后路经皮脊柱内镜下手术治疗神经根型颈椎病

马 旭,李文毅,高尚聚,曹 参,李春涛,何 靓,李 萌,3

神经根型颈椎病通常是由于颈神经根受到刺激或压迫而导致的,临床表现以颈部及肩背部疼痛,上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力等为特征,是颈椎病中较为多见的一种类型[1-2]。早期的神经根型颈椎病通常以非手术治疗为主,多数患者经非手术治疗后症状可缓解,但是当出现非手术治疗不缓解或严重神经障碍时需手术治疗。手术治疗以颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术为主[3]。近年来,随着微创脊柱外科的不断发展,经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术治疗神经根型颈椎病越来越受到关注[4]。2018年1月～2021年3月,河北省人民医院骨科采用后路经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术治疗41例神经根型颈椎病患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究41例,男19例,女22例,年龄22～75(53.1±11.3)岁。病程9～33(18.94±5.77)个月。手术节段:C3～42例,C4～55例,C5～619例,C6～712例,C7～T13例。均明确诊断为单节段神经根型颈椎病,患者均出现单侧上肢疼痛、麻木、肌力减退、反射减弱等症状,经过系统的非手术治疗无明显缓解或缓解后症状反复。术前完善相关检查,颈椎动力位X线片显示无颈椎不稳,CT及MRI检查显示病变节段与神经功能障碍定位均一致。

1.2 手术方法患者俯卧位,胸部、髂部垫方枕,保持颈椎稍屈曲位,术区消毒,铺无菌巾,贴保护膜。1%利多卡因与0.25%罗哌卡因混合液行局部浸润麻醉。C臂机透视下以克氏针定位病变节段侧块关节,做长约0.7 cm的切口,沿定位针逐级使用软组织扩张管显露病变节段侧块关节,沿软组织扩张管导入工作套管,通过工作套管置入脊柱内镜,用髓核钳及双极射频去除椎板周围软组织。内镜直视下找到克氏针定位点,并沿定位点向头侧找到病变节段椎板于上、下关节突关节交汇处“V”点,使用镜下磨钻磨除“V”点及部分上、下椎板骨质,磨成约1 cm×0.5 cm的骨窗。彻底打开椎间孔,以髓核钳于神经根腋部取出突出髓核,于腋部、肩部探查未见脱出的髓核组织,用神经根探钩充分松解神经根表面的硬膜外膜,见神经根搏动良好,进一步向近端磨除上位椎板,暴露脊髓背侧面,行脊髓背侧减压。见神经根及术野内脊髓搏动良好,患者诉疼痛感消失,松解彻底,严密止血后撤镜,缝合切口。

1.3 术后处理根据患者疼痛程度,选择非甾体类药物止痛,给予营养神经、消肿等对症治疗。术后当天可佩戴颈托下地活动,下地次数不严格限制,每次活动时间10～20 min。颈托固定4周,避免颈椎剧烈活动,出院后定期复查。

1.4观察指标及疗效评价① 手术时间,术后住院时间,手术并发症,疼痛VAS评分,NDI。② 采用改良MacNab标准评价疗效。

2 结果

手术均顺利完成。手术时间65～165(109.6±24.9)min,术后住院时间2～11(4.5±1.8)d。患者均获得随访,时间12～25(15.4±4.5)个月。术后颈椎CT及MRI检查可见颈椎关节突及部分椎板切除,神经根压迫解除;术后颈椎动力位X线检查未见颈椎不稳。术后单侧上肢疼痛症状消失,臂丛神经牵拉试验阴性,术后1个月麻木症状明显缓解。切口均一期愈合,未发生感染、硬膜囊撕裂、颈脊髓损伤及颈椎不稳等严重并发症,无翻修手术者。3例患者术后出现神经根支配区域的感觉障碍,经营养神经对症治疗后均缓解。疼痛VAS评分及NDI:术后1 d及1、6、12 个月均较术前降低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。术后1年采用改良MacNab标准评价疗效:优14例,良24例,可3例,优良率92.7%(38/41)。

表1 手术前后疼痛VAS 评分和NDI比较

典型病例见图1～3。

图1 患者,女,46岁,C5～6神经根型颈椎病,行后路经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术治疗 A.术前X线片,显示颈椎生理曲度变直,颈椎轻度骨质增生;B.术前CT,显示C5～6椎间盘向后突出,硬膜囊受压;C.术前MRI,显示C5～6椎间盘突出,神经根及硬膜囊受压;D.术后第1天MRI,显示突出物完整摘除,神经根压迫解除;E.术后6个月MRI,显示未见突出物复发,神经根及硬膜囊无明显受压 图2 患者,女,52岁,C6～7神经根型颈椎病,行后路经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术治疗 A.术前X线片,显示颈椎生理曲度变直,颈椎轻度骨质增生,未见颈椎不稳;B.术前CT,显示C6～7椎间盘向左后方突出,硬膜囊及左侧椎间孔受压变窄,相应水平椎管变窄;C.术前MRI,显示C6～7椎间盘突出,神经根及硬膜囊受压;D.术后第1天CT+三维重建,显示关节突及部分椎板切除;E.术后第1天MRI,显示突出物完整摘除,神经根压迫解除

