肾助睡眠的作用。针刺神门、三阴交可激活丘脑等睡眠中枢,调节睡眠[21]。以上诸穴共奏通督阳、调心神、养心安神助眠之效。

4 随证加减

李主任进一步指出,根据失眠不同的表现证型,需随证加减穴位,从整体出发,做到辨证论治,同病异治,体现了中医治疗原则的整体观念与辨证论治的灵活性。以不易入睡、心烦为主属心肾不交型加照海;以睡后易醒、心悸乏力属心脾两虚型加血海、足三里;以睡后时时惊醒、胸闷口苦为主属胆郁痰扰型加内庭、丰隆、阴陵泉;以夜卧不安、脘闷嗳气为主属食滞停胃型加中脘、建里;以每遇情绪波动,夜寐难安,平素性情急躁、胸闷胁痛为主属肝火扰心加行间、太冲。

5 典型医案

陈某,女,46岁。2021年6月11日初诊。主诉:入睡困难1年。现病史:1年前无明显诱因出现失眠,以入睡困难为主,眠浅易醒,醒后不易入睡,每夜睡眠时间为3～4 h,易烦躁,曾于外院求诊考虑“失眠”,予口服药物治疗后失眠症状未见缓解,遂就诊脑病科。刻下:失眠,入睡困难,眠浅易醒,醒后难入睡,偶感头晕,易烦躁,周身困顿,口干,口臭,纳多易饥,小便尚调,大便稍干。舌尖红,苔黄腻,脉弦数。西医诊断:失眠;中医诊断:不寐;辨证分型:痰热扰心证。中医治则为宁心安神,清热化痰。予以通督调神针法针刺联合行为认知疗法治疗,取穴:百会、四神聪、印堂、神庭、神门(双侧)、三阴交(双侧),患者辨证为痰热扰心型,加丰隆(双例)、阴陵泉(双侧)。操作:患者取平卧位,神庭、百会、四神聪平刺0.5～1.0寸,印堂平刺0.3～0.5寸,神门(双侧)直刺0.3～0.5寸,三阴交(双侧)直刺1～1.5寸。以上诸穴得气后均采取平补平泻法,针刺得气后留针40 min,期间行针2次即可取针。每周治疗6次,4周为1个疗程,共治2个疗程。配合行为认知疗法,在治疗期间,嘱患者改变自身不利于睡眠的行为生活方式,做到定时睡觉和起床,避免白天小睡,减少咖啡因及酒精摄入,不要在卧室放置有屏幕的钟表及电子产品,以及树立信心,谨防患者产生畏惧睡眠的心理。

2个疗程结束后,患者睡眠明显改善。半年后电话随访,患者睡眠基本正常,生活质量和精神状态大幅度提高。

按语:本案中患者为中年女性,因情志不遂,郁久化热,扰动心神,心火旺而神不安,故失眠;痰火上扰清窍,故见头晕;痰扰心神,心失所养,气机郁滞,故见烦躁;痰热内阻,阻于四肢,故见周身困顿;痰热内犯胃肠,故口干,口臭,纳多易饥,大便稍干。舌尖红,苔黄腻,脉滑数皆为痰热扰心之象。李主任在治疗上采用通督调神针刺法结合行为认知疗法治疗,从自身与外在共同调理,达到宁心安神、清热化痰的功效。百会为督脉、足太阳经交会穴,四神聪为经外奇穴,为失眠等神志病常用穴,加之督脉印堂穴,诸穴合用,能醒脑调神、健脑益髓、镇静安神;神门为心经之输穴、原穴,可调节心神,令神志得安而寐佳;阴陵泉为祛湿要穴,水湿得化,则难以聚痰化热;丰隆为治痰要穴,痰蒙心神,故针刺丰隆有安神定志、清热化痰之功;三阴交为八脉交会穴,通肝脾肾经,可以疏通经络,宣导气血,调节脑部功能,使患者诸症悉除,睡眠正常。再者,李主任强调行为认知疗法需要患者足够信任医生,听从医生的建议,平时减少咖啡因的摄入,睡觉前放松心情来减少焦虑和担忧的产生,保持适宜的卧室温度,想要获得良好的睡眠,需要医生和患者的共同努力。

6 小结

失眠属中医学“不寐、不得卧、目不瞑”范畴。其虽不属于危重疾病,但长期失眠不仅严重影响人们的工作及生活,同时也可导致神经内分泌紊乱及机体免疫力下降而诱发一系列身心性疾病。

李主任治疗失眠从整体出发,在整体的基础上,辨证论治,力求达到治病求本,在遇到失眠患者时,先了解患者的情绪心情变化,再通过舌诊脉诊感受患者体质,最后在通督调神这个大方向上加减针刺选穴,同时联合行为认知疗法,切实做到先辨其本,安其神,明其理,而后治之。根据不寐的病机调整五脏气血阴阳,补虚泻实,使阴阳平衡,气血调和,阴交于阳,则夜寐自安[22]。

清末医家张锡纯提出“脑为元神、心为识神”,心脑两神共同维持人体情志活动,督脉的循行经过脑和心,将脑与心直接相连。故李主任在治疗失眠时将通督调神之法贯穿始终。失眠与脏腑功能虚弱密切相关,与患者情绪关联密切。故李主任在多年行医教学中一直对自己的学生循循善诱,他认为医生要体会患者的心情,取得相互的信任,进行良好的医患沟通,只有当患者处于平稳舒心状态下接受治疗,听取医生的指导,在自身行为认知上达到有利于睡眠的意识,才能最终取得好的效果。李主任临床运用通督调神针刺配合行为认知疗法,对治疗失眠具有指导价值。