阮诗玮基于“六辨”论治糖尿病肾脏病经验*

赵晓果，杨运劼，阮诗玮

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

糖尿病肾脏病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，近年来发病率逐年升高，成为导致终末期肾功能衰竭的首要因素[1]。糖尿病肾脏病对人体的主要危害来自于微血管病变引起的肾小球硬化[2]，早期多症状不显，至中晚期常呈现水肿、持续蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退等临床特征。糖尿病肾脏病病理机制繁杂，病情进展迅速，预后转归欠佳，现代医学对该病的治疗尚无特别效验之策。随着中西医现代化发展的进程，中医药防治糖尿病肾脏病的特色和优势愈发明显，对延缓糖尿病肾脏病的进展意义重大。

阮诗玮教授，博士研究生导师，福建省名中医，第六批、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证四十余载，博采群览，学验俱丰，尤为擅长肾脏病诊治。阮诗玮教授根据长期的临床实践，提出从“阴阳、正邪、三焦、气血、时势、机象”6个方面辨治糖尿病肾脏病。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，今不揣鄙陋，将其基于“六辨”论治糖尿病肾脏病经验浅述如下，以飨同道。

1 糖尿病肾脏病的病因病机特点

糖尿病肾脏病的病名在中医古籍中并无明确论述。根据其临床症状表现，本病可归属“消渴、水肿、虚劳、尿浊、关格”等病证范畴。《圣济总录》载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”[3]消渴本属阴虚燥热，迁延不愈，气津渐亏，虚损之象迭现，日久邪热直中，暗耗肾精，精虚则气血生化乏源，故见乏力；精亏则火旺，两阳相合，邪热鸱张为害更甚，反之消烁阴精，故见消渴；阴虚阳亢，冲逆清窍，故见眩晕；病久迁延，阴损及阳，肾阳亏虚，气化失司，水液停聚，故发水肿、癃闭。《素问·水热穴论篇》谓：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”[4]肾居下焦，开阖不利，泌别失职，清浊相干，浊邪蓄积，肠腑不通，故可见大便不通，甚则恶心欲呕。肾主蛰藏，阳虚则闭藏失职，精微泄漏，下注膀胱，故见泡沫尿。正如《素问·生气通天论篇》所言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”[4]肝肾乙癸同源，精血相生，母病及子，肝虚则疏泄失职，气机郁滞，久病及络，血脉不通，瘀血内生。脾为后天，灌溉四旁，肾属先天，荣养诸脏，脾肾互资，肾虚则脾病，脾虚则酿蒸湿热。故该病总属正虚邪实为患。正虚责之脏腑气血阴阳之不足，主要涉及“肝、脾、肾”；标实则以“湿热、痰湿、瘀血、浊毒”等为主。

2 “六辨”论治糖尿病肾脏病

2.1 阴阳为纲，条分缕析 《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本。”[4]张景岳亦指出“阴阳为医道之纲领”[5]，阴阳在中医学的高度和地位可见一斑。阮诗玮教授认为治病之本首论“阴阳”，阴阳在中医辨证施治中具有执简驭繁的意义。同时其提出“八纲辨证”之实质为“二纲六目”的说法，即“阴阳”为纲，“表里、虚实、寒热”为目，以阴阳区分疾病的大体属性及类别，独具学术特色。阴阳一方偏盛偏衰，都将产生病理状态，故治疗上当纠偏补弊，补其不足，损其有余，以期阴平阳秘。如阳证见口干烦躁，五心烦热，腰膝酸软，少寐盗汗，舌红少苔，脉象细数等，多见于素体燥红之质。证属脾肾气阴不足，虚火上炎者，治宜壮水之主，以制阳光。阮诗玮教授常予参芪地黄汤加减治之。阴证见口淡乏味，面色少华，食欲欠佳，畏冷喜暖，下肢浮肿，舌淡苔白，脉沉迟弱等，多见于素体迟冷、倦白光之质。证属脾肾气阳衰微，命门火衰者，治当益火之源，以消阴翳。阮诗玮教授常予益肾降浊汤或加味二仙汤化裁治之。病变至后期，可见阴阳俱虚，此时亟当阴阳双补，使阳气得充，阴液得养，方予地黄饮子、全真一气汤加减。

