经颅磁刺激前庭平衡投射点结合强化前庭感觉整合训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能及运动能力的影响

陶烈君，许红霞，龙耀翔，龙耀斌

（1.广西医科大学第二附属医院康复医学科，广西南宁 530007；2.联勤保障部队第九二三医院康复医学科，广西南宁530007）

脑卒中偏瘫是脑卒中的一种常见后遗症，主要是由于脑卒中导致大脑皮质运动区域损伤或受阻而引起的运动功能障碍，严重影响患者的日常生活[1]。视觉系统、本体觉系统和前庭系统是维持人体平衡的三大系统，前庭系统起主要作用，与其他感觉系统大脑中枢整合，从而使平衡协调得到运动控制。 卒中后患者不仅有肢体运动及感觉系统功能障碍，还伴有前庭系统的障碍，当二者出现异常时就会导致大脑中枢不能正常整合识别使平衡失调，从而影响肢体功能平衡康复[2]。 因此，针对脑卒中偏瘫患者，强化前庭功能训练是重要的康复手段之一。强化前庭感觉整合训练通过模拟平衡运动和进行其他前庭感觉训练，增强前庭感觉整合能力，从而重塑大脑功能，调节人体感觉整合能力，改善平衡和运动控制能力[3]。 但单一使用此方法，对康复效果存在一定的局限性，需与其他方式联合干预。经颅刺激（TMS）前庭平衡投射点是采用经颅磁刺激技术对大脑的前庭系统进行刺激，从而改善神经功能，减轻眩晕和平衡障碍等症状，促进脑部功能的恢复[4]。基于此，本研究选择2021 年9 月—2023 年3 月广西医科大学第二附属医院收治的116 例脑卒中偏瘫患者为对象， 探讨TMS 前庭平衡投射点结合强化前庭感觉整合训练对患者平衡功能及运动能力的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广西医科大学第二附属医院收治的116 例脑卒中偏瘫患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各58 例。该研究已获得院医学伦理委员会审批。 纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中脑卒中偏瘫的诊断标准；（2）对本次研究依从性良好；（3）患者生命体征稳定、认知无障碍，且为首次发病；（4）患者知晓并签署知情同意书。排除标准：（1）存在严重精神或障碍者；（2）合并重要器官损伤及其他系统性疾病者；（3） 存在肢体严重痉挛或畸形者；（4）近期参与其他研究者。观察组中男31 例， 女27 例； 年龄55～78 岁， 平均年龄（66.45±4.22）岁；偏瘫部位为左侧24 例，右侧34 例。对照组中男30 例，女28 例；年龄53～81 岁，平均年龄（67.04±4.46）岁；偏瘫部位为左侧28 例，右侧30 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用强化前庭感觉整合训练干预。 （1）训练前准备：在训练前对患者前庭系统和平衡能力进行综合评估，确定患者的病情和康复需求，并协助患者适当进行热身运动，以防止肌肉拉伤。 （2）训练内容：主要包括庭觉、本体觉和视觉三大感觉整合训练。 利用镜子看到自己，站立在厚30 cm 软垫上（减少本体觉输入），利用视觉反馈及前庭反馈的整合，重建站立平衡控制；利用镜子看到自己，站立在谐振仪上（增强本体觉刺激），利用本体觉及前庭觉的刺激反馈，重建站立平衡控制。在以上训练完成的基础上可增加游戏性的抛接球训练，增加其任务性，达到同时训练手眼协调，进一步提高其平衡控制能力。 （3）持续维护：在整个训练过程中不断监控患者的身体反应和康复效果，并适时调整训练计划，以达到最佳的治疗效果。

观察组在对照组基础上使用磁刺激仪（武汉奥赛福医疗科技有限公司，鄂械注准20142091954，型号：DSF-31T）进行TMS 前庭平衡投射点刺激干预：在安装之前进行校准准备，确保正确处理当前受试者的头部形状和朝向， 并测量TMS 与头部距离及输出和磁通密度，确保精确化及最大化的刺激；在刺激期间，患者取舒适的半卧姿势，全身心放松，将线圈放置在患侧或健侧的大脑初级运动皮质（M1）区，定位在前庭平衡投射点颞上回，使其与颅骨表面相切，寻找出“运动热点”， 并将其中心与该点对齐， 手柄垂直指向枕侧，然后对患者施加刺激；选择频率10 Hz，刺激运动阀值输出强度80%，每个序列持续2 s，间隔10 s；共94 个序列， 每个15 个脉冲， 持续15 min/次， 共计1410 个[6]。 1 次/d，5 d/周，两组均干预21 d。

