杨忠光主任以疏肝 实脾 益肾论治肝癌经验总结*

张小俊 周朝娟 丁 斗 杨忠光△

杨忠光主任是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,贵州省名中医,遵义市中医院肿瘤科主任,从医30余年,一直潜心致力于肿瘤学研究,在全国范围内首创“肿瘤阴阳毒学说理论”并提出截断治疗的构想,经临床实践对肿瘤患者的生存时间、生存质量均有显著提高。笔者有幸跟随杨老临证学习,现将杨老临床治疗肝癌的经验总结如下。

原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,病理组织学可分为肝细胞癌,胆管细胞癌和混合型肝癌,其中肝细胞癌最为常见,占90%,当前临床确诊后,如不积极治疗,一般生存期不超过半年[1]。中国是肝癌高发地区,占有全球近一半的肝癌患者[2]。西医治疗肝癌一般采取手术切除、局部消融等方法,中晚期多采用肝动脉栓塞化疗、系统性化疗、分子靶向治疗等,而对于终末期的肝癌,则只能对症支持治疗[3];肝癌早期症状、体征不明显,因此大多数患者确诊时已属中晚期,失去手术机会,且化疗不良作用明显,患者难以接受。中医药治疗肝癌有助于减少手术并发症及化疗的毒性,可明显延长患者的生存期和提高生活质量,已广泛运用于临床。杨老根据多年临证发现动态运用“疏肝、实脾、益肾”三法治疗肝癌疗效显著,且强调饮食调护及调畅情志,精神内守。

1 病因病机

在古医籍中肝癌归属于“积聚、癥瘕、胁痛、鼓胀、黄疸”等范畴,目前多称之为“肝积”[4],其发病多涉及肝、脾、肾三脏。《宣明论方》曰:“积聚留饮,痞膈中满,湿积霍乱吐下,瘕坚硬腹满,皆太阴湿土,乃脾胃之气,积聚之根也”;《灵枢经》[5]也提出:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”;《难经》将肝之积名为肥气,在左胁下,如覆杯,有头足,久不愈;《诸病源候论·积聚病》载:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏之气所为也”;朱丹溪亦提出:“块乃有形之物也,痰与食积死血而成也”。徐经世教授[6]认为正气不足是肝癌形成的病机关键,同时由于肝、脾、胃、肾等脏腑功能失调,出现气滞、血瘀、痰凝、湿阻等病理产物呈正虚邪实之势。杨老认为肝癌多为正气亏虚、外感邪毒、情志郁怒等多因素,导致肝火燔灼,劫血烁阴,血热成瘀,则为肝热血瘀;酒食不节,过食肥甘辛辣,伤及中焦,酿生湿热,阻遏肝胆则为肝胆湿热,若湿热胶着为痰,或湿浊凝聚成痰,加之酒毒或药毒积聚,痰、瘀、毒互结于肝胆则可发病;久则木郁乘土,肝气横逆,侮脾犯胃为肝气乘脾或肝气犯胃,若土虚湿阻,湿浊久郁,酝酿成毒[7],湿毒内壅,可见腹水或黄疸等重症;乙癸同源,精血互生互化,相火同济,故肝阴不足,肝阳妄动,下劫肾阴,致肾阴不足,肾水枯竭而为肝肾阴虚。总之,杨老认为肝癌的病因病机复杂多变,总归于本虚标实,即肝肾亏损,阴阳毒(湿、热、痰、瘀、毒)互结于肝胆,机体气血失和,阴阳失调发为此病。

2 治法方药的体会

杨老提出临床治疗肝癌应辨证施治,在具体临证之时,应分步渐进,当察其所痛,以知其应,不足补之,有余泻之。详参脏腑之盛衰,辨肝癌之虚实,如寒者温之,结者散之,客者除之,留者行之,坚者削之。如在肝,则以疏肝抗癌为主;如在脾,则应治肝实脾为主;如在肾,则应肝脾肾同治,但以补真气、滋真阴为主兼顾后天脾,若骤然以大辛大热毒之剂猛攻,肝癌不能除反伤正气,终难治矣。