此外，阮诗玮教授指出当避免使用大剂量附子、川乌、草乌等辛温燥烈之剂，临证常选用仙茅、淫羊藿、沙苑子、菟丝子、巴戟天等温润之品。虑肾之特殊生理属性，故治疗不宜辛热温燥伤及肾阴，甘味滋腻碍运阳气，应谨察阴阳所在而调之，以平为期。

2.2 正邪相争，贯穿始终 《医法圆通》云：“邪也者，阴阳中不正之气也……正也者，阴阳太和之气也。”[6]正者，赖阴阳平和所持；邪者，因阴阳失和所生。又如“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”[4]。正胜则不病，邪胜则发病，故“正邪”被视作疾病发生之本质的精炼概括。糖尿病肾脏病发病机制复杂，病理类型多样，多呈现“虚实寒热，相兼错杂”的局面。医者往往顾此失彼，治疗效果差强人意。故阮诗玮教授提出，辨治糖尿病肾脏病的关键，一言以蔽之，不外乎“正邪”二隅，因正邪为疾病的主要矛盾，贯穿疾病始终。阮诗玮教授于专著《寒湿论治》中首创“正邪辨证法”[7]，解读正气的虚实、体质的寒热；分析邪气盛衰，性质归属，病情轻重，由此达到估计病性发展趋势和权衡用药的分量。正气方面，辨别素体禀赋及气血阴阳之偏颇；邪气方面，辨别外感六淫乖戾邪气，七情偏颇及内伤病理产物。

针对糖尿病肾脏病，早期往往邪气盛而正气不虚，阮诗玮教授治疗上以攻邪为主，强调祛邪务尽，邪祛则正自安。中期往往正气渐亏，机体抗邪能力逐渐削弱，久而呈现正虚邪盛，抑或是正虚邪恋的局面。此时单纯祛邪有伤及元气之弊，单纯扶正有闭门留寇之虞。故治疗上当扶正祛邪并重，并根据正邪之轻重、主次、缓急，确定扶正祛邪之比例，调整治病之攻略。病变至晚期，往往正气衰微，邪气鸱张，大有邪盛正脱，阴阳离决之势，病情危笃。此时唯扶正固脱，力挽残息之真阳，方可振颓起沉疴，拯溺而救焚。故在临床辨治该病的过程中，阮诗玮教授尤为倚重“正邪”，因正邪辨证是与“八纲、六经、脏腑”等不同的一种传统辨证观，体现了疾病发生的病理本质，贯穿发病全过程。“正邪辨证”法，可明晰处方用药大体方向，不致南辕北辙，无功而返。

2.3 三焦分治，始上终下 《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”[4]《难经·六十六难》载：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”[8]三焦是为“气道”，亦为“水道”[9]，主司人体气机运行、津液布散。吴鞠通在此基础上细分三焦病位，并创立了三焦辨证理论体系，丰富了三焦内涵。针对消渴病的论治，历代医家将消渴分为上、中、下三消分而论治，即上消病在心肺，中消病在脾胃，下消病在肝肾，为后世治疗消渴病之纲领。《医贯·消渴论》载：“若夫上消者，谓心移热于肺；中消者，谓内虚胃热。皆认火热为患……总之是下焦命门火不归元。”[10]可见三消理论与三焦辨证理论基础相同。

此外，《灵枢·本脏》云“肾合三焦膀胱”[11]，可见三焦的始发动力来源于肾。肾元精气充足，则三焦得通，精微布散，五脏六腑得养；反之则三焦壅阻，气机乖戾，水道不利，浊毒蓄积为害，故肾病与三焦联系紧密，正如《医学入门》所言，“肾病宜调和三焦”[12]。现代医家王耀献以“热蕴三焦，癥瘕阻络”为关键病机从三焦辨治糖尿病肾脏病[13]。陈以平提出“斡旋三焦法”治疗IgA肾病[14]，均为从“三焦”论治肾脏病奠定了基础。阮诗玮教授指出，基于“三焦辨证”理论体系分治，有助于进一步指导糖尿病肾脏病的临床实践。

