遗尿源流考*

韩秋玥，李绪杰，崔文成

（1.山东中医药大学第一临床学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250014；3.济南市中医医院，山东 济南 250012）

遗尿俗称尿床，属中医学“遗溺”的范畴，是指3岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3个月[1]。遗溺一证，亘古通今其论述诸多，所指范围较广，有睡中而自遗者，属遗尿，另有清醒时小便自出而不觉者，属小便不禁。正如《医宗金鉴·小便闭癃遗尿不禁总括》所载：“不知而尿出,谓之遗尿；知而不能固，谓之小便不禁。”[2]510遗尿是儿科临床常见疾病，病程较长，且易反复发作，会不同程度影响患儿生长发育、身心健康和生活质量，故重视本病具有重要意义。笔者主要采用文献研究法及经验总结法等方法，将历代医家对遗尿的论述进行系统梳理归纳，以丰富本病理论体系并益于临床实践指导。

1 病名沿革

历代医籍对遗尿病名的论述包括“遗溺”“溲便”“尿来”“尿床”“夜尿症”等。

1.1 遗溺 《黄帝内经》首提“遗溺”之病名。如《灵枢·本输》记载：“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。”[3]18《灵枢·九针论》亦记载：“膀胱不约为遗溺。”[3]523这说明遗溺乃膀胱气虚失于约束所致。《景岳全书·杂证谟·遗溺》载：“遗溺一证，有自遗者，以睡中而遗失也。有不禁者，以气门不固，而频数不能禁也。又有气脱于上，则下焦不约，而遗失不觉者，此虚极之候也。”[4]张介宾将其分为三类，三者虽有轻重之别，但皆属虚证。综上可见遗溺以虚证多见。

1.2 尿床 遗尿，俗称尿床。陈复正在《幼幼集成·小便不利证治》中提到“尿床”。其详述：“小便自出而不禁者，谓之遗尿；睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也。”[5]

1.3 溲便 《医宗金鉴·平脉法》记载：“方有执曰：溲便，遗尿也。肾司阖辟，阖辟废，故二便皆无禁约也。”[2]170其指出溲便即遗尿。肾开窍于二阴，主司二便，开阖失司而发为本病。另有肾绝之溲便。如张仲景云：“溲便遗失，狂言，目反直视者，此为肾绝也。”[6]11

1.4 尿来 尿来指小儿夜间小便不禁而遗尿。《古今医统大全·遗尿门》曰：“又有尿来者，亦由膀胱冷，夜属阴。小便不禁，胞里有出，谓之尿来也。”[7]

1.5 夜尿症 《中国儿科医鉴·夜尿症》记载：“本病并无尿意。又膀胱并不积尿，而在不知不识之间排出多量之尿也。多起于夜中睡眠时。亦有见于昼间者。”[8]

2 遗尿脉候

《诸病源候论·小便诸病》提到：“诊其脉来过寸口，入鱼际，遗尿。肝脉微滑，遗尿。左手关上脉沉为阴，阴绝者，无肝脉也，苦遗尿。”[9]浮取阳脉，沉取阴脉。左手关部浮取为胆，沉取为肝。肝失疏泄，影响三焦水道的正常通利，迫注膀胱，而成遗尿。《伤寒论·平脉法》曰：“寸口脉微而涩，微者卫气不行，涩者荣气不逮。荣卫不能相将，三焦无所仰，身体痹不仁。荣气不足，则烦疼，口难言；卫气虚，则恶寒数欠。三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。”[6]28尺部浮取为膀胱，沉取为肾。肾为主水之脏，生成尿液，膀胱主贮藏、排泄尿液。正如成无己解释为：“下焦在膀胱上口，主分别清浊，溲，小便也。下焦不归其部，不能约制溲便，故遗溲。”[6]28

