真武汤加减治疗犬慢性肾衰竭

孔学礼,张 洁,史宏昭,李 丹,马琳珊,吴礼平,薛增迪

(杨凌职业技术学院,陕西杨凌 712100)

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是多种因素导致肾脏损伤而引起的肾功能低下,以血肌酐、尿素氮等生化指标异常、肾小球滤过率下降、代谢毒物蓄积、水和电解质及酸碱失衡,从而导致与肾脏有关的多种内分泌功能失调的临床综合征[1]。研究发现,犬慢性肾衰的发病与遗传、衰老、微生物感染、肠道菌群紊乱、过量使用抗生素或激素、中毒、重金属残留、自身性免疫疾病引起的肾脏损伤有关[2-4]。近年来,宠物犬的慢性肾衰竭已成为犬的第三大致死因素[5],而且面临着治疗费用昂贵、疗效不佳等因素,传统中兽医或中医对该病认识和治疗积累了丰富的临床经验,认为本病的病机本虚标实、虚实错杂为主,虚则为脾肾二脏亏虚,气化无力,导致湿浊水饮潴留体内,久则化为“溺毒”入血,出现以实证为主的湿浊、淤血,从而引起一系列毒邪弥漫、气机逆乱之证[6]。本文通过真武汤加减治疗一例犬慢性肾衰病例的诊治,为兽医临床解决该类疾病提供参考。

1 基本信息

10岁雄性比熊,体重4.3 kg,主诉出现精神沉郁,常卧地不起,食欲减退,呕吐,小便多有泡沫,腰背部疼痛明显已有1月多。经临床检查,患犬精神沉郁,可视黏膜苍白,小便清长,体温36.3℃,脚掌干裂,四肢无力,眼睛少神,鼻端干燥,后肢膝跳反射、屈肌反射正常,背部皮肌反射亢进。呼吸、心率正常。舌淡苔白厚滑,舌体胖大,脉沉迟细滑无力。

2 诊断

2.1 血常规检查

前肢静脉采血0.5 mL,将血液放置在含有抗凝剂EDTA管中,采用迈瑞动物全自动血球仪进行检测,结果显示红细胞总数为(RBC)3.89×1012/L,参考范围(5.5～8.5)×1012/L;红细胞压积(HCT)28.5%,参考范围39%～56%;血红蛋白(HGB)85 g/L,参考范围(100～190)g/L;其余指标正常,提示中度贫血。

2.2 血液生化检查

空腹,前肢静脉采血2 mL,将血液放置在不含有抗凝剂得管中,离心分离血清,采用迈瑞动物专用全自动生化仪进行检测,结果显示肌酐(Cre)438.31 mmol/L,参考范围(44～159)mmol/L;尿素氮(BUN)>45 mmol/L,参考范围(2.5～9.6)mmol/L;葡糖糖(GLU)11.11 mmol/L,参考范围(4.11～7.94)mmol/L;钾(K)3.31 mmol/L,参考范围(3.5～5.8 mmol/L;无机磷(P)3.63 mmol/L,参考范围(0.9～2.1) mmol/L;其余正常,提示慢性肾衰,高血糖。

2.3 诊断结果

综合上述检查,根据血液生化指标肌酐、尿素氮含量超过正常值,症状表现为呕吐、尿液中有泡沫及舌淡苔白厚滑,舌体胖大,脉沉迟细滑无力,辨证为脾肾亏虚,湿毒淤阻型的慢性肾衰竭。

3 中兽医治疗

3.1 治疗方法

根据症状综合辨证为脾肾亏虚,湿毒淤阻,治法为健脾益肾,化湿解毒消淤,根据真武汤具有温补脾肾的作用,再加入化湿解毒等药,因此采用真武汤加减治疗。口服自拟中药:西洋参9 g,生大黄15 g,制附子12 g,生姜8 g,黄芪20 g,丹参15 g,生地黄15 g,姜半夏12 g,川牛膝30 g,茯苓15 g,白术15 g,炙甘草6 g;将中药浓缩为200 mL,1 mL/kg,2次/d,灌服。

