关节镜下后交叉韧带止点撕脱骨折复位钢丝内固定术1例回顾分析

骆阳康健 温小雨 黄义清 林金栋 伍瑞忠 广西桂林市妇女儿童医院 54000; 桂林生命与健康职业技术学院康复学院; 桂林市兴安界首骨伤医院

后交叉韧带(Posterior cruciate ligament,PCL)对维持膝关节后向稳定具有重要意义,当损伤发生后会导致膝关节不稳,而移位后的PCL胫骨止点撕脱骨折,若不及时处理,会进一步造成骨折畸形愈合、不愈合,更是会导致膝关节加速退变等严重后果。目前针对PCL止点撕脱骨折的治疗方式包括膝关节石膏或支具固定保守治疗、传统切开复位螺钉内固定手术、关节镜辅助下切开固定等[1]。研究显示,保守治疗后患者需要长时间固定膝关节,极易导致膝关节僵硬,影响关节活动,而传统切开复位手术的创伤较大,往往伴随有关节粘连,膝关节屈伸功能同样也会受到不同程度影响,但最佳手术方案仍有争议。近年来,由于关节镜技术不断发展与广泛运用,全镜下治疗PCL止点撕脱骨折的方法逐渐成熟,但对于入路的选择却是颇有争议。笔者采用关节镜下实施双隧道入路对骨折复位同时予以钢丝固定,进行了有效骨折复位和骨块固定,术中操作灵活快捷,术后患者功能恢复良好且对疗效满意,临床疗效确切,报道如下。

1 病例资料

患者男,33岁,因“骑电车不慎跌伤右膝部肿痛,活动受限2d”。于2022年1月20日经桂林市兴安界首骨伤医院(桂林门诊)就诊,门诊医师在行CT及X线检查(见图1)后,以“右胫骨髁间棘后交叉韧带止点撕脱性骨折”收入院。入院查体可见:右膝部肿胀青紫明显,未见张力性水疱,触及胫骨髁间棘有明显压痛、骨擦感及异常活动,膝关节屈伸活动受限,后抽屉试验(+)。待患者患肢肿胀消退后于2022年1月25日在经椎管内麻醉后行“右膝关节镜下胫骨髁间棘后交叉韧带止点骨折复位钢丝固定术+关节镜膝关节检查”手术,方法如下:于髌韧带两侧作前内侧及前外侧入路,探查膝关节,观察结果可见右膝关节内存在大量瘀血,膝内外侧半月板完整,PCL完整,胫骨髁间棘后交叉止点骨折块位移,后抽屉试验(+)。用刨削刀清理关节囊内絮状物。再于膝关节内后侧两处做1cm切口(高低相间约3cm)建立辅助入路等离子刀及刨削刀切除部分关节囊及后纵隔,显露出胫骨髁间棘PCL止点骨折端,PCL瞄准器下定位,助手将胫骨近端前托,有助于骨折复位,关节镜下进行骨折块复位,骨块位置良好,胫骨结节处做3cm切口,穿入1枚直径2.0mm克氏针临时固定骨块,关节镜下予PCL瞄准器定位骨块的两侧,置入2枚2.0mm克氏针建立两处骨道,分别以0.6mm钢丝折叠2股(共两组),从两骨道前侧穿入后侧,关节镜下经后内侧入路口拉出,以其中一组钢丝作为引导线置入另一组钢丝固定骨块,见PCL紧张度可,后抽屉试验(-)。探查反复屈伸关节后无卡压,骨块稳定,术中透视可见膝关节面平整,骨折无移位,膝关节无脱位,骨折块复位满意,钢丝内固定牢固(见图2),予等渗液冲洗关节后,关节腔内留置负压引流管引流,缝合各切口,外敷无菌纱布加压包扎,并予以抗炎处理,术后恢复良好。

图2 术后右胫骨髁间棘后交叉韧带止点骨折块复位情况a.X线侧位片 b.X线正位片

右膝PCL止点撕脱性骨折手术后2个月于桂林市兴安界首骨伤医院复查,右膝关节稍肿胀,创口愈合良好,后抽屉试验(-),行X线片检查(见图3)显示骨折对位及内固定位置满意、愈合良好。

图3 术后2个月右胫骨髁间棘后交叉韧带止点骨折复位情况a.X线正位片 b.X线侧位片

2 讨论

膝关节稳定性很大程度是由PCL所发挥对结构稳定的作用所决定,同时承载了85%～100%的后移力量,也是膝关节静力稳定的重要因素[2]。膝关节屈曲过度和异常旋转,都会明显增加PCL张力,在外力作用下,迫使PCL承受超过极限容易发生胫骨止点撕脱骨折[3]。外力作用致使骨折块上移时引起髁间窝撞击,不仅对膝关节屈伸功能及稳定性有严重影响,甚至容易导致创伤性关节炎[4]。成人髁间棘骨折及PCL止点损伤,常以车祸暴力撞击髁间内、外侧棘所致,相关数据报道中交叉韧带胫骨止点撕脱骨折比例数量较多[5-6]。检索10年内文献,称关节镜下复位目前大多可选择缝线固定、克氏针固定、空心螺钉固定、锚钉固定[7]。也有大量研究表明对PCL胫骨止点撕脱骨折治疗采用切开复位内固定手术,但由于该手术存在切口长、创伤大、对周围软组织损伤较大、术后疼痛明显、膝关节易发生粘连的情况,故而选用关节镜下对骨折块进行精准复位,可以缩小手术切口,加快术后伤口愈合,同时避免了膝关节周围软组织过度损伤,能够早期针对膝关节功能进行康复训练,并且能防止骨折块移位。