3 病因病机

3.1 暴受惊恐 《灵枢·本神》曰：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”[3]67恐伤肾，恐为肾所主。恐则气下，耗及肾气，而出现骨痿、精滑、遗尿等病症。正如《类经·四时阴阳外内之应》所言：“恐则精却，故伤肾。凡猝然恐者多遗尿，甚则阳痿，是其征也。”[10]清代罗国纲的《罗氏会约医镜》亦宗其旨。其云：“又有大惊卒恐，能令人遗尿，即伤肾之验。”[11]惊恐伤肾而致遗尿。小儿心气未充，心神怯弱，更易受到惊吓。若婴幼儿时期遭受强烈的精神刺激，或生活中发生某些重大变化，紧张、焦虑、惊恐等情绪则会导致遗尿的发生。

3.2 膀胱失约 《素问·灵兰秘典论篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[12]128其指出膀胱的生理功能，乃主藏津液，其尤指人体的尿液。《素问·脉要精微论篇》又言：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”[12]221水泉，乃小便、尿液。人之尿液不能自禁者，是以膀胱不能藏约，故遗尿不止。《灵枢·九针论》亦提及膀胱不约为遗尿[3]523。尿液的贮藏和排泄与膀胱密切相关，故膀胱之气壮，能收摄津液，藏而无遗尿之患；若膀胱之气衰，闭藏失职，则不能收摄津液而患遗尿。

3.3 肺气虚冷 清代医家多提及肺气虚冷而致遗尿。如潘楫在《医灯续焰·肺痈脉证》言：“肺居最上，为诸气之总司，而通调水道，下输膀胱。遗尿小便数者，肺气虚冷，有失通调之职，所谓不能制下也。”[13]肺者，覆盖于五脏六腑之上，位居高位，参与调节全身的津液代谢，将部分水液下输于肾与膀胱而为尿液。高学山的《高注金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》也记载：“肺为水之源，且其气象天，尝有提挈黄泉，传送浊道之妙。肺虚不能提挈，故遗尿，肺寒不能传送，故小便又数也。”[14]这类遗尿往往多伴唾液增多等症状，皆因肺虚而寒，其失津液通调之职。

3.4 肺脾气虚 《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”[12]309脾为肺之母，肺为肾之母，脾是水液运化调节的枢纽，肺将脾转输的津液向下布散于肾，故尿液的排泄与肺脾等多脏腑有着密切关系。肺脾气虚则水液输布失调而遗尿，诚如清代医家尤怡在《金匮翼·闭癃遗溺》中记载：“有肺脾气虚，不能约束水道，而病为不禁者，《金匮》所谓上虚不能治下者也。”[15]临证多表现为睡中遗尿，夜间量不多，但白日次频量多，面色无华，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，自汗、动则出汗，易感冒，舌淡苔薄白，脉缓弱。小儿脏腑娇嫩，异于成人，具有“肺常不足、脾常虚”的生理特点，稍有不慎，即易感邪。外邪袭人，肺先受之，宣降失司，子病及母，加之当今小儿娇纵惯养，喂养不当，恣食肥甘厚味冷饮等，脾气虚弱，则肺脾失权，水液运化失常，肾水终不能摄。

3.5 心肾气亏 《普济方》小便遗失篇记载：“夫人之遗尿，出心肾二气之所传送。盖心与小肠为表里，肾与膀胱为表里。若心肾气亏，阳气衰冷，传送失度，则必有遗尿失禁之患。”[16]其指出遗尿可归为心肾之气传送失度之所为也。中医认为心藏神，肾藏志。《景岳全书·杂证谟·遗溺》提到：“其有小儿从幼不加检束，而纵肆常遗者，此惯而无殚，志意病也。”[4]其意在阐述遗尿的产生与心神及志意相关。心者主神明，其能主宰人体的精神意识思维活动。神明之主失调，不能控制排尿功能，则会出现梦中小便自遗[17]。肾者水藏，主津液。尿液的排泄需依赖肾气蒸化与固摄等作用。肾的气化作用正常，则膀胱开合有度。若肾气虚衰则失其固摄，膀胱合少开多，则出现夜尿多、遗尿等症状。

