性别对急性ST段抬高型心肌梗死患者发生微循环阻塞影响研究

高光仁, 冯连荣, 李 毅, 王佳傲, 张倩玉, 张 军

沧州市中心医院1.心内科;2.神经内科,河北 沧州 061000;3.北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

在过去的数十年中,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)及抗栓治疗方面的进展促使ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者预后明显改善［1］。但有大量STEMI患者在成功开通了梗死相关冠状动脉后心肌灌注依然受损,增加了发生远期不良心血管事件的风险,因此,冠状微循环被认为是STEMI患者预后的重要决定因素［2］。冠状动脉微血管功能障碍的潜在原因及机制包括个体易感性、缺血损伤、再灌注损伤、血栓物质远端栓塞等［2-3］。PCI术后无复流是微血管功能障碍的冠状动脉造影影像表现,指前向血流减少或心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)帧数计数降低或心肌染色减少。心脏磁共振可以做到微循环阻塞(microvascular obstruction,MVO)的直接可视化及量化。MVO反映心肌受损水平,是STEMI预后的关键因素［4-5］。有研究显示,男性MVO发生率高于女性［6-10］,但性别是否为发生MVO的独立影响因素鲜有报道。本研究旨在探讨性别对急性STEMI患者发生MVO的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2018年10月至2021年10月沧州市中心医院收治的283例急性STEMI患者的临床资料。患者纳入标准:根据2012年全球心肌梗死定义第三版［11］确诊为急性STEMI;18～80岁;住院期间完成心脏磁共振及心脏超声检查,磁共振图像采用后处理软件(cmr42 version 5.11.3,Circle Cardiovascular Imaging,Calgary,Alberta,Canada)处理。排除标准:发病至入院时间>15 d;既往有陈旧性心肌梗死病史。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者入院常规完成化验检测,住院期间均行冠状动脉造影并行PCI,发病3～15 d内行心脏磁共振及心脏彩超,口服阿司匹林100 mg每天1次+替格瑞洛90 mg每天2次或氯吡格雷75 mg每天1次。

1.3 观察指标 根据有无MVO将患者分入有MVO组和无MVO组。比较两组患者的基线资料,有MVO组的性别比例、不同性别的MVO体积占左室总体积的百分比［MVO(%LV)］和MVO体积绝对值(ml)［MVO(ml)］;分析急性STEMI患者发生MVO的影响因素,性别对有MVO组不同亚组的影响。心脏磁共振检查、测量方法及指标定义参考文献［12］。心脏彩超指标包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒张末期直径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)及左房内径(left atrial diameter,LAD)。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 有MVO组患者的白细胞计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、中性粒细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值及男性、前壁梗死、急诊PCI、起始TIMI血流0/1级比例均高于无MVO组,LVEF低于无MVO组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 急性STEMI患者发生MVO的单因素和多因素Logistic回归分析 男性、急诊PCI、起始TIMI血流0/1级、白细胞计数、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、中性粒细胞/淋巴细胞比值、中性粒细胞计数均为急性STEMI患者发生MVO的危险因素,而LVEF为保护因素(P<0.05);在校正起始TIMI血流0/1级、中性粒细胞计数、LVEF后,多因素Logistics回归分析显示,男性为急性STEMI患者发生MVO的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 急性STEMI患者发生MVO的单因素和多因素Logistic回归分析

2.3 性别对有MVO组不同亚组影响分析 在年龄<60岁组和年龄≥60岁亚组中,男性均为急性STEMI患者发生MVO的危险因素(P<0.05);在伴高血压、未伴糖尿病、未吸烟、非前壁梗死、急诊PCI、起始TIMI血流0/1级、术后TIMI血流2/3级亚组中,男性为急性STEMI患者发生MVO的危险因素(P<0.05)。见表3。

2.4 有MVO组性别比例比较及不同性别MVO(%LV)、MVO(ml)比较 在有MVO组中,男性比例高于女性［88(40.6)比13(19.7)］,差异有统计学意义(P<0.05);男性和女性MVO(%LV)［1.98(0.59,3.88)%LV比0.71(0.41,3.09)%LV］、MVO(ml)［(3.04(0.59,6.08)ml比0.88(0.35,4.09)ml］比较,差异无统计学意义(P>0.05),男性仅有高于女性的趋势。

3 讨论

本研究是一项在真实世界中分析性别对急性STEMI患者发生MVO的影响的单中心回顾性研究,结果发现:(1)男性为急性STEMI患者发生MVO的独立危险因素(P<0.05),该影响不依赖起始TIMI血流0/1级、中性粒细胞计数、LVEF;(2)在伴高血压、未伴糖尿病、未吸烟、非前壁梗死、急诊PCI、起始TIMI血流0/1级、术后TIMI血流2/3级亚组中,男性为急性STEMI患者发生MVO的危险因素(P<0.05)。急性心肌梗死心肌损伤严重程度存在性别差异,明确这一差异对制定个体化治疗方案意义重大。

本研究结果显示:在有MVO组中,男性比例高于女性,差异有统计学意义(P<0.05)。而在既往研究［13］中,男性MVO发生率较女性仅有增多趋势,这可能与其样本量较小及伴随症状(如高血压、糖尿病、吸烟等)比例与本研究相差较大有关,更加提示了性别对MVO发生率影响会受多方面因素干扰,异质性较大。本研究中,男性和女性MVO(%LV)、MVO(ml)比较,差异无统计学意义(P>0.05),男性仅有高于女性的趋势。这与既往研究［6-10］结论一致。单因素分析显示,急诊PCI是急性STEMI患者发生MVO的危险因素(P<0.05)。这提示,急诊PCI虽然是降低最终梗死面积的主要有效手段,但同时也会导致再灌注损伤［14］。

急性STEMI是心血管急危重症,溶栓或急诊PCI早期开通血管是治疗的关键［15］。急性心肌梗死是我国的主要致死疾病,早期发现高危人群才能够给予个体化治疗。心脏磁共振使用非电离射线,作为非侵入性诊断工具可以观察损伤的心肌,区分水肿、心肌内出血、MVO及心肌纤维化,评价治疗干预手段对减轻再灌注损伤、减少梗死面积的效果［16］。但心脏磁共振价格昂贵,且受禁忌证限制及我国国情影响,不能在基层医院广泛开展。因此,以心脏磁共振检测结果为依据,查找危险因素成为需要解决的问题。

综上所述,男性是急性STEMI患者发生MVO的独立危险因素。本研究主要局限性在于:(1)样本量较小;(2)虽然为了减小组间混杂因素的干扰采取了多因素回归分析,但仍会存在一定的潜在偏倚。