2.1 在肝应疏肝肝癌的发生总责于机体正气亏损、阴阳失衡,痰、瘀、毒互结于肝。肝主疏泄,调畅全身气机之升降出入的平衡;主藏血,贮藏血液及调节血量;肝为刚脏,体阴而用阳,如若肝脏生理功能失常,则气机不畅,可致痰、瘀、毒等病理产物滞留于肝而发病。疾病初起,或气滞,或血瘀,亦有湿热阻遏肝胆,此时邪气实,但正气未虚,如《疡科心得集·辨癥瘕癖块论》言:“人之气血,营卫一身,上下周流,无时或间,苟得充实顺序,一有所伤,则气液水谷,失其运旋,以致稽迟而为积为聚也,故数证者俱从郁论”,病本在于肝,故杨老认为在肝时,可疏肝抗癌,则以理气活血、清肝利胆、破积散结、解毒抗癌为主,投方以龙胆泻肝汤或鳖甲煎丸加减,临证常加用冬凌草、葎草、藤梨根清热化湿、活血止痛、解毒抗癌;柴胡、香附、佛手、白芍疏肝解郁、行气止痛、养血敛阴,《神农本草经》亦有记载:“柴胡去饮食积聚,可推陈致新;白芍主除血痹,破坚积”;卷柏、川芎、全蝎、水蛭、蜈蚣、蜣螂虫行气活血、化瘀散结,使瘀血去,新血才得以生,其中《本草汇言》称川芎为“血中气药”,《神农本草经》有云:“卷柏主五脏邪气,癥瘕,血闭;水蛭主破血瘕积聚”,全蝎、蜈蚣是虫类药物,常作为药对配伍,能以毒攻毒,解毒散结,《长沙药解》云:“蜣螂入足厥阴肝经,善破癥瘕,能开燥结”;黄芩、栀子、郁金清肝利胆。如若是枢机不利,外夹三焦湿热,导致气机阻滞,杨老常用小柴胡汤合藿香三仁汤加减以和解少阳,清利三焦,宣畅气机。

2.2 在脾当实脾脾主运化,胃主受纳,脾主升,胃主降;肝为风木,脾为湿土,肝气郁结,木郁乘土,横逆犯脾(胃),致脾气亏虚,纳运失常,多见于肝癌中期,病至中期,邪气渐盛,正气渐衰,故可出现右胁胀痛、倦怠短气、腹胀、纳呆食少、大便溏薄等症,舌质胖,苔薄白或白腻,脉弦细,甚至出现腹水、黄疸等。肝主疏泄与脾主健运相辅相成,脾气健旺,运化有常,肝体得以柔和而肝气条达,脾气健运与否,也可直接影响到患者的预后及转归,故杨老认为在此期当以治肝实脾。《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,且脾运化水谷,为后天之本,气血生化之源,同时运化水液[8],即《黄帝内经》所述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……水精四布,五经并行;脾主为胃行其津液”,脾居中央,以灌四旁,若健运失司,则生内湿,湿聚成痰,痰凝于肝则可加重病情,故应固护脾胃功能,使气血得以生,得以化,以伐肝而不伤肝[9]。故用参苓白术散加减以健脾渗湿、益气和胃,亦是践行李中梓《医宗必读》中“养正则积自除”之理论。如《方症会要》曰:“此病起于脾气虚损,治之当补以培其本;少加消导以祛其积,次当顺气以通其滞,有挟热者加清凉以荡其邪,使清气上升,浊气下降”。

2.3 在肾则益肾《普济方·肾脏虚冷气攻腹胁疼痛胀满》中论述到:“夫肾脏虚冷气者,由肾气不实,下焦久寒,阳气外虚,阴气内积,邪冷之气在于脏腑,积聚不散”,阐明了肾虚与积聚的关系。肝主疏泄,肾主闭藏,二者一开一合,开合相济;肝藏血,肾藏精,精血互生,阴液互养,二者相得益彰,彼此转化。精血同源,因此肝血不足,肝阳妄动,下劫肾阴,以致肾阴不足,肾水枯竭,久则累及真阳,亦可见阴阳俱损,多见于肝癌晚期及终末期,症见鼓胀肢肿、黄疸、神疲乏力、气促喘累、畏寒肢冷、纳呆畏食、烦躁不眠、口干、五心烦热,甚则神昏,舌红少苔或无苔,脉沉细弱。杨老则认为此阶段为元阴元阳不足,气化功能失司所致,杨老常说阳化气,阴成形,肿块是形,其根在气,气行则形散,气滞则形凝,明代医家张景岳亦认为:“阳动则散,故化气,阴静而凝,故成形”。病至后期,患者正气衰微,邪气旺盛,体质羸弱,本虚标实,治疗应以扶正为主[10],故此期应益肾温阳,柔肝育阴;常用大量黄芪补元气;肉苁蓉、补骨脂、杜仲补肾阳而益精气,使肾气壮,其中肉苁蓉和杜仲在《神农本草经》中记载兼补中;续断补而不滞,使肾气行,《玉楸药解》有云:“续断味苦,微温,入足厥阴肝经,行血破瘀,敛营补损,行瘀血而敛新血”。杨老还认为益肾的同时还应兼顾脾胃,二者一为先天一为后天,亦为相互资生,互为补给,以此补先天的同时需要后天的原料给养,故临床益肾的同时兼顾健脾,疗效颇佳。

