改良前外侧直切口内固定治疗胫骨平台骨折的疗效

夏 欣,毛兆光

胫骨平台骨折是一种膝部常见的关节内骨折,多由坠落伤、交通事故伤所致,约占全身骨折的1.2%[1]。Schatzker分型是目前应用较广泛的胫骨平台骨折分型系统。累及外侧平台骨折,以往采用经典前外侧弧形切口,术中因需贴胫骨平台骨面剥离髂胫束止点安放接骨板,故术后常发生内固定局部激惹。2013 年7 月～2020 年 9 月,在Schatzker分型系统指导下,我科采用改良前外侧直切口内固定治疗42例胫骨平台骨折患者,疗效良好,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组42例,男33例,女9例,年龄21～64岁。致伤原因:交通事故伤31例,坠落伤11例。查体:膝关节肿胀、压痛,屈伸活动受限,踝关节活动正常,足背及胫后动脉搏动可触及,肢体感觉无麻木。X线检查显示胫骨平台存在骨折线。骨折Schatzker分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型18例,Ⅲ型9例,Ⅴ型7例。伤后至手术时间2～14 d。

1.2 手术方法蛛网膜下腔阻滞麻醉或腰硬联合麻醉。患者仰卧位,患侧用棉垫抬高臀部。在患侧大腿中上段用电动气囊止血带,止血带压力大约60 kPa,抬高患肢5 min或驱血带驱血,膝关节下方垫高以保持膝关节屈曲20°～30°。做长7 cm的前外侧直行切口,以髌骨下1/3外侧缘约1 cm为起点,直行向下,经Gerdy 结节与胫骨结节间,距胫骨棘外侧 1.5 cm向远端延伸。切开至髂胫束表面,向前方稍剥离,暴露骨折端,劈开骨折端翻转暴露胫骨平台,若需要充分显露半月板可打开关节囊,用丝线临时悬吊固定,切口远端自Gerdy结节下1.5 cm贴骨面锐性剥离胫前肌止点,前后宽1.5 cm,方便后面接骨板插入。利用顶棒直视下推顶复位关节内压缩的骨折块,对Schatzker Ⅲ、Ⅴ型塌陷骨折行植骨填充,术中助手保持膝关节内翻、内旋位,可人为加大外侧关节间隙以方便检查复位情况。骨折复位后可用ø 1.2 mm克氏针临时固定。从打开的胫前肌止点处插入接骨板,接骨板近端贴附于髂胫束外侧,高尔夫型或排钉型接骨板固定骨折,接骨板近端螺钉尽可能从平台软骨下骨质并排、平行穿入,形成“木筏效应”,螺钉尖不要突出于内侧平台外,以免发生激惹,远端利用微创经皮接骨板内固定技术置入螺钉。C臂机透视确认骨折复位和内固定位置良好后,大量生理盐水冲洗,逐层关闭切口。

1.3 术后处理术后12 h或拔除硬膜外镇痛泵6 h后开始抗凝。术后无痛下行股四头肌功能锻炼;术后第3天开始借助CPM机行膝关节屈伸练习,上、下午各1次,屈曲从0°开始,逐渐增加,术后2～3周屈曲达90°～110° 。术后6周内患肢不负重扶拐行走,6周后行双拐保护下部分负重,3个月后根据骨折愈合情况逐渐完全负重。

1.4观察指标① 术后根据DeCoster et al[2]分级标准评估胫骨平台关节面复位情况。② 骨折愈合情况。③ 采用膝关节HSS评分评价疗效。④ 末次随访时膝关节、踝关节活动度。⑤ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访,时间6～18个月。术后切口均甲级愈合。术后根据 DeCoster et al分级标准评价胫骨平台关节面复位情况:优36例,可6例。骨折均愈合,时间10～16周。随访期间未发生骨折再移位、关节不稳定、内固定松动等并发症。患者弃拐完全负重行走时间12～18周,行走活动时无跛行、摩擦异响及膝关节疼痛等症状。末次随访时,采用膝关节HSS评分评价疗效:优32例,良6例,可4例,优良率90.5%。末次随访时,膝关节伸直0°～5°,屈曲100°～135°;踝关节无僵硬,活动正常,背伸20°～30°,跖屈40°～50°。

