筋伤相关理论的探讨及筋伤的治法

李庆辉,俞仲翔,赵旭涛

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

筋伤,又称伤筋,是中医骨伤科常见的疾病,相当于现代医学的急慢性软组织损伤类疾病。西医治疗筋伤主要以控制症状、协调平衡为主[1-2],而中医治疗主要以恢复筋骨的平衡与功能为主。中医治疗该病的手段多种多样,如手法、针刺、内服中药、导引、功能锻炼等[3],究其原因,主要是中医学者对筋伤的理论认识不同,导致其临床治疗该病的方法也各异。深入探讨筋伤的相关理论,对临床医生治疗筋伤具有重要的指导意义。本文对筋伤相关理论进行了探讨,并介绍了在相关理论指导下的筋伤治法,以期为临床上筋伤的治疗提供参考。

1 筋和筋伤的概念

筋是指具有一定生物力学性能、富有韧性的纤维组织,其外延涉及肌肉、肌束、肌原纤维、肌丝、肌小节、肌腱、筋膜、韧带、关节囊等组织中具有生物力学性能的纤维结构,具有连属关节、联络形体、主司运动等功能[4]。筋伤是因外感、劳损、损伤而引起筋的形态结构和解剖位置发生改变或异常,影响其连属关节、联络形体和主司运动的功能,从而出现疼痛、肿胀和活动障碍等症状的一类疾病[5]。

2 筋伤相关理论

2.1 筋骨理论筋与骨的联系密切,正如《素问》所言“诸筋者皆属于节”,在结构上筋骨密切相连,筋依附在骨上[6],外联关节以协调关节稳定,内附骨骼以提供运动力量。因此,肢体关节的运动核心在于筋骨的配合。《素问》载有“骨正筋柔,气血以流”,概括了筋骨正常的生理特性。筋与骨生理功能正常的情况下,气血才能正常流通[7]。“骨错缝,筋出槽”在许多骨伤科教材和一些论著中都被作为筋伤的病理基础,从字面上看是筋骨的解剖位置发生了细微的变化,这种变化甚至用现代影像学也无法看出,但是这种病理变化导致的临床表现却说明了它的存在。“骨错缝”是骨失其正,“筋出槽”不仅是其正常生理位置发生变化,更多强调的是其生理特性和功能受到影响,即筋失其柔。病理状态下筋伤与骨伤互相影响,两者既可同时发生,也可单独发生,而且骨伤必定伴有筋伤。如急性腰扭伤,因搬运重物姿势不正、用力过猛,导致肌肉、韧带、筋膜损伤,同时也可以使椎间小关节过度牵拉扭转而致骨缝错位产生疼痛。治疗时若单纯治筋或治骨,都不能兼顾筋骨均受损的病机,而应筋骨并重[8],使筋柔骨正,恢复机体软组织的平衡和气血通畅,这样才能取得满意的治疗效果[9]。

2.2 经筋理论经筋是经络系统的重要组成部分,是十二经脉在肢体外周的连属部分,亦即十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉关节的体系。经筋理论首见于《黄帝内经》,人有十二经筋,其循行与其隶属的十二经脉大体相同,起于四肢,行于体表,结聚于骨骼关节和大肌肉处,上至头面胸腹。《易筋经》云:“筋乃人身之经络,骨节之外,肌肉之内,四肢百骸,无处非筋,无处非络,联络周身,通行血脉而为精神之外辅。”可见,筋是广泛分布于身体各部而维持人体结构和维系人体活动的组织。现代研究对经筋的认识尚未统一,有经筋神经说、经筋筋膜说、经筋肌肉肌腱说等。经筋与人的运动系统和神经系统有着密切的关系,是人能身心合一、形神俱养的重要系统[10]。“宗筋者,束骨而利机关也”概括了经筋的生理功能。经筋和十二经脉之气结、聚、散、络于骨肉关节的系统,故而经筋的作用主要是约束骨骼和通利关节,为人体运动提供内在动力[11]。经筋随十二经脉循行统辖联络全身筋肉,相辅相成,调畅筋骨气机。经络具有运行气血、营运阴阳、濡养筋骨、滑利关节的作用。因此,筋伤必然会影响经络的受损,从而阻滞营卫气血的运行,表现为营卫失和、气血不畅的症状。如《灵枢》所言“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通”,其中“横络”即是经筋病的病理产物,即结筋病灶点,表现为筋骨肉的粘连、结节、条索状[12]。外伤、风寒湿邪或内伤劳损损及经筋,致气机不畅、气滞血瘀,就会在经筋走行部位上出现“横络”,从而更加阻碍经筋气血的运行,导致经筋挛缩,出现转筋、筋痛、弛纵等经筋之病。对于经筋之病,治疗原则当为理筋整复、通络止痛。

