腹腔镜食管裂孔疝修补联合W-H 胃底折叠术在老年食管裂孔疝患者中的应用效果

黄柏彬

（兴义市人民医院肛肠外科，贵州兴义 562400）

食管裂孔疝是导致机体胃食管反流发生的常见原因，可严重影响患者胃、食管连接处的生理解剖，使反流加重，并削弱食管对胃酸的廓清能力[1]。现质子泵抑制剂是治疗该疾病患者的重要药物，但部分患者反流症状具有难治性等特征，仅通过保守药物治疗效果欠佳。外科手术可解剖复位机体疝内容物，对缺损、薄弱部位给予加强、修复[2-3]。 在抗反流效果方面，完全胃底折叠术产生的抗反流效果及持久性均较部分胃底折叠术理想，但后者术后早期吞咽困难等相关并发症发生率与严重程度均低于前者，两者远期疗效与患者满意度尚无明显差异。现火箭军特色医学中性设计出W-H 胃底折叠术可有效提高抗反流效果且安全性较高。 此外，老年患者抵抗力、耐受力均较差，积极探讨微创、有效的治疗手段极为重要。基于此，本研究选取该院2018 年5 月—2022 年2 月收治的116 例老年食管裂孔疝患者为对象，探讨腹腔镜食管裂孔疝修补联合W-H 胃底折叠术治疗老年食管裂孔疝患者的疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的116 例老年食管裂孔疝患者为研究对象。 按随机数字表法分为对照组与观察组，每组58 例。 对照组：男性36 例，女性22 例；年龄60～71岁，平均年龄（66.32±1.03）岁；食管裂孔直径3.6～11.7 cm，平均食管裂孔直径（6.93±2.08）cm；病程3～8年，平均病程（5.71±1.36）年。 观察组：男性34 例，女性24 例；年龄60～72 岁，平均年龄（66.39±1.09）岁；食管裂孔直径3.4～11.2 cm， 平均食管裂孔直径（6.87±1.99）cm；病程3～9 年，平均病程（5.69±1.25）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）符合《胃食管反流病外科诊疗共识（2019 版）》[4]中食管裂孔疝的诊断标准；（2）胃食管反流者；（3）年龄＞60 周岁者。 排除标准：（1）合并心、肺疾患者；（2）Ⅳ型疝者；（3）存在造血系统疾病者；（4）存在严重器质性病变者；（5）食管流出道梗阻者；（6）伴有严重感染性疾病者；（7）合并贲门失弛缓症者；（8）有相关手术史者。

1.3 方法

术前准备：对患者全身状况进行评估，接受胃镜检查，监测24 hpH-阻抗。

1.3.1 对照组

采用腹腔镜食管裂孔疝修补术。 取仰卧位，呈大字状，头高脚低，30～45°，固定四肢，麻醉生效后，在脐正上方作一切口，长1 cm，建立人工气腹，将穿刺鞘以及腹腔镜镜头置入。 于左锁骨中线肋缘下作切口，长1.2 cm，置入一次性穿刺鞘，在右锁骨中线肋缘下、左腋前线平脐、剑突下作切口，长0.5 cm，置入穿刺鞘。使用超声刀切开胃网膜，显露右侧膈肌脚，探查食管裂孔大小及疝入的网膜胃等情况，把疝入胸腔组织进一步还纳到腹腔，离断食管前方、右侧膈食管膜，而后顺着食管向纵膈内游离食管下段，5～6 cm。 由食管左侧离断食管后方疝嚢，暴露并离断左膈肌脚下段膈食管膜，在腹段食管后方作3～4 cm 窗孔，游离食管下段。 在食管后方进一步间断缝合、修补两侧膈肌脚缩小食管裂孔（3-0 不可吸收线），若食管裂孔疝较大或两侧膈肌脚肌肉薄弱患者，需要加用食道裂孔疝补片修补固定在食管后方膈肌脚处。 将食管后壁、前壁及右侧壁的浆肌层与周围膈筋膜缝合固定，重建膈食管筋膜。将胃食管结合部前的脂肪垫切除，摆放胃底，缝合固定胃右侧于左侧膈肌脚，缝合、固定胃底、膈肌、食管，重建His 角。

1.3.2 观察组

采用腹腔镜食管裂孔疝修补联合W-H 胃底折叠术。取仰卧位，呈大字状，头高脚低，30～45°，固定四肢，麻醉生效后，进行手术操作，腹腔镜食管裂孔疝修补术方法同对照组。而后，拉动胃底后壁至食管后方，缝合固定至食管后方膈肌处， 完成食管后方90°折叠。拉动胃底前壁至食管正前方，与食管缝合，完成食管左前方90°折叠。 于右侧膈肌脚缝合、固定食管右侧，随访1 年，观察有无症状复发。

1.4 观察指标

（1）记录术中出血量、胃肠道功能恢复时间。

（2）术前及术后3 个月，采用反流性疾病问卷表（RDQ）[5]对两组反酸、反食、烧灼、胸痛等反流症状改善情况进行评估。 评估标准如下，每周发作6～7 d 为5 分； 每周发作4～5 d 为4 分； 每周发作2～3 d 为3分；每周发作1 d 为2 分；每周发作＜1 d 为1 分；无症状发作为0 分；严重影响正常生活为5 分；明显症状，需接受药物治疗为3 分；症状轻微，无需用药为1 分。评分越高表示患者症状越严重。