3.6 心肾不交 《普济方》云：“肾主水，膀胱为之府，诸水于膀胱而泄，于小肠实相通也。然小肠独应于心者，盖阴不可以无阳，水不可以无火，水火既济，上下相交，此营卫所以流行。而水窦闭阖，所以不失其司耳，惟夫心肾不济，阴阳不调，故内外关格而水道涩，传送失度而水道滑……下焦虚寒，不能温制水液，则便溺欲出而不禁，是皆心不与肾交通。”[16]其指出遗溺乃因心肾不交所致。临床往往表现为梦中尿出，白天多动少静，寐不安宁，易哭易惊，记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细而数等症状。心火下温肾水，肾水上济君火，水火既济则心有所主，肾有所藏。而小儿心常有余、肾常虚。若心火上炎，伤及肾水，或肾水不足，水不济火，则心肾失交，心神不宁，肾失闭藏而遗尿不止。

3.7 下焦蓄血 南宋杨士瀛《仁斋直指》曰：“若夫下焦蓄血，其与虚劳内损，则便溺自遗而不知。”[18]各种原因产生的瘀血，积于膀胱，而致脬气不固，故尿自遗。临床多以小便滴沥不畅，小腹胀满隐痛，或可触及块物，时有尿自遗，舌暗或有紫斑，苔薄，脉涩或细数等为常见症。

3.8 下元虚寒 隋代巢元方《诸病源候论·小便诸病·遗尿候》云：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。膀胱为足太阳，肾为足少阴，二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，腑既虚冷，阳气衰弱，不能约于水，故令遗尿也。”[9]医家多效此论，诸如《仁斋直指》载：“小便者，乃津液之余也。肾主水，膀胱为津液之府。肾与膀胱俱虚，而冷气乘之，不能拘制，其水出不禁，谓之遗尿。睡里出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱俱虚，而挟冷所致。”[18]庆云阁在《医学摘粹·杂证要法》中也记载：“肾司二便之门户，肾虚有寒，关门不固，是以遗溺。”[19]此证多表现为睡中遗尿，醒后方觉，小便清长，面白少华，腰膝酸软，形寒肢冷，智力可较同龄儿稍差，舌淡苔白，脉沉迟无力。若小儿先天禀赋不足，后天失于调摄，则肾气不足而膀胱虚寒，固摄无力故尿自遗。

3.9 热迫膀胱 明清时期医家多尊热客肾与膀胱之说。如薛铠《保婴撮要·遗尿》曰：“亦有热客于肾，干于足厥阴之经，廷孔郁结，而气血不能宣通，则痿痹而无所用，故液渗入膀胱，而漩溺遗失者，用六味地黄丸。”[20]秦昌遇在《幼科折衷·遗溺尿床》中也提到：“亦有热客肾部及膀胱，火邪妄动，永不得宁，故不能禁而频数来也，治当补膀胱阴血，泻火邪主，而佐以收涩之剂……补血治其本也；收之，涩之，治其标也。”[21]其强调治疗宜补血泻火。张璐的《张氏医通·遗尿》记载：“有热客肾部而遗尿者。经曰：淫气遗溺，痹聚在肾，此系热证。其证发热作渴，或时闭涩，或时自遗，或阴挺不能约制。”[22]《医宗金鉴·辨合病并病脉证并治篇》则明确提出“热迫膀胱则遗尿”[2]129。

