柴胡龙骨牡蛎汤联合认知行为疗法治疗肝郁型更年期失眠的临床效果

郑国健，姜洮洮 ，姚湘连

（广东省四会市中医院1.康复科 2.治未病中心，广东 四会 526200）

更年期是指女性卵巢功能从旺盛逐渐衰退到完全消失的一个过渡时期，通常发生在40 ～60 岁之间。失眠是更年期患者比较常见的临床症状，表现为多梦易醒，或醒后再次入睡困难。失眠症状若无法得到有效治疗，则可能增加心脑血管疾病、情绪应激障碍、老年痴呆等疾病的发生率，降低身体素质，直接威胁到患者的身心健康[1-2]。中医对更年期失眠的病因病机早有研究，认为其与精血不足、心肾不交、肝郁气滞等因素有关。因此治疗需以养血滋阴、补心益肾、疏肝解郁等为主。有研究指出，柴胡龙骨牡蛎汤是基于小柴胡汤加减化裁而成，从而发挥疏肝解郁、重镇安神的功效，在治疗伤寒、失眠等病症方面均具有良好的作用[3]。由于更年期失眠患者会因病情出现焦虑烦躁的状态，其对治疗的依从性会随之降低，因此如何纠正患者对疾病的错误认知和不良日常行为是研究重点。本文对2022 年3 月—2023 年3 月四会市中医院收治的90 例肝郁型更年期失眠患者进行研究，旨在分析柴胡龙骨牡蛎汤联合认知行为疗法在肝郁型更年期失眠治疗中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年3 月—2023 年3 月四会市中医院收治的90 例肝郁型更年期失眠患者作为研究对象，按照治疗方式的不同分为研究组（采用认知行为疗法+柴胡龙骨牡蛎汤治疗，共30 例受试者）、对照A 组（采用认知行为疗法+ 安慰剂治疗，共30 例受试者）、对照B 组（单用柴胡龙骨牡蛎汤治疗，共30 例受试者）。纳入标准：（1）临床资料完整，临床症状和病理检查结果均符合更年期失眠的诊断标准，符合《中医病证诊断疗效标准》中不寐的诊断标准及肝郁型不寐的中医辨证分型标准，存在疲乏、头晕、口苦、脑胀、烦躁易怒、胸闷胁痛、心悸等症状。（2）患者和家属自愿签署同意书。排除标准：（1）存在认知缺陷或严重的精神疾病。（2）对研究所用药物存在过敏反应。（3）存在严重先天性疾病。（4）依从性极差，无法配合治疗者。（5）存在恶性肿瘤疾病。（6）存在其他病因所导致的继发性失眠。对照A 组：年龄42 ～58 岁，平均年龄（47.73±4.91）岁；病程5 个月～5 年。对照B 组：年龄40 ～59 岁，平均年龄（47.79±4.97）岁；病程4 个月～5 年。研究组：年龄41 ～59 岁，平均年龄（47.79±4.96）岁；病程3 个月～6 年。三组患者的年龄、病程等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照A 组实施认知行为治疗（CBT），并给予安慰剂。安慰剂为1/10 剂量的柴胡龙骨牡蛎汤（研究组和对照B 组所用中药方剂），使用中药配方颗粒（新绿色药业），每日1 剂，晚饭后30 分钟服用。同时给予CBT，持续治疗4 周。治疗期间每周随访观察疗效。CBT 具体方法：由院内的心理咨询师、主治医师、护士等组成专业的认知行为疗法小组，并基于患者当前的疾病进展、心理情绪现状、临床症状、疾病知识掌握程度、文化程度、家庭背景等差异性基础资料展开针对性干预（包括知、信、行三部分）。（1）知：目的在于纠正患者的错误认知，让患者认识到自己不良行为带来的负面影响，同时指导其纠正，重建健康信念。加强对患者疾病相关健康知识的培训和普及，定期通过口头讲解、视频文字讲解、讲座等方式对患者进行知识宣教，内容覆盖到疾病的日常保健、发病机制、临床症状、不良反应、运动锻炼、心理情绪调整、治疗方案等，以提升患者的认知水平及对医务人员的信任度。可通过一对一的方式来及时解答患者提出的疑问，对潜在的和已出现的问题进行规避和解决，通过小组之间的分析讨论对宣教内容进行优化和改进。（2）信：注意基于患者的自身因素分析导致其出现不良情绪的原因，通过多种方式缓解患者的焦虑、抑郁、烦躁等情绪，告知其良好情绪对于机体恢复的重要性。通过提升服务质量、保持友好的服务态度、实施全面的身心护理来增强患者对于医务人员的依从性，引导患者正确认识更年期。（3）行：培养并引导患者建立科学的饮食习惯和日常行为习惯，基于患者的具体恢复程度和耐受能力制定个体化的运动锻炼方案，运动量和运动时间不可过多，避免造成适得其反的效果。做好预后的随访，引导患者定期接受复查，将身体指标保持在正常范围内。

