胎儿视网膜母细胞瘤超声表现

高 静,栗河舟*,王 铭,李 静,周 强,姜 竹,张君玲

(1.郑州大学第三附属医院超声科,2.产前诊断中心,河南 郑州 450052;3.河南省儿童医院病理科,河南 郑州 450018)

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, RB)是危害儿童视觉、甚至生命的眼内恶性肿瘤,2/3的患儿3岁以内发病,新生儿发病率为1/18 000～1/16 000。目前临床多根据特征性“白瞳症”、眼底及影像学检查诊断RB[1-2],而胎儿RB相关文献多为个案报道[3]。本研究观察7胎胎儿RB产前超声表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年1月—2023年6月郑州大学第三附属医院7胎接受产前超声检查的单胎单侧RB胎儿,孕妇年龄26～34岁、中位年龄32岁,检查孕周22+6～30+1周、中位孕周23+5周(表1);其中6名孕妇孕期未规范服用叶酸,3名孕早期剧烈呕吐;均无不良孕产史;孕妇、配偶及双方亲属视力均正常,无斜视,无特殊家族史。本研究经院医学伦理委员会批准(2022-151-01)。

表1 7胎RB孕妇及胎儿一般资料、产前超声表现及遗传学检测结果

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、E10或Samsung W10超声诊断仪,分别配备频率4～8 MHz的RAB4-8D容积探头、频率1～8 MHz的RBA1-8D容积探头或频率2～9 MHz的CA2-9A单晶体凸阵探头。嘱孕妇仰卧,扫查胎儿眼部进行横切面、冠状切面及左、右旁矢状切面,于横切面观察胎儿双侧眼球、晶状体及玻璃体的对称性、大小、形态及回声;疑有眼部异常时,结合冠状切面及旁矢状切面进行多切面扫查、三维断层超声成像(tomographic ultrasound imaging, TUI)和多普勒血流成像;胎儿眼部接受照射时间不超过5 min。记录胎儿眼内病变位置、大小、形态、边缘、内部回声及血流成像表现。

1.3 诊断标准 参考2019年中国诊断RB指南[2]进行诊断。

1.4 遗传学检测 行超声引导下羊膜腔穿刺术并送检行染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)(序号3～6)或无创基因DNA检测(序号1、2、7)。

2 结果

2.1 超声表现 7胎均表现为眼内形态不规则、边缘不光整病灶;6胎为实性偏高回声,1胎伴透声差无回声,内伴散在分布的弱光点;6胎可见钙化,包括点、片状钙化伴声影5胎及点状钙化未伴声影1胎;6胎呈分枝状血流,与视网膜动脉连续,收缩期最高血流速度15.78～19.68 cm/s,阻力指数0.82～1.01,1胎呈稀疏点状;4胎TUI见偏高回声肿块位于眼眶内,3胎因孕妇皮下脂肪层较厚、胎儿眼内病灶小及眼球声窗受限而未获满意TUI。见表1及图1～3。

图1 序号3胎儿,孕25+3周 A.产前左眼横切面声像图示玻璃体内实性回声,形态不规则(箭); B.产后左眼横切面CDFI示玻璃体内实性回声,形态不规则,内见点状钙化伴声影(箭),可见分支状血流与视网膜动脉连续; C.产后颅脑轴位CT图示左眼球小,玻璃体内密度浑浊,内见不规则斑片状高密度影(箭); C.病理图(HE,×400)示肿瘤围绕血管生长,细胞核深染、细胞质少

图2 序号4胎儿,孕22+6周 A.左眼横切面声像图示胎儿玻璃体内实性偏高回声,形态不规则,内见强回声光斑伴声影(箭); B.左眼MV-Flow示分支状血流(红箭)与视网膜动脉(白箭)连续; C.双眼TUI图示左眼实性占位病变(箭)

2.2 MRI 4胎接受MR检查,病灶均呈等T1WI、不均匀低T2WI信号,见图3B。

图3 序号5胎儿,孕23+3周 A.双眼横切面声像图示右眼玻璃体内实性偏高回声(箭); B.冠状位MR T2WI示右眼玻璃体呈不均匀低T2信号(箭)

2.3 遗传学检测 对4胎行CMA检测,3胎行无创DNA检测,均未见明显异常。进一步对序号4胎儿行Trio-WES+CNV-seq检测,见染色体8q12.1q12.3区段缺失1830 kb(seq[GRCh37] del(8)(q12.1q12.3)chr8:g. 61470001_63300000del),该拷贝数为新发致病性变异,此区段包含与CHARGE综合征相关的CHD7基因。

2.4 妊娠结局 序号3于孕27+1周早产,家属放弃治疗后患儿死亡;外院病理结果证实RB(图1D)。余6胎均终止妊娠,经检查引产标本证实RB诊断。

3 讨论

RB是起源于视网膜的原始神经外胚层肿瘤,主要分为遗传型和散发型;单眼、散发病例约占60%,确切病因不明,可能与环境因素有关[4]。LI等[5]发现,妊娠期及围产期孕妇叶酸摄入不足可影响胎儿视网膜细胞增殖、DNA合成及修复,增加胎儿及新生儿RB风险。本研究7胎均为单眼散发型RB;其中6名孕妇孕期未规范服用叶酸。

多普勒超声对儿童RB内钙化斑的检出率为89%[6]。本组超声对于肿块内钙化斑的检出率为85.71%(6/7),与上述报道基本相符;1胎透声差呈无回声肿块内未见钙化而见散在分布的弱光点,符合RB内血管因子生长速度与肿瘤细胞增殖不同步而发生坏死液化的特点[6]。产前超声扫查过程中注意调节图像深度、增益及聚焦部位有助于显示胎儿RB病灶内的钙化。内部血流信号及高速、高阻型血流频谱是诊断胎儿RB的重要依据,可弥补二维超声的不足。本组产前超声于6胎见与视网膜动脉相连续的分支状血流,收缩期最高血流速度15.78～19.68 cm/s,阻力指数0.82～1.01,符合RB高收缩期血流速度和阻力指数的特点[7];二维超声未见钙化的1胎后经MV-Flow发现特征性血流而诊断RB。既往研究[8]报道,TUI可直观显示成人眼眶肿瘤。本研究利用TUI技术行胎儿面部三维容积成像,于其中4胎显示肿块轮廓、形态和回声满意。

本组序号4、6胎儿合并多发眼外结构异常,根据Hale标准诊断为CHARGE综合征;遗传学检测结果显示序号4胎儿CHD7基因完全缺失。CHARGE综合征是先天畸形综合征,主要特征包括眼组织缺损、先天性心脏病、后鼻孔闭锁、生长发育迟滞、生殖器发育不全及耳部畸形,且与CHD7基因突变关系密切[9]。胎儿RB伴多系统结构异常可能为先天畸形综合征的临床表型之一,应结合基因检测结果进行综合分析。

既往研究[10-11]发现,未合并眼外结构异常的婴幼儿及儿童RB预后良好。本组7胎中,6胎接受引产、1胎早产后死亡。随着对RB了解的不断深入,未来或可实现产前早诊断及产后早治疗,以降低引产率及死亡率。

综上所述,胎儿RB主要超声表现为眼内实性肿块伴钙化斑及高速高阻血流。但本研究样本量过小,有待累积更多病例后进一步分析。