3.10 肝经湿热 《灵枢·经脉》云：“是主肝所生病者……遗溺，闭癃。”[3]117其提出肝病可致遗尿等病症。从经络循行而言，足厥阴肝经循阴器，抵少腹；从生理功能而言，肝主疏泄，调畅气机。黄元御在《素灵微蕴·噎膈解》中阐述：“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布疏之气，则冲决二阴，行其疏泄。”[23]肝气疏泄，则气机畅达，津液输布正常。然小儿肝常有余，脾常不足，或小儿性情急躁，易肝气郁结，或因饮食失调，湿热之邪郁于肝经，均导致肝失疏泄，膀胱失约则遗失不禁。如清代胡芸谷的《保赤心筌·小儿小便》记载：“或肝火自甚，输泄无度，以致梦中尿床者，加味逍遥散主之，泻青丸亦可。”[24]盖肝主小便，因热甚而遗，多表现为睡中遗尿，小便黄而量少，性情急躁，夜梦纷纭，或夜间齘齿，手足心热，面赤唇红，口渴饮水，甚或目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

4 治疗考析

4.1 辨证论治

4.1.1 补肾缩尿 《赤水玄珠》指出缩泉丸可治小儿遗尿，脬气不足，小便频多[25]。《彤园医书·小儿科》也记载：“若小便频数，时时遗出，尺脉虚微者，肾气衰也，宜服缩泉丸。”[26]缩泉丸由山药、益智仁、乌药组成。山药补肾固精；益智仁温补肾阳，收敛精气，以盐炒，入肾经；乌药温肾散寒。三药合用，共奏补肾缩尿之功，使肾虚得补，寒气得散。

4.1.2 温阳益肾 《幼科证治大全》记载：“益智散治小儿遗溺。”[27]其方药组成略有不同。《补要袖珍小儿方论·遗尿方论》记载以益智仁、白茯苓各等分，可治小儿遗尿，亦治白浊[28]。《幼幼集成·小便不利证治》[5]、《保赤心筌·祛寒剂》[24]认为益智散治小儿遗溺，水有余，而火不足。其均由益智仁、补骨脂（炒）、白茯苓组成。

《医学摘粹·杂证要法》云：“如因肾元不能温固而为遗溺者，以附子、人参、山萸肉方主之。”[19]《严氏济生方·小便门》记载菟丝子丸治疗小便多或不禁[29]，其由菟丝子、五味子、牡蛎、肉苁蓉、附子、鸡膍胵、鹿茸、桑螵蛸组成。方中菟丝子、肉苁蓉、附子、鹿茸可温补肾阳；益智仁、鸡内金、五味子、牡蛎、桑螵蛸固涩缩尿。现代医家多用菟丝子丸加减治疗下元虚寒之遗尿，取效明显[30]。

4.1.3 补肺健脾 《医学摘粹·杂证要法》记载：“有肺脾气虚，不能约束水道而为遗溺者。如因肺脾不能提摄而为遗溺者，以补中益气汤主之。”[19]《保婴撮要》[20]与《张氏医通》[22]亦记载：“脾肺气虚者，用补中益气汤加补骨脂、山茱萸。”补中益气汤由黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归组成。黄芪量最多以补中益气，升阳固表；人参、甘草可和中益气；白术健脾化湿；当归养阴和血；柴胡、升麻二药升举清阳。诸药合用共奏补肺健脾、升阳固涩之功。且临床研究[31]表明，处方中加入适量麻黄，治疗小儿遗尿可取得良效。麻黄性温，归肺、膀胱经，可加强其宣发温煦之功，恢复正常功能。且麻黄可通过兴奋中枢神经，减轻睡眠深度，从而使患儿自觉排尿。