典型病例见图1～3。

图1 患者,男,43岁,左胫骨平台骨折,Schatzker Ⅱ型,采用改良前外侧直切口接骨板内固定治疗 A.术前CT,显示胫骨外侧平台骨折;B.术中切口外观;C.术后即刻X线片,显示骨折复位良好,内固定位置满意;D.术后14个月X线片,显示骨折愈合 图2 患者,女,23岁,左胫骨平台骨折,SchatzkerⅡ型,采用改良前外侧直切口接骨板内固定治疗 A.术前X线片,显示胫骨外侧平台劈裂骨折,伴关节面凹陷;B.术后 1 d X线片,显示骨折复位良好,内固定位置满意;C.术后3个月X线片,显示骨折愈合良好;D.术后13个月内固定拆除前X线片,显示骨折愈合良好;E.术后13个月内固定拆除后X线片,显示膝关节内、外侧间隙等宽,关节面平整、无台阶 图3 患者,男,52岁,左胫骨平台骨折,Schatzker Ⅲ型,采用改良前外侧直切口接骨板内固定治疗 A.术前X线片,显示胫骨外侧平台塌陷骨折;B.术后 1 d X线片,显示塌陷处骨折解剖复位,膝关节内、外侧关节间隙对等;C.术后6个月X线片,显示骨折愈合良好;D.术后15个月内固定拆除前X线片,显示平台塌陷无丢失,骨折愈合;E.术后15个月拆除内固定后X线片,显示膝关节匹配度良好,无关节炎表现

3 讨论

胫骨平台骨折属于关节内骨折,术前需对患者的具体情况进行充分评估,手术旨在恢复轴向对线、关节面平整、关节稳定性及功能[3],术后早期力线不良或关节面台阶可能不会影响膝关节活动,但晚期易出现创伤性关节炎,引发严重的功能障碍。依据骨折AO原则,治疗的要求是保护血运、解剖复位、坚强内固定、早期康复训练。胫骨平台骨折手术入路应从神经界面进入,在充分显露骨折端的同时,最大程度地保护周围软组织及骨膜组织。目前常见的外侧入路如前外侧入路、腓骨小头上入路、Frosch入路、外侧扩大切口入路、腓骨头或颈截骨入路等,都需要从胫骨前方外侧面剥离髂胫束,从胫骨外侧贴骨面安放接骨板,术后膝关节屈伸功能锻炼过程中会存在髂胫束与内固定物之间的摩擦,出现髂胫束下的滑囊炎等并发症,诱发疼痛,妨碍功能锻炼。

髂胫束组织是大腿外侧的深筋膜结构。起自髂前上棘的外侧,其远端跨过股骨外侧髁,末端止于胫骨Gerdy结节。当膝关节屈曲<30°时,髂胫束处于股骨外侧髁前方,起协同伸膝作用;当膝关节屈曲≥30°时,髂胫束处于股骨外侧髁后方,起协同屈膝作用[4]。同时髂胫束还是膝后外侧复合体浅层的组成部分,对膝关节后外侧稳定性起协同作用。本研究采用改良前外侧直切口治疗胫骨平台骨折,有以下优点:① 通过改良前外侧直切口,经过隐神经与腓肠外侧皮神经交界处,不会造成术后手术皮肤区域感觉障碍。② 最大限度避免剥离髂胫束,直接从胫骨平台外侧自然纵行骨折线或人工骨折线(骨凿人工劈开外侧部分平台)打开暴露骨折窗,通过顶撬、植骨填充支撑等方法复位骨折,减少外侧平台血供的破坏。③ 操作创伤小、出血少、未剥离髂胫束可缩短手术时间[5],内固定物不直接暴露于切口下方,降低了切口感染率。④ 由于避开了髂胫束与内固定物之间的摩擦,患者早期功能康复不适感减轻,依从性高,有利于早期康复。⑤ 内固定物置于髂胫束外侧,髂胫束下滑囊炎发生率大大降低,减少了局部瘢痕刺激。⑥ 对于体重指数正常及偏大的患者,局部皮下内固定触碰不到,可不拆除内固定,节约了医疗费用。本研究结果显示,术后胫骨平台关节面复位优36例,可6例。骨折均愈合,时间10～16周。患者弃拐完全负重时间12～18周,行走活动时无跛行及膝关节疼痛等症状。随访期间未发生骨折接骨板再移位、关节不稳定、螺钉松动等并发症。末次随访时采用膝关节HSS评分评价疗效:优32例,良6例,可4例,优良率90.5%;膝关节伸直0°～5°,屈曲100°～135°;踝关节无僵硬,活动正常,背伸20°～30°,跖屈40°～50°。

综上所述,采用改良前外侧直切口内固定治疗胫骨平台骨折,术中可保护髂胫束,在既能满足术区暴露的同时又能尽量减少手术创伤,并发症少,术后患者膝关节功能恢复快,疗效满意。