2.3 五脏理论《素问》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”精为阳气中厚重的部分,可以温煦精神;柔为阳气中薄轻的部分,可以濡养筋脉。对筋起濡养作用的为五脏之阳:脾阳健运水谷,化为精微,主润宗筋。肺阳推动肺主气的功能,使肺气宣发,布散津液,从而濡养筋肉。心阳鼓动血脉,运行全身,濡养筋骨。肝阳具有升发和疏泄的作用,可以调畅气机;而肝又主筋,所以在肝的疏泄功能正常情况下,肝阳激发肝气,调畅肝血和津液的运行,从而使全身之筋得以濡养,维持“筋柔”的生理特性。若肝阳被郁,气血不畅,筋脉就会瘀阻,从而出现四肢挛急、屈伸不利、麻木的症状[13]。肾主骨,筋附着于骨上,而肾阳是一身阳气的根本,可以保证全身气化功能的正常,维系筋骨的运动。肾精亏损,肾气不充,骨得不到濡养,骨髓空虚,则可见腰酸背痛、下肢痿弱无力等症[14]。因此,筋伤疾病从五脏论治时,除了活血化瘀或补气行血外,还需根据实际情况顾护患者五脏阳气,特别是补益肝肾等[3]。如石氏伤科的“三十二字治病思想”中,第1条便是“以气为主”,这里的“气”便是五脏之阳气,即疏肝气、温肾气、健脾气、宣肺气、强心气。

3 筋伤的中医治法

3.1 外治法

3.1.1理筋手法 理筋手法即是通过施术者的外力作用于患者的肢体或伤处,对病变的软组织进行松解、剥离,从而恢复关节内外应力平衡,达到治疗的目的[15]。基于筋骨理论和经筋理论,理筋手法直接作用在结筋病灶点,定位清晰,使筋顺,经络畅通,骨节舒展,筋骨各安其位,气血通畅,血行而瘀散,气行则痛止[16]。手法以按、摩、推、拿4法为主,根据不同情况还可选用揉、捏、擦、拔伸牵引、屈曲按压、颤抖摇晃、旋转斜扳等手法。采用理筋手法施治病人时,先探查其病位,放松局部紧张的肌肉,缓解患者焦虑情绪,再理正错缝的筋骨,最后疏通气血,从而使病变处“肉松、筋顺、骨正”。

3.1.2针灸 针灸分为针刺和艾灸。针刺通过对相关穴位的刺激来促使经气流转,推动瘀血运行。刺络可放出稽留于经脉中的邪毒。艾灸则可以温通经脉,散瘀止痛。郑裕隆[17]研究发现,针灸可促进阿片类物质的生成,从而起到止痛的效果;还可通过神经-体液调节,来减少损伤部位血液的渗出,促进炎症吸收,缓解各代谢产物对损伤部位的刺激,起到消肿止痛的作用。

3.1.3中药外治 药物外治主要是指通过熨洗、离子导入等方法将善于透达筋骨的中药透过皮肤直接作用于筋络,以发挥其消肿祛瘀、舒筋活血、温经通络、散寒祛湿等作用的方法[18]。针对血瘀气滞的病机,并结合患者肿胀疼痛的临床表现,临床主要选用功善散瘀止痛的药物。但根据筋骨理论,筋伤后期筋骨失养,故可根据实际情况选用壮筋骨的药物。

3.1.4固定与练功 筋伤的康复主要以动静结合理论为指导原则,动则气血经络畅通,静则筋骨肌肉得养[19]。筋伤错位通过手法揉筋整复或药物外敷后,再辅以适当的固定,可以缓解疼痛,促进疾病的好转。通过制动,可以避免损伤初期患肢的活动,有利于新生组织的修复,避免损伤修复进程被打断,降低并发症的发生率。在筋伤调养期间,患者通过屈伸四肢躯干、拔伸牵拉筋络关节等功能锻炼,使肌肉交替在紧张和放松的状态,缓解肌肉疲劳,增强肌肉耐力[20]。

3.2 内治法根据五脏理论,中医药内治法的原则当遵循“温、化、舒”的原则[21]。温即温阳通脉,为气血运行提供原动力;温养肝肾,使滋养筋骨的源泉充实丰盈。化即活血化瘀,筋伤的基本病机是血瘀气滞,化其瘀血才能生新血。舒是舒筋活络,根据经筋理论,筋伤后筋络失养,故辅以舒筋活络,这也与推拿理筋相得益彰。

4 小 结

中医治病强调整体观念,若在某种单一理论指导下治疗疾病,可能过于片面且收效甚微。因此,临床上治疗筋伤时,既要重视局部之筋骨,筋骨并重,使骨正筋柔;也要重视整体之五脏,鼓舞五脏阳气,使气血充盈条达;同时兼顾理筋通络,加强经脉之气的动态流注。中医治疗筋伤的方法主要分为内治法和外治法,一般急性期侧重于外治法,慢性期侧重于内治法和功能锻炼,但临床上应根据患者的病情需要,正确选用治疗方法,多措并举,联合治疗,来达到治疗的目的。