两种固定方式治疗老年胸腰椎爆裂骨折的疗效比较

邓红平,吴杭钦,程杭冲,徐 云,胡 灏,傅献勇,董阳昕,王 晨

外伤导致的老年胸腰椎爆裂骨折是不稳定的,一般不能采用椎体成形术、椎体后凸成形术、微创置钉内固定等治疗方法,常需要切开复位内固定治疗。后路椎弓根钉棒系统内固定是重建脊柱稳定性的标准术式之一,但存在把持力不足的缺点,为增加椎体骨折复位后内固定的稳定性、可靠性,可以行短节段骨水泥强化螺钉固定[1],也可以增加固定节段即长节段普通椎弓根螺钉固定[2]。2016年6月～2021年6月,我科采用短节段骨水泥强化椎弓根螺钉和长节段普通椎弓根螺钉固定治疗80例老年胸腰椎爆裂骨折患者,本研究比较两种固定方式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组80例,查体均有明显的胸腰背部压痛、叩击痛、躯干活动受限及站立、坐起困难等体征,无神经及脊髓损伤症状。X线及CT检查显示:椎体压缩、爆裂、楔形变、成角畸形,累及前中柱或前中后三柱,均为McAfee-3型。根据固定方式不同将患者分为A组(采用短节段骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗)和B组(采用长节段普通椎弓根螺钉固定治疗),各40例。① A组:男18例,女22例,年龄65～76(68.18±3.06)岁。受伤原因:坠落伤12例,交通事故伤11例,摔伤10例,扭伤7例。骨折部位:T112例,T126例,L121例,L28例,L33例。受伤至手术时间2～93(41.73±24.12)h。② B组:男16例,女24例,年龄65～75(68.38±4.07)岁。受伤原因:坠落伤15例,交通事故伤10例,摔伤8例,扭伤7例。骨折部位:T115例,T126例,L118例,L27例,L34例。受伤至手术时间2～87(45.43±25.10)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。本研究经医院伦理委员会批准,患者或家属签署知情同意书。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者俯卧位,C臂机透视定位骨折节段,标记手术切口线。后正中纵切口入路,以骨折椎体为中心逐层切开,于腰背筋膜表面向两侧分离牵开,在棘突旁0.5 cm处纵向切开腰背筋膜,从最长肌与多裂肌间隙或从多裂肌间隙进入暴露各椎弓根钉进针点。① A组:分别在骨折椎体上、下位椎体置入单轴椎弓根螺钉,钉道推注1.5～2 ml骨水泥强化固定,骨折椎体置入长度较短的万向椎弓根螺钉,等骨水泥固化螺钉稳定后,预弯并安装连接棒,撑开复位短节段固定。② B组:在骨折椎体上、下位各2个椎体置入螺钉,骨折椎体置钉或不置钉,邻近骨折椎体的上、下位椎体置入单轴椎弓根螺钉,其余置入万向椎弓根螺钉,骨折椎体若置钉选择短的万向椎弓根螺钉。置钉后预弯并安装连接棒,撑开复位长节段固定。两组C臂机透视确认骨折复位满意、内固定位置理想并固定可靠后,冲洗切口,放置引流管,逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后24 h行预防性抗感染及镇痛治疗。术后24 h引流量<25 ml后拔除引流管,拔管后及时行X线、CT复查。术后2周拆线。术后患者卧床休息1个月,鼓励术后第2天进行床上腰背肌功能锻炼,指导下进行“四点支撑、五点支撑、双飞燕”等锻炼方法,循序渐进。待疼痛减轻、切口无明显渗液后佩带支具下床活动,3个月内避免腰背部剧烈活动及负重,避免过度弯腰和扭腰活动。1年左右根据骨折愈合情况拆除内固定。

1.4 观察指标手术时间,切口长度,术中出血量,骨折复位情况,疼痛VAS评分,伤椎前缘高度丢失率[(上、下邻椎前缘高度平均值-伤椎前缘高度)/上、下邻椎前缘高度平均值×100%],伤椎Cobb角,并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访,时间10～35(12.88±3.67)个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、切口长度、术中出血量A组均短(少)于B组(P<0.01)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组临床指标比较X线片显示,A组骨折解剖复位27例(67.5%)、功能复位13例(32.5%),B组骨折解剖复位25例(62.5%)、功能复位15例(37.5%),两组骨折解剖复位率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组骨折均愈合,愈合时间:A组4～12(6.40±1.38)周,B组4～28(7.31±3.82)周,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。疼痛VAS评分:术后4 d B组低于A组,差异有统计学意义(P<0.01);末次随访两组比较差异无统计学意义(P>0.05);见表2。