糖尿病肾脏病发病之初，病位在上焦，属上消，多为心肺燥热，气津两伤夹瘀之证。此多由于外感淫邪，趁虚袭伤，或因正气孱弱，招致外邪，两虚相感，乃客其形。国医大师薛伯寿指出，糖尿病肾脏病早期患者多因本身肺气虚或气阴两虚，不耐风寒，卫表不固而发病[15]。心肺同居上焦，肺主一身之气，心主一身之血，两者相合，维持气血畅达运行。邪侵上焦，首先犯肺，卫表失固，故见恶寒头痛，发热汗出；肺失通调，津液不循常道，水湿停聚，发为颜面浮肿；邪热伤津，可见口干喜饮；邪蕴生毒，热郁上窍，则见口咽疼痛，久则心肺气阴皆伤；肺主治节失权，助心行血失职，血脉瘀滞为患，可见胸闷而痛。故治上焦如羽，非轻不举。因患者多禀赋阴虚，燥热内盛，阮诗玮教授常以加减葳蕤汤滋阴解表；翘荷汤清燥泄火；上焦宣痹汤提壶揭盖，启上源以开下闸；清燥救肺汤或消渴方肃金保津，溯本正源；生脉散既养肺津，又存心阴，先安未受邪之地；沙参麦冬汤滋肺胃阴液；补肺阿胶汤补肺精亏损，固其根本；瓜蒌、薤白、丹参行气活血，胸中自无留瘀为患。

发病中期，病位中焦，属中消，多为脾胃燥实，湿热内蕴之证。此多因外邪直中于里，或久病迁延，失治误治。误服寒凉之药，克伐脾胃，致邪气病在上焦不解，而传中焦，或病起内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相感，故病湿热。脾胃同居中焦，两者升降相因，纳运相和，燥湿相济，为气血生化之源，气机升降之枢。邪袭中焦，脾失健运，酿生痰湿，胃失和降，积滞内生，升降失调则见泄利呕吐，纳运不和则见纳呆脘痞。中焦积蕴，久而化热，两阳相合，燔灼胃津，故见多食易饥。邪气与宿粪胶结，阻滞阳明，腑气不通，则见腹胀腹痛，大便秘结。《灵枢·本脏》谓：“脾脆则善病消瘅易伤。”消瘅即消渴，中焦虚馁为引发消渴的重要因素。故治中焦如衡，非平不安。阮诗玮教授常予六和汤、加减正气散化湿泄浊，分消走泄。《黄帝内经》中兰草汤以除陈气，方中佩兰为消脾瘅之要药；三仁汤分消走泄，气化则一身之湿亦化；升阳益胃汤升清除湿；参苓白术散健脾利湿；保和丸消食化滞，或合承气辈釜底抽薪，清泄阳明；湿热久羁，耗伤气阴，脾胃受伐，则予七味白术散；累及下焦肾元，常予清心莲子饮；若上中下三焦之阴液皆伤，则选甘露饮。标本兼顾，终达阴液渐复、湿去热孤之效。

病变晚期，病位下焦，属下消，多见肝肾阴衰，浊瘀毒蓄之证。此多因中上二焦病证不能及时止损，迁延日久，累及下焦肝肾。肝肾精血互资，乙癸同源，初则肝肾阴虚，可见五心烦热、腰酸耳鸣、少眠心焦等，久则阴损及阳，阴阳俱亏，见畏冷喜暖、全身浮肿、夜尿频多等。正所谓至虚之处，便是容邪之所。虚则浊毒、瘀血等病理产物蓄积深伏，上扰心神，逆传心包；或内陷厥阴，引动肝风，可见神昏、谵语、中风等；或格逆于上，阳明失和，可见尿少、便闭、恶心呕吐。故治下焦如权，非重不沉，阮诗玮教授常以六味地黄汤滋补肾阴，或加太子参、黄芪补气养阴；肉桂、附子少火生气；知母、黄柏清泻相火。自拟益肾降浊汤健脾益肾，通降浊毒，补后天以养先天。滋水清肝饮滋水涵木，使虚火自平。一贯煎以养阴柔肝，资助肾元。二仙汤、地黄饮子以阴阳双补。针对顽瘀阻滞者，阮诗玮教授常选蜈蚣、僵蚕、土鳖虫等捜剔肾络；益母草、泽兰活血利水；赤芍、牡丹皮凉血化瘀，以逐瘀外出。此时多已进入尿毒症阶段，并发症较多，病势凶险，且预后大多不良。阴阳俱虚之时，易致阴竭阳脱之死证，临证不可不察。