3 医案举隅

3.1 湿热内蕴证吴某,女,55岁。2020年12月25日就诊。主诉:发现肝脏占位2个多月,肝癌术后化疗后1个多月。现病史:2个多月前无明显诱因出现右上腹隐痛,疼痛放射至背部,就诊于外院行腹部彩超提示:“肝脏占位”,肝功回示:直接胆红素5.4 μmol/L;于2020年11月6日行“胆囊和肝肿瘤切除+胆囊切除术,肝IVB+V+VIII段切除术,淋巴结清扫术”,术后诊断:肝小细胞神经内分泌癌pT3aN1M0 IVA期。术后“依托泊苷+卡铂”方案化疗2个周期。现症见:身软乏力,神疲倦怠,口干口苦,胁下隐痛,时有潮热,纳呆食少,二便正常,舌红苔薄黄腻,脉沉细。中医诊断:肝癌(湿热内蕴证)。治法:芳香化湿,宣畅气机。处方:藿香三仁汤加减,药物组成:藿香12 g,佩兰12 g,连翘20 g,砂仁(后下)12 g,通草12 g,黄芩9 g,厚朴9 g,法半夏9 g,白豆蔻(后下)15 g,竹叶15 g,薏苡仁30 g,葛根30 g,荷叶30 g,地骨皮30 g,青蒿(后下)15 g,甘草6 g,莲子18 g。3剂,水煎,2 d一剂,早、中、晚温服。2020年12月31日二诊:胁下隐痛,口干口苦,仍感乏力身软、潮热感,纳食尚可,二便正常,舌红苔薄白腻,脉沉细弱。中医诊断:肝癌(脾肾亏虚证)。治法:健脾祛湿,补肾益精。处方:参苓白术散加减,药物组成:猫爪草30 g,卷柏30 g,藤梨根30 g,冬凌草30 g,补骨脂15 g,肉苁蓉15 g,续断20 g,杜仲18 g,桔梗6 g,甘草6 g,薏苡仁30 g,莲子18 g,砂仁(后下)12 g,山药18 g,陈皮12 g,炒扁豆12 g,麸炒白术15 g,茯苓30 g,党参30 g。3剂,煎服法同前。2021年1月6日三诊:患者感身软乏力仍明显,潮热感较前明显好转,纳食尚可,二便正常,舌脉象同前。查血常规:WBC 2.24×109/L,HGB 99 g/L,PLT 122×109/L,继用前方加炙黄芪30 g,患者病情较平稳。此后患者规律门诊复查,坚持口服中药,处方均以参苓白术散或藿香三仁汤加减,截止2021年11月23日,患者精神尚可,无明显身软乏力,诉口干口苦,舌淡红苔薄白腻,脉沉细弱;辅查:期间多次复查血常规、肝功能、肝癌三项、NSE,结果均无明显异常。继予二诊处方去猫爪草、冬凌草,加绞股蓝30 g,郁金20 g,龙葵30 g,灵芝30 g,山楂30 g。6剂,煎服法同前,患者至今仍坚持口服中药,病情控制基本稳定,治疗效果显著。

按语:中老年女患者,肝小细胞神经内分泌癌术后,神经内分泌癌最常见的转移器官是肝脏,而原发性肝脏神经内分泌癌(PHNEC)却罕见至极,占所有神经内分泌肿瘤发病率的0.3%～4.0%[11]。症见化疗后身软乏力,神疲倦怠,口干口苦,胁下隐痛,时有潮热,纳呆食少,二便正常,舌红苔薄黄腻,脉沉细;证属湿热内蕴;病位涉及肝脾。处方以藿香三仁汤加减;方中藿香、佩兰、砂仁、荷叶芳香行散化湿浊,砂仁兼温中,荷叶兼和胃;白豆蔻行气宽中,畅中焦气机;薏苡仁甘淡性寒,渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而出;莲子甘平,主补中、养神;黄芩、通草、淡竹叶、葛根加强清热利湿之功,葛根还可生津;法半夏、厚朴行气化湿,散结而除满;连翘清热解毒、消痈散结;青蒿入肝,地骨皮入肾,组合可退虚热;甘草甘平,调和诸药,还可主五脏六腑寒热邪气,兼补脾益气;诸药共奏芳香化湿、宣畅气机之功,给湿毒以出路,兼益气补中。后针对身软乏力,考虑患者术后加之化疗后耗气伤津所致,故后期主以参苓白术散加黄芪以益气健脾,兼补元气,使气血生化有源,扶正以抗癌;加益肾补阳药以先天后天互资转化,使温阳化气,阴瘤自消;加解毒抗癌药物以防止复发转移。杨老认为在肿瘤患者的施治过程中省胃气、存津液至关重要[12],故全程均以益气健脾、扶正抗癌为治疗原则,同时注重情志疏导。

