超声引导颈2 神经根阻滞联合激痛点针刺治疗颈源性头痛短期临床疗效观察*

岳 莉 沙 凯 王 丹 刘青山 武百山 花 磊△

（1 南京医科大学附属妇产医院疼痛科，南京210029；2 首都医科大学宣武医院疼痛科，北京100053 ）

颈源性头痛(cervicogenic headache, CGH)是一种继发于颈部结构病变的头痛综合征，通常单侧发病，病因可能是神经血管、骨骼、软组织等方面损伤，由枕下肌群、椎前和颈椎肌肉激痛点导致的肌筋膜疼痛，常累及胸锁乳突肌、斜方肌和头半棘肌等[1]。据报道，CGH 在一般人群中的发病率为0.5%～4.0%不等，在头痛病人中为15%～20%[2]。一项比较不同类型头痛病人生存质量的医学研究结果显示[3,4]，CGH 对病人身体疼痛感知能力、角色限制和身体功能的不利影响显著高于其他类型头痛。鉴于CGH的高发病率及其对个人、家庭和社会的严重危害性，临床医师应高度重视CGH 的诊治[5]。

目前尚无有关CGH 的诊治“金标准”，现有的治疗措施循证医学证据等级有限。多项研究证实[6～8]颈2 神经根阻滞对CGH 有较好疗效，超声引导下神经阻滞技术因其精准、安全等特点，近年来广泛应用于临床实践[9]。物理治疗有助于减少CGH 症状复发、促进疾病恢复，肌筋膜激痛点(myofascial trigger point, MTrPs)松解是一种可行的治疗选择，具有损伤小、便捷、有效、接受度高等优势[10]。本研究在此基础上，采用超声引导下颈2 神经根阻滞联合MTrPs 针刺治疗CGH，旨在为该人群寻求更加安全有效的综合治疗策略。

方 法

1.一般资料

本研究通过南京医科大学附属妇产医院伦理委员会审核（伦理批号2022KY-174），回顾性分析2020 年11 月至2021 年11 月疼痛科收治的30 例CGH 病人的相关数据，根据治疗方法不同分为联合组与对照组，每组各15 例。对照组男9 例，女6 例；平均病程(8.5±1.8)个月；年龄15～35 岁，平均年龄(26.8±2.9) 岁；联合组男11 例，女4 例；病程4 ～84 个月，平均病程(9.7±1.6)个月；年龄14～35 岁，平均年龄(29.0±4.6) 岁。两组病人的年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义。

CGH 诊断标准：依据国际头痛协会 (International Headache Sociey, IHS) 2018 年发布的颈源性头痛ICHD-3 诊断标准[5]。

纳入标准：①符合ICHD-3 相关诊断标准；②病程在3 个月以上；③参与本研究前3 个月内未行射频或MTrPs 治疗。

排除标准：①3 年内有颈椎外伤史；②有严重基础疾病。

2.方法

对照组采用超声引导下颈2 神经根阻滞治疗，采用超声引导设备（柯尼卡美能达HS-1 超声系统，凸阵探头C5-2，频率5 MHz）。病人取侧卧位，以枕垫肩。消毒、铺巾，超声探头置于患侧头下斜肌长轴位，向下扫查可见颈2 神经根，超声引导下在此置入套管针，可见套管位置满意（见图1），注入由2 ml 0.4%利多卡因（国药准字 R22071402，湖南科伦制药有限公司，中国）和1 ml 地塞米松棕榈酸脂注射液（国药准字HJ2010168，广州绿十字制药股份有限公司，中国）组成的混合液。术毕病人留观60 分钟，确认病人无异常后再返回病房。

图1 超声引导下颈2 穿刺（超声引导下可见针尖到达颈2 神经根附近）

联合组在对照组的基础上使用MTrPs 针刺治疗，选择长75 mm 或50 mm，直径0.35 mm 的银针针刺颈枕部肌肉的MTrPs。左手触摸肌肉激痛点，右手持针并快速进针穿刺，在肌肉激痛点处反复提插；治疗期间要不断观察、询问病人针刺的酸胀反应以及在针刺过程中肌肉产生2～3 次的抽搐反应，即可出针。若反复针刺未能引发特定局部肌肉产生抽搐反应，建议留针10 分钟，增强对激痛点的刺激。治疗频率为每周3 次，每次10～12 分钟。

3.观察指标

（1）头痛程度：比较两组病人治疗前与治疗结束后1 周的头痛评分，即每日头痛程度最高评分，取1 周平均值，采用疼痛数字分级评分法(numerical rating scale NRS)评分，0 分为无痛，10 分为剧痛。