2.4 气分在经，血分属络 《血证论》载：“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血。”[16]气属阳，血属阴。其本质即“阴阳、水火”，为人体一身之根本。生理上气血以流通为贵，病理上气血一有怫郁，诸病生焉，故着眼于“气血”为治疗的不二法门。正如清代医家王清任所言：“治病之要诀，在明白气血。”[17]糖尿病肾脏病发病之初多为消渴阶段，气阴两虚，燥热内生，在气在经。病久五脏所归，穷必及肾，为消渴并发症阶段。气虚无力运血，阴虚血行艰涩，皆为致瘀之因。瘀血痼结，久则深伏肾络，癥积内生，在血在络。故阮诗玮教授临证尤重气血，认为“气血”为治疗糖尿病肾脏病之枢要。糖尿病肾脏病早期表现为糖尿病伴蛋白尿、血尿，肾功能良好者，予养阴润燥、补益封藏为主；后期表现为糖尿病肾脏病伴肾功能损伤进行性进展者，以活血养血、通降浊毒为要。临证中往往两法同用，益气生津不忘活血通络，以预培其损；消癥降浊配合透邪转气，使邪有出路，此即阮诗玮教授“气血同治”的思想。

阮诗玮教授自拟益肾降糖饮，该方由制何首乌、玄参、生地黄、太子参、生黄芪、山药、肉苁蓉、当归、赤芍、苍术、僵蚕、马齿苋、黄芩、鲜石仙桃组成。方中太子参、黄芪、山药益气养阴；生地黄、制何首乌、玄参、鲜石仙桃生津润燥；苍术燥湿健脾；马齿苋清利下焦湿热，为气分之药。其中苍术、玄参两药亦为施今墨治疗糖尿病之经验药对[18]。苍术苦燥，芳香避秽，敛脾精，止漏浊；玄参咸润，增液滋补，泻火解毒。两药相伍，苍术得玄参之柔而不燥化戕伤肾之阴精，玄参得苍术之刚而不滋腻妨碍脾之健运，共奏“建中宫、敛精微”之功。现代药理研究表明两者同用可降低血糖，降低尿蛋白[19]。当归养血化瘀，赤芍活血通络，僵蚕捜剔经络。三者对肾络深伏顽痰瘀血有奇功，为血分之药。加肉苁蓉温肾助阳，补益精血，所谓“善补阴者，必于阳中求阴”[5]。黄芩一味，既入气分除虚热、清湿热，又入血分凉血热，一药而三擅其功，实有“画龙点睛”之妙。现代临床研究[20]亦表明，益肾降糖饮可改善糖尿病肾脏病气阴两虚患者的临床症状，并可通过介导ROS-NLRP3-IL-1β信号通路改善氧化应激及炎症反应，延缓肾功能损害进程。

2.5 审时度势，防治结合 糖尿病肾脏病发病隐匿，多数患者早期症状不显，至出现全身浮肿、大量蛋白尿时才加以重视。此时多已处于疾病的中晚期，药物治疗效果欠佳。中医认为糖尿病肾脏病始发于消渴，阴液素虚，燥热内生，邪热虽盛而真元不虚，故邪气不得传。然久病正气虚馁，邪热鸱张，消灼阴精，邪热传变，由腑入脏，自气达血，痰瘀浊毒渐生，聚于肾络，血脉瘀滞，则下肢麻木，灼热刺痛，甚则足部溃烂流脓等。此多见于糖尿病微血管、周围神经并发症及糖尿病足等。故阮诗玮教授认为当明辨疾病时段，发展趋势，在疾病初期积极干预，可达救病于萌，既病防变之效。《素问·阴阳应象大论篇》云：“善治者治皮毛，其次治肌肤……其次治六腑，其次治五脏。”[4]故临证应做到“治其未盛”和“治其未传”，尽可能延缓疾病的进展[21]。

《黄帝内经》提出：“此肥美之所发也……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”[4]消渴一病的发生多与嗜食肥甘厚味有关。亦有《儒门事亲·三消之说当从火断》明训道“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”[22]消渴的防治关键在于改善饮食结构、节制饮食偏嗜、保持情志调畅。《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版）》指出，改变生活方式在糖尿病肾脏病及其并发症的预防和治疗中起到了关键的作用，如运动、戒烟限酒、限制蛋白质、脂肪、钠盐的摄入等。阮诗玮教授提出糖尿病肾脏病的治疗当及早干预，注重“精细搭配，杂食五谷”“劳逸结合，动静适度”“节欲固精，怡情定志”，同时参考现代医学理化指标，治以降糖、稳压、调脂等处理，配合中药益气养阴、化瘀通络，往往事半功倍，疗效彰显。