表2 两组疼痛VAS评分比较

2.3 两组影像学指标比较见表3。伤椎前缘高度丢失率、伤椎Cobb角:两组术后、末次随访均较术前改善,差异有统计学意义(P<0.05);两组末次随访与术后比较均有丢失,但A组比较差异无统计学意义(P>0.05),而B组比较差异有统计学意义(P<0.05);两组术后比较差异均无统计学意义(P>0.05);末次随访A组均优于B组(P<0.05)。

表3 两组影像学指标比较

2.4 两组并发症发生情况比较两组患者术后胸腰背部疼痛均缓解,活动恢复,无脊髓神经损伤症状,未发生下肢静脉血栓。A组:1例出现内固定松动、失效,经延长卧床及佩带胸腰背支具时间等治疗最终骨折愈合,术后1年顺利拆除内固定物,但遗留椎体高度较大丢失、侧凸或后凸成角畸形;5例骨水泥渗漏至椎体周围、椎间隙及椎体侧前方静脉内,未出现不适症状;并发症发生率15%(6/40)。B组:4例出现内固定松动、失效,处理方法和预后与A组相同;2例术后出现骨折椎体过撑,其中1例骨折延迟愈合,另1例骨折不愈合,经二期前路植骨融合手术治疗后愈合;2例邻椎发生再骨折,经卧床休息、胸腰背支具固定等非手术治疗后愈合;2例发生切口感染,经应用敏感抗生素、换药等处理后得到控制;并发症发生率25%(10/40)。并发症发生率A组低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,女,66岁,L1椎体压缩爆裂骨折,行短节段骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩爆裂骨折,椎体前缘高度压缩达30%;B.术前MRI,显示L1椎体骨折累及前中后柱,为不稳定骨折;C.术后3 d X线片,显示L1椎体骨折复位高度理想,内固定可靠;D.术后1年X线片,显示L1椎体骨折愈合,椎体高度满意,内固定可靠;E.术后16个月(拆除内固定术后4个月)X线片,显示L1椎体形态正常,高度维持满意,无高度丢失 图2 患者,男,66岁,L2椎体压缩爆裂骨折,行短节段骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示L2椎体压缩爆裂骨折,椎体前缘高度压缩达50%;B.术前MRI,显示L2椎体骨折,椎管部分受压迫;C.术后4 d X线片,显示L2椎体骨折复位高度满意,内固定可靠;D.术后1年X线片,显示L2椎体骨折愈合,椎体高度维持理想 图3 患者,女,69岁,L1椎体压缩爆裂骨折,行短节段骨水泥强化椎弓根螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩爆裂骨折,椎体前缘高度压缩达30%;B.术后4 d X线片,显示L1椎体骨折复位满意,内固定可靠;C.术后13个月X线片,显示L1椎体骨折愈合,椎体高度维持理想;D.术后14个月(内固定拆除术后1个月)X线片,显示L1椎体高度无丢失,椎体形态正常

图4 患者,男,65岁,T12椎体压缩爆裂骨折,行长节段普通椎弓根螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示T12椎体压缩爆裂骨折,椎体垂直高度压缩达40%;B.术前MRI,显示T12椎体信号改变,符合骨折征象,椎管部分受骨折块顶压;C.术后3 d X线片,显示T12椎体骨折高度恢复理想,椎体后缘骨折块复位满意,椎体冠状位、矢状位力线恢复平衡,内固定可靠;D.术后1年X线片,显示T12椎体骨折愈合,椎体高度、Cobb角维持理想,无内固定松动及断裂 图5 患者,女,65岁,L1椎体压缩爆裂骨折,行长节段普通椎弓根螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩爆裂骨折,椎体前缘高度压缩达70%;B.术前MRI,显示L1椎体信号改变,全椎体骨折征象,骨块向后方突入压迫椎管;C.术后5 d X线片,显示L1椎体骨折高度恢复理想,突入椎管骨折块复位满意,内固定可靠;D.术后14个月X线片,显示L1椎体骨折愈合,椎体椎管塑形满意,椎体高度无明显丢失,无内固定松动及断裂 图6 患者,男,71岁,L2椎体压缩爆裂骨折,行长节段普通椎弓根螺钉固定治疗 A.术前X线片,显示L2椎体压缩爆裂骨折,椎体垂直高度压缩达40%;B.术前MRI,显示L2椎体信号改变,符合爆裂性骨折征象,骨块向后方突入压迫椎管;C.术后4 d X线片,显示L2椎体骨折高度复位满意,突入椎管骨折块复位满意,内固定可靠;D.术后1年X线片,显示L2椎体骨折愈合,椎体椎管塑形满意,椎体高度维持理想