临床上对胫骨PCL止点损伤分型按Meyers-McKeever分型中指出:除骨折块移位<10mm的Ⅰ、Ⅱ大多采用保守治疗外,移位>10mm的都应积极给予手术复位治疗,考虑其易导致膝关节疼痛不稳、膝关节稳定功能受损,同时加速关节软骨的退变,从而严重影响患者日常活动。关节镜下对胫骨髁间棘PCL止点骨折手术的治疗目的除了骨折复位外,主要体现在恢复患者PCL张力以及维持膝关节旋转和前屈、后伸的稳定性。关节镜下对PCL止点撕脱骨折复位属微创治疗,其并发症少、对关节干扰小、恢复快,受到广泛认可。目前已经发展成了主流,而建立入路位置的选择也是很关键的,常规的入路一般是后内侧入路、后外侧入路、关节镜下穿隔入路等。

本次手术中选用的膝关节后内侧入路具有以下几个优点:(1)充分暴露手术视野,手术操作空间大,能够进行有效的复位、固定;(2)操作相对简单,不需要暴露过多血管与神经,能够避免过度的软组织损伤;(3)在手术过程中遇见特殊情况可相应进行后外侧、后内侧或者与前外侧入路联合入路的选择,使手术操作更具有灵活性。笔者认为PCL止点撕脱骨折复位手术中采用关节镜下建立入路,对于操作者而言在骨床清理、骨折块固定和探查PCL张力、稳定性中的操作更加简洁,更便于年轻医生的操作及掌握,除此之外在镜下也能够对关节内结构进行较为全面的检查,有利于观察到半月板隐匿损伤,针对PCL损伤、半月板后根撕脱等情况,能够更好地予以有效且积极的对症治疗,更有助于膝关节功能的早期康复,可有效降低二次手术率。相较于传统开放性手术的术后优势体现在:手术过程无须直接暴露关节腔,减少了空气和软骨直接接触产生的影响,术后并发症少、创伤小、康复快,能够促进患者尽早进行功能锻炼,便于缓解疼痛和恢复膝关节功能。

手术操作中经验探讨:(1)术中于髌韧带两侧做前内侧及前外侧入路,探查膝关节,若发现右膝关节内存在大量瘀血,借助刨削刀彻底清理关节囊内絮状物、增生滑膜组织及腔内瘀血,如发现半月板等其他附属结构损伤,应先给予修整或修补;(2)关节镜下进行骨折块复位之前,在行膝关节内后侧建立辅助入路后,充分利用PCL瞄准器进行详细定位,并嘱助手将胫骨近端前托,更有助于骨折复位及保持好骨块位置的相对稳定,钢丝固定后要对交叉韧带紧张度进行后抽屉试验探查;(3)于膝关节内后侧两处做1cm切口建立入路时要使用PCL瞄准器准确定位,注意观察分清组织层次,关节囊后有丰富神经血管容易造成损伤,故而入路建立中准确定位可避免不必要损伤的发生;(4)在复位固定PCL止点撕脱骨折时,若PCL止点骨折块产生小碎骨片、血凝块等,需适当清理,以免阻碍复位,必要时可适当扩大清理范围,以恢复张力,同时若有出现韧带嵌顿,应及时予以解除,尽量保护韧带完整性;(5)术中予等渗液冲洗膝关节腔,尽量保持腔内洁净,术毕予以多糖止血修复生物胶液(术毕宁)冲洗关节腔,减少出血及瘀血产生,有助于手术切口的愈合。

本例患者为青年男性患者,由于外伤导致气滞血瘀,中医诊断为伤筋病,此次手术属小切口微创技术,故而无须过度暴露骨折端,对软骨膜及组织的破坏较少,更大程度地保护了骨折端及周围软组织的血供,为骨折愈合营造了良好的血运和营养条件。术后除了嘱患者扶拐逐步负重行走,加强功能锻炼,早期予以和营生新和活血化瘀的治疗方法一定程度上降低血液黏稠,促进新生血管生成,改善缺氧状态,充分发挥消炎抗菌、消肿止痛等作用,有效减少了术后并发症。治疗中配合使用了活血化瘀、消肿止痛,促使血管生成调节因子能够更好发挥促进骨折愈合早期血管生成的作用,同时对于恢复和改善骨折端的血运,缓解缺氧状态,促进骨痂形成均有一定疗效[8]。进一步在对患者术后康复情况进行追踪显示:患者早期恢复效果满意,术后2个月复诊予以我院制剂参鹿健步丸配合治疗,切口愈合佳、关节功能恢复良好。但本研究属于回顾性病例报告分析具有局限性,同时纳入样本的患者样本量少,对于该类型的手术的不同入路的建立、固定材料的选择以及临床疗效的分析仍有必要进行深入研究与探讨,加以总结后提供临床参考。