基于态靶辨证探讨健脾法在早期膝骨关节炎治疗中的应用

郑伟,廖芸楚,周宜,杨吉勇,陈伟坚,张家媛,姜涛,刘文刚

(1.广州中医药大学第五临床医学院,广东 广州 510095;2.广东省第二中医院,广东 广州 510095)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病,病理特点为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎软无力等[1]。虽然全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗KOA的终极方法[2-3],但KOA的治疗重点仍在于早期干预以推迟或避免TKA[4]。中医药治疗KOA具有一定的优势,但多从肝肾论治,而忽视了对KOA不同阶段核心病机的把握,导致治疗用药缺乏靶向性和精准性,影响疗效。态靶辨证是仝小林院士率先提出的一种新型辨证思维模式,强调在疾病诊疗过程中要多方面把握疾病势态,找准疾病各阶段的核心病机,积极探寻疾病治疗的靶点、靶方,以提高中医药治疗的靶向性和精准性[5-7]。KOA作为慢性退行性疾病,病程复杂,要提高中医药治疗KOA的有效性须全面把握KOA各阶段的核心病机,精准辨证,找到干预的靶点或靶组织,探寻治疗的靶方、靶药。为探索中医药高效、精准治疗KOA的新思路,本文对态靶辨证进行了概述,并基于态靶辨证对健脾法在KOA早期治疗中的应用进行了探讨。

1 态靶辨证

态靶辨证是契合中医精准化治疗理念的一种辨证思维模式,“态”即“状态、动态、态势”,是不断变化的,体现了疾病各阶段矛盾的主要方面,是对疾病发生发展过程中某一阶段核心病机的归纳,隶属宏观层面;“靶”是借助现代医学框架,基于“态”所寻获的靶点、靶方及靶药,隶属微观层面。态靶辨证以“病”为纬,以“态”为经,将宏观调态、微观打靶有机结合,实现对疾病的动态全面认识及精准靶向治疗[5]。

2 态靶辨证理论指导下健脾法在KOA治疗中的应用

2.1 以病为纬,重视KOA的肌骨同病随着KOA相关基础和临床研究的深入开展,人们认识到KOA的病变部位并不局限于软骨,而是包括了滑膜、韧带、肌肉等组织的病变[1]。KOA的核心病变部位在软骨,但其发病与膝关节周围的肌肉密切相关,甚至肌肉的退变较软骨退变出现得更早[8]。Kraus等[9]提出骨骼肌病变是KOA的独立危险因素,且其可预测KOA相关症状的进展。Slemenda等[10]通过研究股四头肌力量、骨关节炎和膝关节疼痛之间的关联,发现股四头肌无力可能是膝关节功能障碍和关节退化进展的主要危险因素。Egloff等[11]比较了肌无力和关节炎症对KOA发病和进展的影响,发现相比于关节炎症,肌肉无力引起的关节力学改变是KOA发病和进展的重大危险因素。Becker等[12]明确指出肌肉功能障碍是KOA的病因,股四头肌无力先于KOA出现。股四头肌肌力下降,下肢稳定性与本体感觉变差,股四头肌肌张力及弹性模量发生退变等是KOA患者普遍出现的现象[13-17]。肌少症与KOA关系密切,是诱发KOA并加速其发展的因素,同时也是加重KOA患者疼痛的重要因素[18]。肌肉对软骨损伤修复也有影响,与肌肉细胞共培养的软骨细胞能抵抗白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α导致的细胞损伤并促进细胞外基质合成,且肌肉细胞分泌的细胞因子可抑制软骨退变[19-22]。因此,在早期KOA的治疗过程中不仅要关注软骨退变,更要重视肌骨同病。

2.2 以态为经,辨明KOA早期核心病机中医学中并无与KOA对应的病名,多将其归于“痹证”范畴。但KOA的病程呈阶段性进展,不同阶段的核心病机不同,简单套用痹证的辨证模式对KOA进行论治,无法整体把握其发生发展规律。KOA发病隐匿,早期临床表现不典型,下肢肌肉乏力或无力往往较膝关节疼痛及典型的影像表现更早出现。《四圣心源》曰:“肌肉者,脾土之所生也,脾气盛则肌肉丰满而充实。”中医学认为脾胃为后天之本,营卫气血均由脾胃运化水谷精气化生,膝关节功能的正常发挥需要脾胃所运化的水谷精微物质的充养,而关节周围肌肉力量是否强健也与脾的功能是否健运密切相关[23]。脾失健运会导致肌肉筋骨失去营养,症见膝关节屈伸无力,严重时可出现肌肉萎缩[24]。KOA患者膝关节屈伸受限、行走乏力甚至肌肉萎缩的表现,就是患者的脾虚之“态”,为脾气亏虚、运化功能失常致四肢肌肉不得水谷精微充养而失用所致。故脾虚是早期KOA的核心病机[25]。