对照B 组给予柴胡龙骨牡蛎汤治疗。组方：生牡蛎、生龙骨、生磁石各30 克，柴胡、法半夏、黄芩、茯苓各10 克，酸枣仁、首乌藤各20 克，白芍15 克，党参6 克，生大黄6 克，生姜5 克，桂枝5 克，大枣5 枚（约15 克），若无大便干结症状则去大黄，心肾不交者加肉桂、黄连，情绪烦躁者加合欢皮，心悸者加珍珠母，情志抑郁可加郁金。使用中药配方颗粒（新绿色药业），每日1 剂，分两次服用（在早晚饭后30分钟服用），持续治疗4 周。治疗期间每周随访观察疗效。对患者进行基础的健康宣教、用药指导等，及时解答患者提出的疑问，告知患者注意保暖，保持心情舒畅，养成良好的睡眠习惯。

研究组给予CBT，同时联合服用柴胡龙骨牡蛎汤，持续治疗4 周。治疗期间每周随访观察疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 临床证候积分情况 记录患者的临床症状积分变化，包括情志疲倦、心悸头晕、情绪烦躁。得分越高表示患者的临床症状越明显。

1.3.2 睡眠质量评分、遵医依从性 使用匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）对患者的睡眠质量进行评价，分值为0 ～21 分，得分越高表示患者的睡眠质量越差。使用院内自制的问卷调查表对患者的遵医行为进行评估，总分100 分，内容包括正确用药、科学饮食、服务态度、预防保健行为、健康信念、健康行为习惯，得分越高表示患者的遵医行为越好。

1.3.3 临床疗效 将患者的临床疗效分为显效、好转、无效。显效：睡眠质量得到显著的改善，睡眠时间与治疗前相比延长了3 h 以上，临床症状基本消失。好转：临床症状得以减轻，睡眠时间虽较治疗前有所延长，但低于3 h。无效：未达到以上标准。总有效率=（显效例数+好转例数）/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的干预前后临床证候积分变化情况

干预前三组的各项临床证候积分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后研究组的各项临床证候积分均比对照A 组、对照B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者临床证候积分的对比（分，± s）

表1 三组患者临床证候积分的对比（分，± s）

组别 例数 情志疲倦 心悸头晕 情绪烦躁干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后研究组 30 3.26±0.37 0.74±0.13 3.46±0.42 0.63±0.09 3.58±0.46 0.82±0.15对照A 组 30 3.28±0.39 1.57±0.21 3.49±0.45 1.69±0.25 3.61±0.47 1.98±0.28对照B 组 30 3.36±0.41 1.47±0.19 3.47±0.46 1.59±0.22 3.59±0.49 1.85±0.27 t 值 0.3005 6.6071 0.2536 26.7058 0.1186 10.9182 P 值 0.8605 0.0368 0.8809 0.0000 0.9424 0.0043