3 讨论

3.1 老年胸腰椎爆裂骨折治疗方法老年胸腰椎爆裂骨折受骨质疏松、骨折不稳定因素影响,多伴有脊柱后凸畸形和进行性神经损伤症状,常需手术复位内固定治疗,以恢复椎体高度、矫正畸形,使后纵韧带伸展以达到椎管内占位物自行复位的目的,从而避免胸腰背部疼痛、功能障碍等并发症的发生[3]。为减少手术创伤、提高内固定成功率,骨折椎体微创置钉、骨折椎体成形、经椎弓根植骨及选择加长加粗的椎弓根螺钉、可膨胀螺钉、双皮质螺钉等多种手术技术已经应用于临床[4-6]。其中,长节段普通椎弓根螺钉可延长固定节段,增加内固定强度[3];短节段骨水泥强化椎弓根螺钉通过在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥,可有效防止螺钉拔出;上述两种内固定方式在临床应用广泛。

3.2两种内固定方式比较① 短节段骨水泥强化椎弓根螺钉固定手术需暴露3个椎体节段、置6枚螺钉,而长节段普通椎弓根螺钉固定需暴露5个椎体节段、置8～10枚螺钉,前者手术切口相对较小,暴露范围小,置钉数量少,具有创伤小、术中出血少、手术时间短等优点,因此术后不易发生切口感染。本研究结果显示,手术时间、切口长度、术中出血量A组均短(少)于B组(P<0.01)。但短节段固定需应用骨水泥强化骨折椎体上、下两个椎体置钉的4个钉道,推注骨水泥存在骨水泥中毒、骨水泥渗漏压迫刺激椎体周边血管及神经肌肉等组织、骨水泥凝固发热灼伤脊髓神经组织等并发症[7-8]。有文献[9-10]报道,内固定术后若发生感染、固定失败、邻椎退变需再次手术,骨水泥的填入会导致翻修困难。并且采用骨水泥强化后的内固定仍然存在松动的可能。② 长节段普通椎弓根螺钉固定节段长,术后即刻稳定性好,有利于减轻术后早期疼痛,促进患者术后早期活动,加速术后康复。本研究术后4 d 疼痛VAS评分B组低于A组(P<0.01)。但长节段普通椎弓根螺钉固定存在两端椎体应力集中现象,加上老年患者骨质疏松严重,如果术后活动过早易发生内固定物松动、退出甚至穿破椎体终板等问题,导致内固定失效,椎体复位高度、角度易丢失,发生固定节段不稳定、邻椎退变加重甚至再骨折[11]。另外,长节段固定椎体不稳定骨折,特别是牵张型骨折,如果长棒预弯过大会出现椎体过撑,存在术后骨折间隙过大导致骨折延迟愈合、不愈合发生。本研究结果显示,伤椎前缘高度丢失率、伤椎Cobb角两组末次随访与术后比较均有所丢失,但A组比较差异无统计学意义(P>0.05),而B组比较差异有统计学意义(P<0.05);末次随访时A组均优于B组(P<0.05)。A组1例出现内固定松动、失效,5例骨水泥渗漏至椎体周围、椎间隙及椎体侧前方静脉内;B组4例出现内固定松动、失效,2例因骨折椎体过撑发生骨折延迟愈合和骨折不愈合,2例邻椎发生再骨折,2例发生切口感染;并发症发生率A组低于B组(P<0.05)。

综上所述,与长节段普通椎弓根螺钉内固定相比,短节段骨水泥强化椎弓根螺钉内固定治疗老年胸腰椎爆裂骨折具有手术切口小、术中出血少、手术时间短、术后椎体高度维持较好、并发症发生率低等优点,但需注意骨水泥渗漏风险。