4.1.4 清心滋肾 《太平圣惠方》[32]中用牡蛎散方治小儿遗尿，体瘦心烦，不欲食。牡蛎散方由牡蛎粉、龙骨、麦门冬、鸡肠草、黄芪、白茯苓、桑螵蛸、甘草组成。方中桑螵蛸为治疗小儿遗尿常用药，具有固精缩尿、补肾助阳之功效。以其为主药的桑螵蛸散多用以治疗心肾两虚之遗尿。清代张秉成在《成方便读·收涩之剂》明确记载桑螵蛸散可调补心肾，固脬止遗。其言：“夫便数一证，有属火盛于下者，有属下虚不固者。但有火者，其便必短而赤，或涩而痛，自有脉证可据。其不固者，或水火不交，或脾肾气弱，时欲便而不能禁止，老人小儿多有之。凡小儿睡中遗漏，亦属肾虚而致。桑螵蛸补肾固精，同远志入肾，能通肾气，上达于心。菖蒲开心窍，使君主得受参、归之补。而用茯苓之下行者，降心气下交于肾，如是则心肾自交。龙与龟皆灵物，一则入肝以安其魂，一则入肾而宁其志，以肝司疏泄，肾主闭藏，两脏各守其职，宜乎前证皆瘳也。”[33]

4.1.5 健脾补肾 清代陈其瑞《本草撮要》云桂枝“味辛温。入足太阳经，功专温经通脉，去风止汗，得芍药、甘草能利营卫。得雄鸡肝治小儿遗尿”[34]。鸡肝可益脾健胃。《古今医统大全·遗溺证》亦记载：“治小儿睡中遗尿不自觉。桂末、雄鸡肝等分。”[7]《景岳全书·新方八阵·固阵》[4]载有“巩堤丸”治膀胱不藏、水泉不止、命门火衰、小水不禁等证。《成方便读·收涩之剂》中详述巩堤丸。其云：“夫遗尿一证，有虚寒，有火迫，然皆由下元不固而致者为多。凡老人小儿多有之，因老人肾气已衰，小儿肾气未足之故。盖肾者，胃之关也。若关门不利，则聚水而成病；关门不固，则水势下趋，不约而遗矣。方中熟地、菟丝、骨脂、韭子大补肾脏。然所以约束肾中之气者，又在于脾，故以白术、山药大补脾土，益智辛香温暖，独入脾家，且能于固摄之中，仍寓流动之意。附子助其真火，茯苓去其邪水，而以五味子一味，固其关，巩其堤也。”[33]综上，巩堤丸既重视温补肾阳又不忘补益脾胃，使固摄有权，遗尿自止。

4.1.6 清热泻肝《备急千金要方·小儿杂病》疗小儿遗尿方：“以瞿麦、龙胆、石苇、桂心、皂荚、鸡肠草、车前子、人参，上八味捣筛，蜜丸如小豆，每服五丸，加至六七丸。”[35]118全方以清热利湿为主，此方与龙胆泻肝汤具有相似性。龙胆泻肝汤由龙胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、柴胡、甘草、当归、生地黄组成，多用于治疗肝经湿热类遗尿。方中龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热；黄芩、栀子清利湿热；木通、泽泻、车前子渗湿泄热，导热下行；当归、生地黄养血滋阴，防苦寒太过，使邪去而不伤阴血；柴胡舒畅肝经之气，引诸药归肝经。诸药并用，清热泻肝，舒达肝气，使气机调畅，开阖有度。

4.2 针灸疗法

4.2.1 通用处方 遗尿多因肾气亏虚或肺脾气虚，加之小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，先天禀赋不足或后天久病失调，故临证选穴多以补虚为主。《备急千金要方》记载：“遗溺，灸遗道挟玉泉五寸，随年壮；又灸阳陵泉，随年壮；又灸足阳明随年壮。”[35]383《千金翼方校释》记载：“治小儿遗尿，灸脐下一寸半，即气海，随年壮。又灸大敦。”[36]明吴昆于《针方六集》中记载：“气海一穴，是穴为生气之原，诸虚不足，并宜取之。”[37]《儿科针灸治疗经验》记载治遗尿方法为：“气海、关元及气海、关元旁开一寸之穴，肾俞、小肠俞、三里、三阴交。多数针关元、三阴交二穴，当夜即不遗尿。再针一二次，数年之病，可不复犯。倘不见效，上列诸穴轮流针刺，至多三四次必效，五七次可以全愈（可并加灸），或以肾气丸助治之亦可。”[38]