3.2 治疗结果

经综合治疗7 d后,精神好转,活动次数增加,体温为37.1℃,食欲有所增加,呕吐减轻,腰背部疼痛减轻,皮肌反射恢复正常,小便颜色颜色正常,脉沉迟,略滑有力。RBC 4.68×1012/L,HGB 98 g/L,HCT 35.4%,BUN 17.04 mmol/L,Cre 216 mmol/L,GLU 8.9 mmol/L,P 3.33 mmol/L。20 d后,体温为37.8℃,食欲恢复正常,无呕吐现象,腰背部无疼痛,脉沉有力。RBC 5.78×1012/L,HCT49.4%,BUN 10.8 mmol/L,Cre 167 mmol/L,GLU 6.9 mmol/L,P 1.94 mmol/L,K 4.54 mmol/L后续继续服药,40 d后电话回访,犬恢复正常,治愈。

4 讨论

中兽医并无肾衰竭的记载,根据症状和病机应该归入“尿浊”“虚劳”“水肿”“关格”“癃闭”“溺毒”等范畴。其发病的原因与脾肾二脏亏虚有关,病机在于正虚邪实,由于脾失运化失调、肾失开阖失司,水液代谢障碍,水湿乃生,湿邪久蕴生痰,久病入络”为淤,致使水湿、淤血、痰浊等病理因素停积体内日久蕴结成“毒”[7-8]。《诸病源候论·水肺病诸候》描述到:“水病者,由脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,渗入皮肤,流遍四肢,所以通身脾也”。而患犬进入老年期,病程长,久病累及脾脏,脾阳虚以致运化失健,久治不愈,气血阴阳俱虚,脏腑功能失调,最终发生脾肾亏虚之证。患犬一方面由于水谷津液运化和化生受阻,骨、髓海及全身空虚失养,表现为精神沉郁,四肢无力,食欲减退,可视黏膜苍白等症状;另一方面,水液代谢运化及气化失司,水液积聚脾肾二脏生痰、生瘀,日久蕴结成毒,表现为腰背部疼痛,小便清长,舌淡苔白厚滑,舌体胖大,脉沉迟细滑无力等症状。因此,本病采用健脾益肾,化湿解毒消瘀的治法,选择经方真武汤加减化裁治疗。

真武汤出自汉代张仲景所著《伤寒论》一书,书中描述“少阴病,二三日不已,……,真武汤主之。”真武汤是由附子、白术、茯苓、芍药、生姜组成,方中附子为君,化气行水、温肾暖脾,白术、茯苓为臣药健脾益气,利水渗湿,生姜为佐药助附子温阳化气行水,助白术、茯苓健脾化湿,芍药为佐药制约附子,生姜烈性,从而发挥温补脾肾、化湿降浊、温阳利水之功效[9]。现代药理学研究发现,附子、生姜、白芍通过抑制炎症、氧化应激反应,茯苓抑制肾纤维化,白术抑制转化生长因子SCR的水平,保护肾脏,减轻慢性肾衰引起的症状[10]。近年来,真武汤加减治疗在人医慢性肾衰方面,疗效明显优于西医治疗。如加味真武汤通过改善脾肾阳虚型MHD患者肾小球滤过功能,促进机体水、电解质代谢,增加透析充分性,减轻肾脏损害[11]。真武汤通过抑制Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维增生、促进其降解,抑制转化生长因子SCR、UPQ及BUN水平、改善肾功能等作用[12]。真武汤加减通过上调肾组织AQP1、AQP2炎性复合体的表达,抑制炎性因子TNF-α、IL-17表达,延缓肾脏纤维化,同时降低尿素氮、肌酐水平,改善肾脏功能[13-15]。

基于以上的理论和研究,在本病例中采用真武汤加减化裁治疗,在基础方上加入西洋参、黄芪、姜半夏健脾益气化痰,生大黄,丹参,生地黄通腑泻浊、祛瘀生新、凉血解毒,川牛膝益肾填精、活血化淤,补肾固元,共同发挥健脾益肾,化湿解毒消淤的功效。现代药理学研究也发现,黄芪通过降低大鼠代谢毒素水平、提高肾小球滤过功能、增强代谢物的排出,达到治疗CRF的目的[16]。大黄素抑制机体氧化应激和微炎症状态,降低血液中CRP、IL-6-和TNF-α水平,减轻CRF的微炎症状态,提高CRF患犬的肾功能[17]。丹参可通过改变血液流变学减缓肾间质纤维化,改善肾功能[18]。总之,犬慢性肾衰的发病的根本病机是本虚标实,即以脾肾亏虚为本,淤血、水湿、痰浊为标,始终坚持标本兼治,正确运用中兽医辨证论治的原则加减化裁真武汤治疗该类疾病。