3.2 脾虚夹湿证肖某,男,57岁。2020年12月30日就诊。主诉:发现肝脏占位1年,肝癌术后1月余。现病史:1年前体检发现肝占位,未予治疗;1月余前,患者再次体检发现肝占位,转诊于重庆西南医院,行胸腹MR提示:“肝V、VII段异常信号占位,EOB-MRI提示HCC(MVI+)”;超声检查提示:“左右肝交界处低回声病灶,超声照影支持Ca诊断”。肝功回示:GGT 54.9 IU/L、总胆红素41.3 μmol/L、直接胆红素6.7 μmol/L、间接胆红素34.6 μmol/L。于2020年11月24日在腹腔镜下行“复杂肝癌切除+胆囊切除术”,术后予PD-1免疫治疗。症见:身软乏力,头昏头重,纳呆食少,小便黄,大便正常,舌淡红苔白腻,脉弦滑数。中医诊断:肝癌(脾虚夹湿证)。治法:健脾祛湿。处方:参苓白术散加减,药物组成:党参30 g,茯苓30 g,麸炒白术15 g,炒扁豆12 g,陈皮12 g,山药18 g,薏苡仁30 g,桔梗6 g,莲子18 g,砂仁(后下)12 g,肉苁蓉15 g,补骨脂15 g,板蓝根15 g,五味子15 g,田基黄30 g,虎杖30 g,败酱草30 g,垂盆草30 g,炒麦芽30 g,甘草6 g。3剂,水煎,2 d服用1剂,早、中、晚温服。2021年1月26日(二诊):身软乏力,小便黄,大便正常,舌淡红苔白腻,脉沉细弱。中医诊断:肝癌(脾肾亏虚证)。治法:健脾祛湿,补肾益精。方药:前方去扁豆、砂仁、陈皮、桔梗、五味子。3剂,煎服法同前。3月2日三诊:患者诉身软乏力较前好转,右胁时有胀痛,可见面目及全身皮肤黄染,纳食尚可,二便正常,舌象同前,脉滑数。中医诊断:黄疸(寒湿困脾证)。治法:温阳化湿退黄。继用前方加玉米须30 g,茵陈30 g,杜仲18 g,续断20 g,延胡索20 g,川楝子20 g,郁金20 g。3剂,煎服法同前。后患者病情较平稳,面目及全身皮肤黄染较前明显好转。此后患者规律门诊复查,坚持内服中药,处方均为参苓白术散加减为主,截止2021年12月28日,患者精神可,无明显乏力身软,诉口干口黏,五心烦热,纳食尚可,二便正常,舌脉象同三诊;辅查:(2021年12月1日)肝功能:总胆红素24.9 μmol/L、直接胆红素7.2 μmol/L、间接胆红素17.7 μmol/L。中医诊断:肝癌(阴虚夹湿证)。治法:芳香化湿,兼清虚热。予藿香三仁汤加减,处方:藿香12 g,佩兰12 g,连翘20 g,黄芩9 g,豆蔻15 g,砂仁(后下)12 g,薏苡仁30 g,莲子18 g,竹叶15 g,厚朴9 g,法半夏9 g,通草12 g,葛根30 g,青蒿15 g,地骨皮30 g,甘草6 g。3剂,煎服法同前,患者至今仍坚持口服中药,病情控制基本稳定,治疗效果显著。

按语:此患者为中老年男性,肝脾肾渐衰,正气不足,故术后见身软乏力,杨老常说癌症患者术后及放化疗后多为湿毒积聚困脾,故患者症见湿毒内蕴之征象,此患者病位在脾肾,故杨老全程治疗以参苓白术散加减为主,辅以板蓝根、田基黄、虎杖、败酱草、垂盆草以清热利湿解毒;杨老善用玉米须、茵陈、延胡索、川楝子、郁金配伍以活血化瘀、利湿退黄。

4 小结

杨老认为此三法除了基于脏腑之间的关系外,还运用五行生克学说确立治则治法,如早期在肝,多见肝木实而脾土虚,故重在抑木,应以活血化瘀、清肝利胆为主;若随着疾病的发展,至中期在脾,则多以土虚木乘为主,故重在扶土,则应益气健脾为主;后期在肾,见肾水枯竭,可滋水涵木,则以滋真阴为主,甚则终末期阴损及阳,脾肾阳衰时可益火补土,使元阳固而脾阳盛。同时,癌症患者心理包袱重,情绪压抑,故全程应注重情绪的疏导及根据患者辨证情况加入适当的疏肝解郁药物。杨老临床辨证组合运用疏肝、实脾、益肾三法,而不拘泥三法顺序,由于大部分患者确诊时已属中晚期,因此临证多以实脾、益肾联合运用,杨老强调一切疾病应从中焦入手,多年临床疗效证实了其论断。