温针灸联合阶段性抗阻训练在卒中后肩手综合征患者中的应用研究

潘彩连，江红飞，刘骏

（广东省茂名市中医院康复推拿科，广东茂名 252000）

肩手综合征（SHS）是一种常见的脑卒中后遗症，指患者一侧或双侧肩痛且伴有手部肿胀、水肿、疼痛、肤色发生变化，手功能、上肢活动受限、肢体僵硬，疾病后期往往产生肌肉萎缩症状[1]。 SHS 多发于脑卒中后1～3 个月内，发生率可达74%[2]。 卒中后SHS 患者疼痛常常伴随终身，若未经及时治疗，严重者会丧失患肢功能。 目前， 临床多以药物联合康复训练治疗SHS 患者，具有一定疗效，然而药物治疗副作用明显，且康复训练周期较长、恢复效果不甚理想[3]。 因此，寻找更安全、高效的治疗方法对SHS 患者意义重大。 阶段性抗阻训练可以依据患者自身病情定位，分阶段为患者定制锻炼模式，为不同病情患者提供更为合适的恢复训练，促使患者循序渐进地恢复患肢功能，提高疗效。 此外，将针刺与艾灸联合使用的温针灸治疗可以把热量透过针刺传导至穴位深处，以热量温养周边软组织，从而改善刺激部位血管收缩功能[4]。 研究表明， 将温针灸应用于SHS 治疗中， 可以疏通手部经络，达到活络止痛、恢复运动神经兴奋的目的[5]。 基于此。 本研究选取2021 年5 月—2023 年2 月茂名市中医院收治的66 例卒中后肩手综合征患者为对象，探究温针灸联合阶段性抗阻训练在SHS 患者中的应用效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取茂名市中医院收治的66 例卒中后SHS 患者为研究对象。 纳入标准：符合《神经康复学》中SHS的相关诊断标准[6]；卒中次数≤2 次；无认知障碍，可高度配合治疗；初次发病，且病程不超过3 个月；患者及家属知情并签署知情同意书。 排除标准：进展性脑卒中；肝、肾功能损伤；精神类疾病；认知功能异常；原发性肢体活动功能障碍；其他原因所致手功能、肩关节功能障碍。经我院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法将研究对象分为A 组与B 组，各33 例。 其中，A 组男20 例，女13 例；年龄56～80 岁，平均年龄（67.88±7.05）岁；病程2 周～3 个月，平均病程（1.15±0.76）个月；缺血性卒中21 例，出血性卒中12 例。 B组男21 例， 女12 例； 年龄55～79 岁， 平均年龄（68.55±6.79）岁；病程2 周～3 个月，平均病程（1.22±0.68）个月；缺血性卒中19 例，出血性卒中14 例。 两组性别、年龄、病程、脑卒中类型等资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均接受常规用药及常规康复训练。常规用药具体包括： 对缺血性脑卒中患者加以营养脑神经、抗感染、抗血小板凝聚等治疗；对出血性脑卒中患者加以抗脑水肿、止血、营养脑神经等治疗。常规康复训练具体包括：肢体摆放，指导患者健侧卧位时，患肢往前伸，前臂旋后，肩关节屈曲，角度呈90°，掌心向上；指导仰卧位时，患者患侧肩关节向前突，肘关节伸展，髋关节维持背伸位，背伸角度呈30°，在患者腕下加上枕头。 运动训练： 协助患者进行肩关节前屈、外展、后伸等被动运动，指导患者开展肩关节前伸运动、肩关节前屈、耸肩运动。 康复训练30 min/次，2 次/d。

A 组开展阶段性抗阻训练。训练开展前测定患者的单次最大负荷（IRM）以调整不同患者的训练强度。（1）第一阶段：训练阻力50%IRM，采用滚筒训练（关节屈曲，肘关节外展，前臂旋后，腕关节向后伸，推动滚桶向前）， 以患者健侧肢体的运动带动患者患侧肢体的关节运动，开展腕关节背伸训练、肩关节屈曲、前臂后旋等运动。 每个动作10 次/组，训练0.5 h/次，2 次/d。 （2）第二阶段：训练阻力60%～80%IRM，以弹力带为患者阻力来源，通过弹力带弯举、弹力带直臂硬拉、弹力带坐姿划船等动作，依据患者自身耐力接受程度增加患者训练阻力，开展患者患侧抗痉挛训练，以捻法、扌衮法对患者指关节及腕关节开展训练，并对患者肩关节进行推拿疗法，按摩痉挛肌肉，力度依据患者接受程度为准。 每个动作10 次/组，0.5 h/次，2 次/d。（3）第三阶段：以大力量抗阻训练为主，侧重于患者手指及手腕的主动活动，进行拇指及其他四指伸展联系。 如进行日常生活能力训练，使用患肢进行刷牙、洗漱、行走等日常基本活动，以患肢为支撑开展躯干运动，加强患者拇指关节伸展运动，对患者开展全身性的肢体功能训练。 每个动作10 次/组，0.5 h/次，2 次/d。