2.3 从脾打靶,灵活健脾肌肉是早期KOA治疗的靶点。现代药理研究表明健脾中药可以通过多通路多靶点发挥镇痛抗炎、抗衰老、抗氧化、调节免疫等功效[26-29]。针对KOA的脾虚之态,健脾中药正是从脾打靶的理想药。段永强等[30]通过动物实验发现益气健脾中药可以通过提高肌肉组织Ca2+含量,促进肌肉细胞生理功能的正常发挥。具有益气健脾功效的方剂参苓白术散中可提取出活木犀草素、山奈酚和β-谷甾醇等活性药物化学成分109个,这些药物化学成分可通过抑制炎症反应、调控细胞凋亡及抑制氧化应激反应防治KOA[31]。但要实现高效、精准的治疗,应用健脾法治疗KOA时仍需随症把握,灵活用药。脾虚之态亦有气血阴阳亏虚的差别,健脾法可分益气健脾、养血健脾、温阳健脾等具体方法。在早期KOA患者中,表现以四肢倦怠、腿软无力为主,而未见关节肿胀或弹响者,为脾气亏虚,治法当以益气健脾为主,方选补中益气汤之类,重用党参、黄芪、升麻之品升补脾气;表现以形体瘦削、肌肉萎缩、关节弹响、屈伸不利为主者,则为脾之阴血生化不足,治法当以养血健脾为主,方选归脾汤、当归补血汤之类,加用熟地黄、鸡血藤、麦冬等品补血养阴;表现以关节肿胀、不耐寒凉为主者,为脾阳不振、水湿不化,治法当以温阳健脾为主,方选参苓白术散,加用干姜、附子、桂枝等品温脾散寒运湿。

3 病案举隅

患者,女,55岁。主诉:反复左膝酸痛3个月,加重伴乏力2周。现病史:3个月前爬山后出现左膝关节酸痛,自行外用“止痛膏”,用后可稍缓解,但左膝酸痛反复发作,遇阴雨天气及上下楼或久行后酸痛症状明显加重,近2周来左膝酸痛加重且伴左下肢乏力。患者神清,精神稍疲倦,形体肥胖,喜食油腻,口淡无味,胃纳不佳,易腹胀,大便黏腻不爽,舌淡胖边有齿痕,苔白腻,脉沉细。体格检查:左膝关节轻度肿胀,关节周围肌肉较健侧瘦削,皮肤温度正常,关节屈伸活动度0°～130°,无内外翻畸形,关节内侧按压疼痛明显,浮髌试验弱阳性,髌骨研磨试验阴性,左下肢肌力较健侧减弱。X线片示:左膝关节退行性病变。西医诊断:左膝骨关节炎。考虑到患者形体肥胖,且素喜食肥甘厚味,加之久居岭南湿地,所表现的膝关节酸痛肿胀、下肢乏力、口淡无味、胃纳不佳、腹胀、大便黏腻、苔白腻等症状皆为脾虚之态,中医诊断为膝痹病(脾虚湿阻证)。以关节周围肌肉为靶点,以温阳健脾祛湿为法,方选参苓白术散加减:党参20 g、茯苓 20 g、白术30 g、山药10 g、白扁豆10 g、陈皮10 g、桔梗10 g、法半夏15 g、麦芽10 g、谷芽10 g、红曲3 g、炙甘草10 g。每日1剂,早晚各1次口服,共服7剂。同时嘱患者每日进行踝泵、直腿抬高等锻炼以加强关节周围肌肉力量。一周后二诊,患者左膝酸痛及下肢乏力症状有改善,左膝关节仍有轻度肿胀,大便形态好转且次数较前增多,腹胀缓解,舌苔白腻程度明显减轻,仍口淡无味,胃纳一般。上方加牛膝15 g、麻黄 6 g、鹿角霜10 g、白芥子10 g,继服7剂。又一周后三诊,左膝酸痛、下肢乏力症状明显缓解,关节肿胀消退,行走能力较前改善,胃纳好转,大便通畅,舌淡苔薄白,齿痕不显。继续服上方7剂巩固疗效后,患者恢复良好未再复诊。

4 小 结

基于态靶辨证理论,重视早期KOA的肌骨同病,辨明脾虚是早期KOA的核心病机,以肌肉为治疗的靶点,健脾方剂为治疗的靶方,将健脾法灵活应用于早期KOA的治疗,可提高治疗的靶向性和精准度,有利于提高疗效。