（3）记录两组吞咽困难、腹泻、排气增多、腹胀总发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（x依s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

观察组胃肠道功能恢复时间短于对照组，术中出血量少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组老年食管裂孔疝患者手术情况比较（±s）

表1 两组老年食管裂孔疝患者手术情况比较（±s）

组别术中出血量（mL）胃肠道功能恢复时间（d）对照组（n=58）观察组（n=58）t 值P 值76.37±18.95 32.11±7.58 16.515 0.000 3.25±1.06 1.26±0.63 12.291 0.000

2.2 两组反流症状比较

术前， 两组反流症状比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组反酸、反食、烧灼、胸痛症状评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组老年食管裂孔疝患者反流症状比较[（±s），分]

表2 两组老年食管裂孔疝患者反流症状比较[（±s），分]

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

组别反酸术前术后3 个月反食术前术后3 个月烧灼术前术后3 个月胸痛术前术后3 个月对照组（n=58）观察组（n=58）t 值P 值4.36±1.62 4.39±1.59 0.101 0.920 2.68±1.31a 1.28±0.53a 7.545 0.000 5.11±1.98 5.08±1.85 0.084 0.933 2.81±2.34a 1.55±0.63a 3.960 0.000 6.22±2.63 6.13±2.05 0.206 0.838 3.35±1.20a 1.44±0.68a 10.546 0.000 4.81±2.37 4.77±2.37 0.091 0.928 2.51±1.09a 1.08±0.35a 9.513 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较

两组吞咽困难、腹泻、排气增多、腹胀总发生率对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05），且观察组随访1 年期间无症状复发。 见表3。

表3 两组老年食管裂孔疝患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

老年人食管裂孔疝为消化系统常见病，临床表现多样，大部分为胃食管反流症状，随着病情的进展，严重者可能因疝囊压迫与嵌顿等原因， 出现呼吸道症状、胸闷、上消化道梗阻等症状[6]。 一般情况下，＞2 cm的食管裂孔疝才会出现反流症状，疝越大，症状越严重。长期反流会对食管黏膜造成破坏，引发食管穿孔、食管溃疡、出血性食管炎等[7]。 因此，有效重建抗反流屏障是治愈老年食管裂孔疝合并胃食管反流患者的关键。

外科手术可帮助患者解剖复位食管裂孔疝的疝内容物，并修复薄弱与缺损部位。 腹腔镜食管裂孔疝修补术与传统开腹手术的原则较为一致，多需要多角度胃底折叠，以达到重建有效抗反流屏障的效果[8]。虽临床对修补术后是否进行抗反流手术治疗仍存在一定争议， 但现阶段大部分医师认为需行抗反流手术。本研究结果显示，观察组胃肠道功能恢复时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术后两组反酸、反食、烧灼、胸痛症状评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这提示通过该联合治疗方案治疗老年食管裂孔疝患者， 接受度较高，且对反流症状具有较好的改善效果。若裂孔疝修补完成后，仅仅重建His 角，其疗效在12 个月内容易快速消失，故术后二次手术率较高。 为此，本研究首先重建His 角， 而后围绕食管做2 个90°折叠， 其折叠术与Dor 胃底折叠相同，无需将胃短血管离断，缝合张力较小，其形态与生理特点更为符合。值得注意的是，胃底折叠术后裂孔疝症状复发率较高，且与食管裂孔一期手术关闭不严或再增大促使腹段食管回缩存在关联，致使折叠的胃再一次疝入胸腔，故食管裂孔疝修补为抗反流手术的关键环节， 需将食管裂孔严密关闭，并维持足够长度的腹段食管[9-10]。本研究术中注意游离食管下段，确保腹段食管＞2.5 cm。但与其他治疗方案相较而言，本研究还缝合、重建、固定遭手术破坏的膈食管膜，在一定程度上控制了折叠瓣疝入胸腔及腹段食管回缩的可能性。 除胃底折叠方式优化改变外，本研究注重严密将食管裂孔关闭，以确保经手术修复后的真性食管裂孔更为理想的贴合食管，除此之外，U 型生物补片具有强化食管裂孔疝修补效果的作用[11]。 随访结果显示，观察组经1 年随访尚无症状复发病例，或与上述相关操作利于促使患者抗反流结构耐久性增强有关，有替代传统胃底折叠术的潜能。 老年食管裂孔疝合并胃食管反流患者表现出的呼吸道症状更多，长期反流刺激可对咽喉造成损伤，引发声音嘶哑、咽部异物感、咽喉痛等症状。 本研究结果显示，两组术后并发症发生率无显著差异（P＞0.05），可能与研究例数较少有关，拟进一步扩大样本量，以提供更为准确的数据。观察组中多名患者术后可发现吞咽困难症状，均为自限性，术后均自行缓解，且不影响其对手术效果的评价以及生活质量。分析导致患者术后出现吞咽困难的原因，可能与术中较严密的关闭食管裂孔、 重建膈食管膜， 没有使用术中胃镜与探条有关，且将偶尔或轻微吞咽困难全部归类为吞咽困难[12]。

综上所述，老年食管裂孔疝患者通过腹腔镜食管裂孔疝修补联合W-H 胃底折叠术治疗，有利于改善反流症状，虽存在吞咽困难等症状，但均可自行缓解。