4.2.2 分证处方

4.2.2.1 固肾和胃 《金针实验录·小儿遗尿》云：“取穴大肠俞、足三里以和胃肠；关元、肾俞以固肾气，而使膀胱约束有效。”[39]

4.2.2.2 补肾缩尿 《针灸十四经穴治疗诀》记载：“肾气夜溺：肾亏夜溺肾俞问，阳关直上夺命门，气海俞与三阴交，三里关元并昆仑。本病对腰部各穴宜用灸治，足部诸穴可用中刺激针治。”[40]肾与膀胱相表里，肾气亏虚，膀胱约束不利则遗尿。其中，肾俞、气海俞、昆仑均属足太阳膀胱经穴，可培补元气，固摄下元；三阴交为足三阴经交会穴，可调通肝、脾、肾三经经气，益肾固本而止遗尿。

4.2.2.3 清利湿热 《常见疾病针灸治疗便览》记载膀胱虚热之遗尿治法为：“小便不禁，无故自遗；主穴：气海、关元、中极、肾俞、膀胱俞（均针）；配穴：气海俞、阴陵泉、三阴交（均针），平补平泻。”[41]另有肝经郁热者，可配蠡沟、太冲等穴以清利湿热。

4.2.2.4 温补下焦 《针灸治验录》详述夜尿及其治疗：“夜尿十余年，每夜必尿床1～2次，唤之不醒，量少色黄，脉细数，苔薄腻，精神倦怠，病久当属虚证。此乃督脉与足少阴、足太阳之病，盖督脉与肝经并循阴器，系廷孔，病则营卫不利，不能约束水道孔窍，故遗尿不知。足少阴肾与足太阳膀胱二经，相为表里，肾主水，肾气不通阳则腑为之虚冷，阳气衰弱，不能约于水故遗尿。……用温补下焦法：关元、三阴交、太溪（以上用补法），水沟、合谷（以上泻法），用捻旋补泻。”[42]《常见疾病针灸治疗便览》记载膀胱虚寒之遗尿治法为：“膀胱虚寒：小便不禁，无故自遗；主穴：肾俞、膀胱俞、气海、关元、中级（均灸）；配穴：阴陵泉、三阴交、大敦（均灸），灸三至五壮。”[41]灸法治疗寒性病证，可温补下焦以达培元固脬之功。

4.3 易简诸方 清代医家姚俊的《经验良方全集》记载：“治小儿遗尿，取龟尿滴脐中即愈。取尿法：将荷叶放盆内，龟放叶上，用镜照，龟见有影即撒尿。”[43]清何英辑《文堂集验方·卷三·儿科》云：“白纸一张铺席下，不令人知，待遗尿于上，取纸晒烧酒服，用红纸剪马四匹，令小儿自安身下，每夜如之。”[44]清代赵学敏的《本草纲目拾遗·虫部》记载：“小儿遗尿慈航活人书：取全蟋蟀一个焙末，滚水下，照岁服，如儿十一岁者，每次服一个，服至十一个为止。”[45]《备急千金要方·卷二十一》记载：“治遗尿用羊脬一个，盛水令满系两头，煮熟开取两头，服之愈。”[35]383《张氏医通》记载：“小儿胎中受冷遗尿，一味补骨脂炒研，临卧红酒调服，即不遗。”[22]其来源主要是历代医家经验的积累，而现代应用较少,关键在于其难以经临床验证。

5 结语

历代医籍对遗尿的描述记载较为丰富，故笔者对遗尿源流进行浅析，归纳整理如上。以上诸论，言其病因病机，不外乎虚实寒热，其以虚寒者多见，然亦有实热，且涉及五脏六腑以及三焦等。关于治疗方法，历代医家对遗尿辨治之法各一，且治疗方法颇多，可从辨证论治的角度予以内外兼治，以此发挥中医学独到的治疗特色。