3 讨论

3.1 神经根型颈椎病的手术方法颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术是治疗神经根型颈椎病的主流手术方式,其优势主要有手术时间短、创伤小、对神经根及脊髓的直接减压、恢复并维持椎间隙高度等[5],但其带来的手术相关风险也不可忽视,如术中食管损伤风险以及融合术后造成的节段活动度降低、邻近节段加速退变等[6]。脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术直接侧重于软性突出的椎间盘,通过直接扩大椎间孔并取出突出的髓核而完成神经根及椎管内减压。随着内镜微创技术的发展,Rutten et al在2008年率先报道了使用后路经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术治疗神经根型颈椎病,其特点在于可以最大程度地保留正常的组织结构,避免了融合固定所带来的并发症。有研究[7-8]报道,颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术和后路经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术均是治疗神经根型颈椎病安全有效的方法,在有效率、并发症发生率以及再手术率方面没有显著差异。但是在生物力学研究[9]中显示,颈前路椎间隙减压椎间融合内固定术术后颈椎稳定性差,应力集中在内固定物处,而后路经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术术后颈椎具有良好的生物力学性能和稳定性。

3.2 后路经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术的优、缺点优点:① 与开放手术相比较,损伤小、出血少、恢复快、术后轴性颈痛发生率较低。② 水介质持续冲洗及内镜的放大作用使术野更清晰,更有利于彻底减压,同时持续冲洗使感染风险降低。③ 保留脊柱运动节段,保持生物力学的稳定性。④ 避免前路邻近组织损伤以及邻近关节和椎间盘的加速退变,减少椎间植骨的相关并发症。⑤ 采用局部麻醉下进行手术,术中术者可与患者及时有效沟通,有助于避免神经损伤,同时避免了全身麻醉的风险及并发症。本研究未发生感染、硬膜囊撕裂、颈脊髓损伤及颈椎不稳等严重并发症,无翻修手术者。疼痛VAS评分及NDI术后1 d及1、6、12 个月均较术前降低(P<0.05)。术后1年采用改良MacNab标准评价疗效:优14例,良24例,可3例,优良率92.7%。缺点:① 手术适应证相对较窄,不适应于中央型颈椎间盘突出症。② 不能解决颈椎的不稳定或畸形。③ 手术操作技术要求较高,学习曲线陡峭,要求术者具有丰富的脊柱内镜操作经验[10]。

3.3手术体会① 后路经皮脊柱内镜治疗神经根型颈椎病,适合椎间盘侧方突出或椎间孔内部神经根压迫的患者。② 术中动力磨钻的使用在椎管减压时至关重要,因此术者要熟练掌握操作技巧,才可以保证手术的安全性。③ 开展经皮脊柱内镜下后路颈椎手术前应熟悉并灵活掌握腰椎脊柱内镜技术,术中透视下正确定位手术节段,置入工作套管后在屏幕上观察手术的每一步,先用髓核钳及双极射频去除椎板周围软组织,然后内镜下找到定位点。④ 推荐以“V”点为中心进行椎间孔成形,即以小关节内侧交界处的头板下缘与尾板上缘的汇合处为中心[11]。⑤ 关节突的切除范围在50%以内可以较好地保护颈椎后方关节的生物应力[12-13],而预防术后节段不稳定和轴性颈痛的关键正是在于最大程度地减少对于颈椎软组织、韧带和小关节的损伤。⑥ 由于手术过程中工作套管以及操作器械对于神经根的刺激,可能会压迫甚至损伤出口神经根,使得患者术后出现肢体感觉障碍,因此术中应仔细辨认神经根,轻柔操作。本研究中术后3例出现神经根支配区域的感觉障碍,经营养神经对症治疗后均缓解。

综上所述,经皮脊柱内镜下椎间盘髓核摘除术可有效改善神经根型颈椎病症状,是一种安全、有效的微创手术方式,早期疗效可靠。本研究仍存在以下局限性:① 样本量较小,缺少对照研究;② 随访过程中未见明显颈椎失稳表现,但对颈椎稳定性的影响仍需进一步生物力学进行分析验证;③ 随访时间较短,其长期临床疗效仍需进一步研究。