B 组在A 组基础上加用温针灸治疗。依据患者个人情况采取被动仰卧位或侧卧位， 患肢置于枕上，掌心向下，五指张开。使用酒精为患者患肢皮肤消毒，采用华佗牌一次性不锈钢针灸针开始针灸治疗，预备防火纸片置于针下穴位区，直刺患者手三里穴、肩髃穴、臂臑穴、肩髎穴，穴下1.5 寸；直刺患者合谷穴、内关穴、外关穴、尺泽穴、极泉穴，穴下1 寸。完成针刺之后轻微提插捻转使得患者施针处产生酸麻胀感，得气后运针1 min 留针。取用长度2 cm、直径1.5 cm 清艾条点燃底部，置于部分针柄上段处，艾条距离皮肤3 cm以避免患者被烫伤，每个穴位灸3 壮。1 次/d，5 次/周。

两组患者皆接受6 周治疗，期间患者若有继发其他并发症，应积极申请多学科会诊，并采取最佳治疗方案积极对症治疗。

1.3 观察指标

（1）临床疗效。疗效评定标准：无萎缩症状或萎缩不明显，只出现浅表肌肉萎缩，上肢疼痛与肿胀现象明显减轻或消失，患者上肢功能可正常或基本满足日常生活需求，FMA 评分提高50%以上为显效；存在一定肌肉萎缩症状， 上肢疼痛感与肿胀尚存但不剧烈，具有一定生活能力，FMA 评分提高25%～49%为有效；患者体征，症状无显著改善，手部肌肉萎缩逐渐加剧，关节活动明显受限，FMA 评分提高25%以下为无效[7]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）疼痛程度、上肢功能：采用视觉模拟评分法（VAS）[8]评价患者治疗前、治疗6 周后疼痛程度，总分10 分，评分越低表示患者疼痛越轻微。 采用Fugl-Meyer 运动功能评估表（FMA）评分[9]评价患者治疗前、治疗6 周后上肢功能，从患者反射活动、屈肌协同运动、脱离运动活动、腕稳定性等维度进行评估，该量表满分为66 分，评分越高表示患者上肢功能越好。（3）生存质量：采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL-100）[10]评价患者治疗前、治疗6 周后生存质量，包括心理健康、身体健康、社会关系、环境4 个维度，满分100 分，评分越高表示患者生存质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义表示患者

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

B 组的治疗总有效率高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组卒中后SHS 患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组疼痛程度、上肢功能比较

治疗前，两组VAS 评分、FMA 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 周后，两组VAS 评分均较治疗前降低，FMA 评分均较治疗前升高， 且B组的VAS 评分低于A 组，FMA 评分高于A 组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组卒中后SHS 患者VAS 评分尧FMA 评分比较[（±s），分]

表2 两组卒中后SHS 患者VAS 评分尧FMA 评分比较[（±s），分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别VAS 评分治疗前治疗6 周后FMA 评分治疗前治疗6 周后B 组（n=33）A 组（n=33）t 值P 值5.12±1.35 5.23±1.23 0.346 0.730 1.90±0.82*2.52±0.98*2.787 0.007 23.57±5.11 23.89±4.97 0.258 0.797 44.91±7.26*41.03±6.11*2.349 0.022

2.3 两组生存质量比较

治疗前， 两组WHOQOL-100 评分中心理健康、身体健康、社会关系、环境评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗6 周后，两组WHOQOL-100 评分中心理健康、身体健康、社会关系、环境评分均较治疗前升高，且B 组高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组卒中后SHS 患者WHOQOL-100 评分比较[（±s），分]