2.2 三组患者的睡眠质量、遵医行为情况

干预前，研究组、对照A 组、对照B 组的PSQI评分分别为（14.83±1.72）分、（14.89±1.68）分、（14.85±1.77）分。干预后，研究组、对照A 组、对 照B 组 的PSQI 评 分 分 别 为（7.92±0.75） 分、（11.85±1.33）分、（10.83±1.22）分。干预后，研究组、对照A 组、对照B 组的遵医行为评分分别为（91.83±9.62）分、（75.94±6.08）分、（82.25±9.73）分。干预前三组的PSQI 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后研究组的PSQI 评分比对照A 组、对照B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后研究组的遵医行为评分高于对照A 组、对照B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组睡眠质量以及遵医行为的对比（分，± s）

表2 三组睡眠质量以及遵医行为的对比（分，± s）

组别 例数 PSQI 评分 遵医行为评分干预前 干预后研究组 30 14.83±1.72 7.92±0.75 91.83±9.62对照A 组 30 14.89±1.68 11.85±1.33 75.94±6.08对照B 组 30 14.85±1.77 10.83±1.22 82.25±9.73 t 值 0.0782 11.1296 7.2387 P 值 0.9617 0.0000 0.0267

2.3 三组临床疗效

研究组、对照A 组、对照B 组的总有效率分别为96.67%（29/30）、73.33%（22/30）、83.33%（25/30）。研究组的总有效率高于对照A 组、对照B 组，差异有统计学意义（χ²=6.2594，P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者临床疗效对比[例（%）]

3 讨论

更年期失眠可伴随头晕、心悸、耳鸣、烦躁、疲倦、心情低落等一系列反应，患者的激素水平会出现变化。近年来随着社会经济的发展和人们工作压力的增加，更年期失眠的患病率逐年增长[4]。西医镇静催眠药虽然可以改善患者的睡眠，但整体疗效一般，停药后患者易出现戒断综合征。因此，应寻找一种更为安全、高效的治疗手段。中医认为，更年期失眠属于“百合病”“不寐”“脏燥”的范畴，其病机在肝肾，因此治疗需以补肝益肾为主[5]。对于更年期失眠的原因，《冯氏锦囊密录》有言：“壮年肾阴强盛，睡陈熟而长，老年引起衰弱，则睡轻而短”，其意指肾脏是精之源，一旦精血虚亏，则会导致夜不能寐。《顾松园医镜》亦云：“不寐之故，属心血不足，有热所致。故仲淳曰：治不寐当以养阴血，清心火为要。然亦有因肝经血虚，气滞而不寐者，则当疏肝养血。”，其意指心血不足、郁热扰神可致不寐；肝经气血不足而疏泄气机有滞，肝失调达，气机郁结，阳不入阴亦可致不寐，治疗需从疏肝解郁、调整脏腑阴阳着手。柴胡龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，具有镇惊安神、疏肝泄热的作用，主要是由柴胡、黄芩、龙骨、牡蛎、半夏、茯苓、桂枝等中药材组成[6-7]。柴胡、白芍疏解肝郁、调整气机，桂枝、黄芩和里解外，半夏化除痰热，而龙骨、磁石具有止惊镇魂的作用，辅以牡蛎可潜阳入阴[8]。酸枣仁、首乌藤、茯苓养心安神，大枣、党参益气养血，大黄泄热除烦。现代药理学研究及动物焦虑抑郁实验显示，柴胡龙骨牡蛎汤可调节丘脑-垂体-肾上腺轴激素水平及神经递质水平。有研究指出，纠正患者对疾病的错误认知，培养健康行为意识，对改善遵医行为、提升临床疗效具有重要意义[9]。认知行为疗法是一种短程、有结构、着眼于现在的心理疗法，近年来被广泛应用在精神疾病、抑郁症等疾病的治疗中，并取得了较为可观的疗效[10-11]。本研究的结果显示，干预前三组的各项临床证候积分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后研究组的各项临床证候积分均比对照A 组、对照B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前三组的PSQI 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后研究组的PSQI 评分比对照A 组、对照B 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后研究组的遵医行为评分高于对照A 组、对照B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的总有效率高于对照A 组、对照B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，柴胡龙骨牡蛎汤联合认知行为疗法治疗肝郁型更年期失眠的效果较好，可明显提升疗效，改善患者的临床症状和睡眠质量，值得在临床上推广应用。