1.3 观察指标

（1）腿部肌张力评定：干预前后，使用改良肌张力Ashworth 评估量表（MAS）评定，分为6 个等级，分值为0～5 分，分值越低表明腿部肌张力恢复越好。 （2）日常生活能力：干预前后，以巴氏量表（BI）评价，共10项，满分为100 分，分数越高表明日常生活能力越好。 （3）平衡功能：干预前后，使用Berg 平衡量表（BBS）评定，共14 项，满分为56 分，分数越高表明平衡功能越好。 （4）运动能力：干预前后，采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）评定，其中FMA-上肢功能（FMA-UE）部分总计33 项，总分66 分，FMA-下肢功能（FMA-LE）部分总计17 项，满分为34 分，分数越高则肢体功能越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验； 计数资料用n表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组腿部肌张力、日常生活能力比较

干预前，两组MAS、BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组MAS 评分均较干预前降低，BI 评分均较干预前升高，且观察组MAS 评分低于对照组，BI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组脑卒中偏瘫患者腿部肌张力、日常生活能力比较[（±s），分]

表1 两组脑卒中偏瘫患者腿部肌张力、日常生活能力比较[（±s），分]

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

组别MAS 评分干预前干预后BI 评分干预前干预后对照组（n=58）观察组（n=58）t 值P 值3.12±0.38 3.18±0.41 0.817 0.415 1.87±0.36a 1.54±0.30a 5.363 0.000 56.38±6.21 56.52±6.17 0.122 0.903 76.62±6.14a 86.39±6.43a 8.369 0.000

2.2 两组平衡功能、运动能力比较

干预前，两组BBS 评分、FMA-UE 评分和FMALE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组BBS 评分、FMA-UE 评分和FMA- LE 评分均较干预前升高，且观察组BBS 评分、FMA-UE 评分和FMA-LE 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组脑卒中偏瘫患者平衡功能、运动能力比较[（±s），分]

表2 两组脑卒中偏瘫患者平衡功能、运动能力比较[（±s），分]

注：与同组干预前比较，aP＜0.05。

组别BBS 评分干预前干预后FMA-UE 评分干预前干预后FMA-LE 评分干预前干预后对照组（n=58）观察组（n=58）t 值P 值31.21±4.64 31.13±4.86 0.091 0.928 38.76±5.23a 45.57±5.62a 6.756 0.000 37.89±3.64 37.67±3.82 0.318 0.751 47.12±4.08a 52.51±4.24a 6.976 0.000 19.08±2.28 18.92±2.33 0.374 0.709 24.57±2.62a 27.29±2.79a 5.412 0.000

3 讨 论

脑卒中偏瘫是指颅内发生损伤后，引起一侧肢体运动功能障碍，致使运动控制平衡的失调，从而影响患者的康复，严重影响患者日常生活能力的恢复和回归家庭，临床应及时采取有效的干预措施，以促进相关功能恢复[7]。

前庭系统是维持人体平衡和空间定位的一个重要部分， 通过传感器向大脑传递信号来调节身体姿势，维持平衡和防止摔倒，前庭感觉可通过训练来调节和增强，帮助人体维持良好的平衡感和空间定位能力。强化前庭感觉整合训练是临床常用的康复训练方法，涵盖重复体位转移、目标训练、视觉反馈和平稳增量训练等，可提高患者脑卒中偏瘫患者平衡、稳定和自主性[8]。但对于肢体功能较差的脑卒中偏瘫患者，单纯使用此方法难以达到理想效果，临床还需需采取其他干预方法。本研究结果显示，干预后观察组MAS 评分低于对照组，BI、BBS、FMA-UE、FMA-LE 评分均高于对照组（P＜0.05），表明TMS 前庭平衡投射点结合强化前庭感觉整合训练可有效改善脑卒中偏瘫患者肢体痉挛，降低肌张力水平，促进平衡及运动能力快速恢复，在一定程度上改善日常生活能力。 TMS 前庭平衡投射点是一种针对平衡障碍的康复技术，通过经颅磁低频电流刺激前庭平衡投射点，影响神经元之间的信号传递，刺激大脑局部神经元，从而改善前庭反射的失调，提升大脑皮质兴奋性，增强脑神经肢体控制能力，纠正平衡感缺损、肢体痉挛等问题，提高患者的空间感知能力，减少肢体肌张力的异常反应，改善其肌肉张力和协调性[9]。 TMS 前庭平衡投射点训练可促进患者肢体协调性的恢复，增强患者平衡感知和控制能力，改善步态稳定性，提高行走效率和步态流畅度，减少患者跌倒和受伤的风险，从而使患者更加自在的进行活动，并提高其日常生活能力[10]。 同时，TMS前庭平衡投射点训练可无创伤、无疼痛地穿过皮肤和颅骨，患者耐受性高，接受度高，可加快康复。 二者联合应用，可互相补充，通过不同作用机制协同改善偏瘫患者平衡和运动能力，避免平衡障碍、肢体障碍等问题对日常生活能力的影响。

综上所述， 在脑卒中偏瘫患者中采用TMS 前庭平衡投射点结合强化前庭感觉整合训练，能明显降低患者的肌张力水平，提升其日常生活能力，促进运动及平衡能力的恢复。