表3 两组卒中后SHS 患者WHOQOL-100 评分比较[（±s），分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别心理健康治疗前治疗6 周后身体健康治疗前治疗6 周后社会关系治疗前治疗6 周后环境治疗前治疗6 周后B 组（n=33）A 组（n=33）t 值P 值58.35±4.17 59.12±4.33 0.736 0.465 86.95±6.31*83.22±5.90*3.484 0.001 56.41±4.56 55.84±4.29 0.523 0.603 90.23±7.14*84.59±6.40*3.379 0.000 59.68±4.60 59.13±4.25 0.504 0.616 85.77±6.52*81.15±6.03*2.988 0.004 57.79±4.38 58.16±4.67 0.332 0.741 84.46±6.23*81.03±6.57*2.176 0.033

3 讨 论

卒中后SHS 病因多样， 常与患者患肢长时间下垂致使的体液循环不畅、中枢神经损伤所致的血管运行功能障碍等因素有关[11]。临床上多以常规用药及常规康复训练为主要治疗手段， 然而常规治疗周期较长、效率不高，因此，寻找高效的治疗方法对SHS 患者意义重大。

研究发现，阶段性抗阻训练联合综合康复护理在脑卒中后肩手综合征中应用效果良好，可改善患者各项症状和生活质量，促进肩、手关节功能恢复[12]。阶段性抗阻训练是一种较为新型的SHS 治疗方式， 通过对SHS 患者开展三个阶段的抗阻训练， 在每个阶段给予不同的阻力，可以对不同阶段的患者实施更加精准的治疗，提高治疗效率。 第一阶段以正常肢体主动运动带动患肢的被动运动，对患者患肢开展基本的姿势训练，使得患者掌握基本姿势及运动，为第二阶段的神经促通打下基础。 第二阶段通过患肢前屈、后伸等的主动与被动运动，建立神经通路促进患者运动功能的恢复，并且通过推拿改善患者肌肉张力，降低患者疼痛程度，恢复患者肌力。 第三阶段通过技巧性的日常生活能力训练来提高患者日常生活能力，通过刷牙、洗漱等日常行为训练，不仅可以锻炼患者手指灵活度、提高上肢功能，还可以通过日常的生活能力训练提高患者日常生活能力。温针灸是中医特色疗法之一，首见于《伤寒论》，兴于明代，《黄帝内经》中就提及针刺、灸的应用方法，“药不及，不能用针刺，一定要灸之”。 以针刺穴位可疏经通气、激发经络功能，以艾灸局部穴位可以通过针体传输热量，以温热刺激患处深层经脉，加强针感，以针灸温热温养周围组织，舒缓疼痛。有研究显示，联合应用温针灸、康复治疗有利于提高脑卒中后肩手综合征患者上肢功能、生活质量改善效果，降低患肢肿胀程度[13]。 本研究结果显示，治疗6周后，B 组治疗总有效率高于A 组，FMA 评分高于A 组（P＜0.05），提示温针灸联合阶段性抗阻训练可以提高卒中后SHS 患者治疗总有效率， 提高患者上肢功能。 原因可能在于温针灸可以调节患者肩部气血，配合外关穴、 合谷穴的针刺可达到活血通络的目的，从而高效改善患者气血有虚、瘀血阻络等。此外，针刺外关穴等穴位可以治疗上肢不遂、手掌麻痹、屈伸障碍等，通过针刺刺激从而疏通经络、活血散瘀，有效缓解SHS 患者手掌僵硬、肌肉萎缩等的症状，提高FMA评分，增强患者上肢功能[14]。 温针灸将针刺与艾灸联合，艾灸产生的热力通过针灸针导入人体，发挥艾灸温中散寒、活血化瘀、行气止痛的作用，从而改善患处局部微循环，调节气血、消肿止痛，降低患者疼痛程度。 卫家芬等[15]的研究也表明，温针灸应用于SHS 患者治疗可以有效降低患者疼痛。 现代医学研究认为，温针灸治疗过程中，患者局部肢体温度升高，患者表皮毛细血管血液循环被加速，联合康复训练开展SHS治疗可以共同作用，弥补单一效果不佳的现象，通过不同途径共同改善机体血液循环，从而有效缓解循环障碍导致的患肢肿胀以及功能障碍情况，对患者预后治疗产生积极效果，患者肢体功能得到改善，生活质量随之提高。 本研究结果还显示，B 组患者治疗6 周后VAS 评分低于A 组，WHOQOL-100 评分高于A组（P＜0.05），提示温针灸联合阶段性抗阻训练可以有效降低卒中后SHS 患者疼痛程度，改善生存质量。

综上所述，温针灸联合阶段性抗阻训练在卒中后SHS 治疗中，可提高临床疗效，降低患者疼痛程度，增强上肢功能，提高生存质量。