3种足部带蒂皮瓣修复前足软组织深度缺损的疗效

单国华,胡继燕,赵峰刚,马金猛

2017年2月～2021年10月,我科采用3种足部带蒂皮瓣修复12例前足软组织深度缺损,效果满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组12例,均为男性,年龄23～56岁。致伤原因:碾压伤2例,砸伤3例,交通伤7例。胫侧软组织缺损9例,腓侧软组织缺损3例。创面大小3.0 cm×2.0 cm～5.5 cm×4.0 cm。采用足底内侧动脉浅支穿支皮瓣修复5例,足背营养神经皮瓣修复4例,第1跖背动脉皮瓣修复3例。2例急诊手术,10例经清创、抗感染等治疗后择期行皮瓣手术。伤后至手术时间2 h～18 d。

1.2 手术方法硬膜外麻醉。患者仰卧位。先彻底清创。根据缺损面积和形状设计皮瓣,较创面略放大,皮瓣大小3.5 cm×3.0 cm～6.0 cm×4.5 cm。① 足背营养神经皮瓣:以相邻跖骨头中点与踝间线中点为轴线,旋转点位于跖骨头间近侧,先切开皮瓣近端,显露足背内侧或中间神经,根据神经走行调整皮瓣位置。② 足底内侧动脉浅支穿支皮瓣:术前在第1跖骨与展肌之间采用多普勒仪探测足底内侧动脉浅支穿支穿出点,以此点为轴心设计皮瓣,第1跖骨颈近侧为皮瓣旋转点。先沿设计线切开皮瓣内侧至展肌内缘,显露皮支走形并保护,分离展肌间隙,暴露跖底内侧动脉浅支,然后切开皮瓣对侧,将穿支包含在皮瓣内,解剖至穿支与主干汇合处,切断浅支近端,将皮瓣和血管蒂解剖至第1跖骨颈近侧。③ 第1跖背动脉皮瓣:在第1、2跖骨间以第1跖背动脉走形为轴线,旋转点位于跖背动脉与趾底动脉交汇处,先切开第1趾蹼,分离跖背动脉和其相连的足背动脉,解剖出腓深神经皮支及跖背动脉末端,然后逆行解剖结扎足底深支,向近端游离至皮瓣近端。所有皮瓣以岛状皮瓣逆行经明道旋转至前足相应的受区修复。供区直接缝合或行全厚皮片移植。

1.3 术后处理抬高患肢、制动,烤灯局部照射1周,保持室温25 ℃左右。常规预防感染、抗凝、抗痉挛治疗。观察皮瓣温度、颜色、肿胀及毛细血管回流情况,如有血管危象及时处理。术后12～14 d拆线。

2 结果

患者均获得随访,时间3～6个月。皮瓣均完全成活,无血管危象、感染等并发症发生,创面一期愈合。末次随访时,患足外观良好,无局部溃疡发生,皮瓣色泽、质地良好,薄厚适中,足踝恢复正常的负重及行走功能,皮瓣两点辨别觉为7～11 mm;踝关节功能按AOFAS评分标准评定:优9例,良3例。

典型病例见图1～3。

图1 患者,男,56岁,右足趾碾压伤术后感染致皮肤缺损坏死,采用第1跖背动脉皮瓣修复 A.术前创面外观;B.术中第1跖背动脉带蒂岛状形成皮瓣切取完成;C.术后6个月患足外观,皮瓣成活,色泽、质地良好 图2 患者,男,48岁,右足趾砸伤致皮肤缺损坏死、肌腱外露,采用足背营养神经皮瓣修复 A.术前创面外观;B.术中切取足背内侧营养神经皮瓣;C.术后12 d拆线后外观,皮瓣血运良好 图3 患者,男,41岁,右足趾碾压伤致皮肤缺损坏死,采用足底内侧动脉浅支穿支皮瓣修复 A.术前创面外观;B.术中清创后皮瓣设计;C.术后3个月外观,皮瓣成活,色泽、质地良好

3 讨论

3.1 皮瓣的选择前足是跖跗关节以远结构的总称,皮肤软组织血运差,但神经末梢丰富,创伤后常致皮肤软组织缺损。临床上常用的修复方法有游离皮瓣、带蒂皮瓣、皮片移植等,每种修复方法各有其优、缺点。前足背软组织缺损常伴有肌腱、骨等组织外露,需采用负压吸引(VSD)技术培养良好的软组织床后才能行前足皮片移植,但VSD技术治疗周期长且皮片移植区组织弹性及感觉功能差、不耐磨,易形成慢性溃疡,所以不宜选用VSD技术+前足皮片移植治疗。周吉 等[1]采用修薄股前外侧皮瓣移植治疗足踝创面,皮瓣成活率高,能够恢复患者行走能力。但游离皮瓣存在技术要求较高、操作复杂、基层医院难以开展等缺点。汪帅 等[2]采用携带腓肠神经的腓动脉终末支穿支筋膜皮瓣修复中前足皮肤缺损,但该皮瓣跨越大关节,适用于中前足腓侧较大面积软组织缺损的修复。采用足底内侧动脉浅支穿支皮瓣、足背营养神经皮瓣、第1跖背动脉皮瓣修复前足深度软组织缺损,具有手术操作简单、就近取材血供可靠、皮瓣成活率高、足部外观和功能恢复良好等优点。本研究结果显示,皮瓣均完全成活,无血管危象、感染等并发症发生,创面一期愈合。末次随访时,患足外观良好,无局部溃疡发生,皮瓣色泽、质地良好,薄厚适中,足踝恢复正常的负重及行走功能,皮瓣两点辨别觉为7～11 mm;踝关节功能按AOFAS评分标准评定:优9例,良3例。

3.2足部带蒂皮瓣修复前足软组织深度缺损的注意事项① 在皮瓣选择方面,前足胫侧半多选用跖背动脉、足底内侧动脉浅支穿支皮瓣,缺损面积较小的可选择足背内侧营养神经皮瓣,前足腓侧半多选用以足背内侧或足背中间营养神经皮瓣。② 足背营养神经皮瓣在切取时,先切开皮瓣近端找到神经,从伸肌腱浅层解剖,将神经包含在皮瓣内,避免分离。③ 跖背动脉皮瓣术前设计时,应用多普勒血流仪探测其走形,因该血管变异较多,对于动脉细小或缺如者应放弃手术。④ 足底内侧动脉浅支穿支皮瓣位于第1跖骨头非负重区,要避免供区选择不当或手术操作造成足的负重功能受到影响。⑤ 3种皮瓣血管蒂宽度1.5～2.0 cm为宜,适当多带其旁软组织,以避免血管神经损伤,且有利于静脉回流,同时要有足够的长度逆行旋转,不能有张力,以避免血管危象发生。⑥ 皮瓣逆行旋转180°覆盖创面时均应切开血管蒂与受区间的皮肤,并向两侧游离,保持明道足够宽畅,避免明道组织对血管蒂的卡压引起皮瓣供血障碍。