2.6 因机证治，辨识病象 机者，机要、枢机，变也。病机，即疾病发生、发展、变化之关键[23]。所谓“牵一发而动全身”，其对掌握整体病情趋势走向的重要性不言而喻。阮诗玮教授强调审证求机，治病求本。而病机有主导病机、基本病机之别。基本病机系指在一定时空内相对稳定的具有相对独立过程的病机，较为局限，仅仅通过疾病的基本病机难以把握疾病之扼要，处方遣药难免有失偏颇。如糖尿病肾脏病的辨治多类同中医之“消渴”，其基本病机为阴虚燥热，贯穿疾病始终。然由于素体禀赋、外界环境、药毒累积等因素影响，临证“痰瘀互结、湿热内蕴、脾肾阳虚”等亦不鲜见，故单纯从基本病机进行论治多有不足。阮诗玮教授指出临证需在明辨基本病机的基础上，抓住当前主导病机，据证斟酌，方为治病之道。若因机反辨，不识病之根本，不辨病之缘由，治之无异于抱薪救火，致病情愈演愈烈，病至危笃。

此外，阮诗玮教授亦强调抓住病机之关键在于辨识病象，主张“宏观思辨、微观着眼”，将传统中医药之“整体之象”与现代医学之“微观之象”相结合，将理化检查指标作为中医常规四诊延伸，丰富中医药理论体系，以期进一步优化临床诊疗方案。如糖尿病肾脏病特征性病理改变提示肾小球基底膜增厚、系膜外基质沉积、肾小球硬化；不同程度肾小管萎缩、肾间质纤维化及Kimmelstiel-Wilson（K-W）结节等，均为糖尿病肾脏病病变晚期“久病及肾，久病入络”的微观征象。此假说在吕仁和提出“肾络微型癥瘕”理论中得到了支持[24]。而阮诗玮教授的自拟方益肾降糖饮中某些药物可改善肾小球微循环，缓解纤维化进程[25]。辅以水蛭、地龙、蜈蚣、僵蚕等搜剔络邪，以达活血逐瘀通络之效。

3 验案举隅

患者，男，80岁，2022年6月4日初诊。主诉：糖尿病肾脏病5年余，双下肢浮肿2周。患者于15年前体检发现空腹血糖升高，查糖化血红蛋白＞7%，诊断为“2型糖尿病”，平素规律予“二甲双胍、胰岛素”降糖，自述血糖控制尚可。5年余前发现尿中泡沫增多，就诊于当地医院，查体：尿蛋白3+，血肌酐112 μmol/L，眼底检查提示糖尿病视网膜改变，诊断为“2型糖尿病肾脏病”。此后定期随诊复查，血肌酐波动在106～118 μmol/L，糖化血红蛋白6.0%～6.5%。2周前无明显诱因出现双下肢浮肿，乏力，伴泡沫尿，夜尿频数。既往“糖尿病”病史15年，现皮下注射“优泌乐”，口服“二甲双胍”调控血糖，自述餐前血糖控制在7～8 mmol/L。“高血压”病史半年余，现口服“氯沙坦钾”控制血压，血压控制在120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。真性红细胞增多症1个月余。血生化检查示：空腹血糖10.1 mmol/L，肌酐150 μmol/L，尿素氮15.6 mmol/L，白蛋白28.7 g/L。刻下症见：乏力，双下肢中度凹陷性浮肿，腰膝酸软，时有头晕，呈昏蒙感，口干多饮，纳可，寐欠安，小便泡沫量多，夜尿3～4次，偶有频急感，大便2次/d，质软稀溏。舌红，苔薄黄根稍腻，中有裂纹，脉弦细。西医诊断：2型糖尿病肾脏病。中医诊断：消渴病肾病（气阴两伤，湿浊蕴热夹瘀证）。治法：益气养阴，利湿清热，佐以活血通络。方选六味地黄汤加减，处方：生地黄15 g，山萸肉15 g，山药15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，土茯苓15 g，车前子15 g，太子参15 g，牛膝15 g，枸杞子15 g，僵蚕10 g，马齿苋15 g，六月雪15 g，水蛭6 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年7月16日，患者诉服上方后浮肿较前消退，双下肢仍酸软乏力，时有头晕，夜寐口干甚，注射干扰素（真性红细胞增多症）后见皮肤色素沉着，纳寐可，二便同前。舌红略暗，苔薄黄，脉弦滑。复查血生化示：空腹血糖7.4 mmol/L，血肌酐142 μmol/L，白蛋白32 g/L。改方予当归芍药散化裁，处方：当归15 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎6 g，土茯苓15 g，白术6 g，泽泻12 g，车前子15 g，生黄芪15 g，陈皮6 g，太子参30 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，六月雪15 g。14剂，煎服法同前。配合口服中成药益肾降糖饮治疗。

3诊：2022年7月30日，患者诉仍稍有浮肿，乏力，纳寐可，小便泡沫较前减少，夜尿2～3次，大便质稀，1～2次/d。舌暗，苔薄白微黄，脉弦滑。予2诊方生黄芪增至30 g，加沙苑子15 g。21剂，煎服法同前。继续配合益肾降糖饮。

4诊：2022年8月27日，患者未见明显浮肿，复查血生化示：血肌酐109 μmol/L，尿素氮10.4 mmol/L。守3诊方，14剂，煎服法同前。后继以3诊方为主巩固治疗，随访至今，浮肿、泡沫尿均较前明显改善，复查肾功能平稳。

按语：本案患者因消渴病迁延日久，加之年高体虚，正气积损，阴津渐亏，久则累及肾精，致肾体受损，肾用失司，发为本病。本案正虚兼以邪实，痼疾加以卒病，阮诗玮教授以“六辨”为治疗之眼目，梳理思路，明确大体方向。辨阴阳，观其人形瘦面红，腰膝酸软，少眠心焦，加之消渴久病，阴虚燥热，属燥红之质无疑，故其属阳证，辨证属脾肾气阴两虚，虚火上炎。辨正邪，正虚责之脾肾两虚，气阴不足，邪实责之湿热、瘀血、浊邪等。辨三焦，正所谓“诸湿肿满，皆属于脾”[4]，“中气不足，溲便为之变”[11]。病属中焦，湿热壅盛，上扰清窍则头晕，下注膀胱则见泡沫尿。湿性下趋，停蓄下焦，则见水肿。清浊相干，肠腑失职，则大便稀溏。故其病责之中焦脾胃，亦与上焦、下焦及其余脏腑之病变休戚相关。辨气血，初病消渴，在气在经，久病及肾，在血在络，在气为津亏燥热，在血则肾络瘀阻。血不利则为水，先病血，后病水，其病难治。临证应权衡血分、水分邪气之偏颇，水血并治，切中病机，方有良效。辨时势，其人病势缠绵，其病久，其去必迟。患者来诊时血糖控制欠佳，积极行糖尿病饮食宣教，以达既病防变之效。辨机象，其人下肢皮肤色素沉着，亦有糖尿病引起的肾脏病理改变，加之有真性红细胞增多症病史，多血液黏稠度高，均可作为“瘀血深伏”之微观征象。故其基本病机为脾肾气阴亏虚，虚热内生，主导病机为“瘀水互结”，贯穿疾病之始终。初诊以六味地黄汤加减，合太子参加强补气养阴；马齿苋清热利湿；牛膝、枸杞子补益肝肾；茯苓改土茯苓加强利湿泄浊、化瘀通络之效；泽泻改车前子补肾利水，利前阴而实后阴；虑其邪气久羁，化热生毒，故加白花蛇舌草、半枝莲清热解毒；赤芍、白芍加强活血化瘀之功；僵蚕化痰逐瘀有奇功；水蛭味咸入血，色黑主水，气腐为水气，得水之精华而生，善破瘀血而不伤新血；六月雪通下焦之瘀，此药配大黄为阮诗玮教授用于降肌酐之常用药对。2诊时患者浮肿较前消退，结合症状、舌脉，考虑痼积之瘀与水气互结，瘀血不祛，新血不生，改方当归芍药散健脾除湿，养血化瘀。配合益肾降糖饮，既疏瘀滞之血，又散郁积之水，活血利水，血水同调。3诊时加大黄芪用量，补益正气又消逐水气，使有形之血生于无形之气。加沙苑子温润气化，肾阳得复，肾阴得养。巩固至今，病情平复，守方守法，故见良效。此诚为“六辨”论治，综合施治之功。