（2）头痛持续时间：记录病人在治疗前、治疗结束后1 周内头痛单次持续最长时间（小时）。

（3）头痛频率：记录病人治疗前、治疗结束后1 周内，头痛发作次数（次/周）。

（4）左侧椎动脉(left vertebral artery, LVA)及右侧椎动脉(right vertebral artery, RVA)收缩期的血流情况：经颅多普勒超声仪(transcranial Doppler,TCD)（深圳市德力凯医疗设备有限公司，中国），1.6 MHz 探头，经枕窗探查病人椎动脉的血流情况。每次探查，相同动脉侧尽量选取相同深度，记录血流的速度、方向、搏动指数及频谱形态。记录血流参数：包括收缩期血流速度(systolic velocity, VS)、脉动指数(pulsation index, PI)和阻力指数 (resistance index, RI)，取两侧动脉数据平均值。对比治疗前与治疗后10 min 血流参数。

（5）疗效：参照中医病证诊断疗效的评价标准：①治愈：头痛及相关症状完全消失，颈部活动度正常。②显效：症状基本消失，相关指数较前明显好转，颈部活动度基本正常。③有效：相关症状及颈椎活动度较前改善。④无效：相关症状及颈部活动度均较前无明显改善。椎动脉及基底动脉血流情况见图2。

图2 椎动脉及基底动脉血流情况

4.统计学分析

采用SPSS 26.0 对所测数据进行统计学分析，计量资料使用均数±标准差(±SD)表示，不符合正态性检验的计量资料使用中位数（四分位间距）表示。两组间均数比较采用独立样本t检验，不满足正态分布则采用Mann Whitney U 检验；组内比较采用配对样本t检验，若配对差值不满足正态分布，则采用Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料以频数或百分比(%)表示，组间比较采用X2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人治疗前后头痛NRS评分、头痛时间、头痛频率比较

治疗前两组病人NRS 评分、头痛时间、头痛频率比较差异无统计学意义，治疗后1 周两组病人三项指标均降低(P< 0.05)，治疗后1 周联合组病人三项指标显著低于对照组（P< 0.05，见表1），表明治疗后1 周联合组病人头痛缓解程度优于对照组。

表1 两组治疗前后NRS 评分、头痛时间、头痛频率比较(±SD)

表1 两组治疗前后NRS 评分、头痛时间、头痛频率比较(±SD)

组别 例数 NRS 评分（分） 头痛时间（小时） 头痛频率（次/周）治疗前 治疗后1 周 治疗前 治疗后1 周 治疗前 治疗后1 周对照组 15 9.1±0.7 6.1±1.0 6.3±0.8 4.7±0.9 6.3±0.9 5.2±0.7联合组 15 9.3±0.5 3.4±1.5 6.3±0.8 2.7±0.3 7.0±1.7 2.2±0.4 t 0.933 5.434 0.033 7.855 1.197 13.320 P 0.359 0.001 0.974 0.001 0.241 0.001

2.两组病人治疗前后椎动脉血流参数比较

两组病人治疗后10 分钟相比，联合组病人较对照组病人椎动脉血流VS、PI 和Rl 改善更明显（P<0.05，见表2），表明治疗后联合组椎动脉血流循环改善情况优于对照组。

表2 两组治疗前后椎动脉血流参数比较(±SD)

表2 两组治疗前后椎动脉血流参数比较(±SD)

组别 例数 PI VS RI治疗前 治疗后10 分钟 治疗前 治疗后10 分钟 治疗前 治疗后10 分钟对照组 15 0.89±0.49 0.91±0.22 0.98±0.35 0.65±0.14 0.47±0.07 0.43±0.02联合组 15 0.86±0.40 1.23±0.11 0.98±0.01 0.42±0.11 0.52±0.11 0.32±0.03 t 0.184 5.039 0.001 5.003 1.485 11.820 P 0.856 0.001 0.001 0.001 0.149 0.001

3.两组病人临床疗效比较

对照组与联合组的临床疗效比较，联合组总体有效率高于对照组（P< 0.05，见表3），表明联合组整体疗效更佳。

表3 两组临床疗效比较 [n, (%)]

讨 论

CGH 的发病机制复杂，目前较经典的并为大多数研究者认可的是汇聚理论及炎症理论。炎症理论认为椎间盘的退变是引起疼痛的主要原因，而汇聚理论认为头面部区域疼痛多是因颈1 至颈3 神经受炎症刺激通过高位颈神经传递产生疼痛[11,12]。CGH 目前尚无根治性药物，因此介入治疗对于保守治疗无效或保守治疗有效但易反复发作病人是更佳的治疗选择[13,14]。此外，也有部分研究[15,16]认为调节颈部肌肉对CGH 也有较好地疗效。针刺MTrPs 疗法是近年运用较为广泛的方式，该方式基于MTrPs理论，通过针刺局部肌肉，达到灭活MTrPs 的效果，是临床治疗急慢性疼痛的有效手段。

本研究发现两组病人治疗后头痛的NRS 评分、头痛发作时间和频率较治疗前均改善，表明单纯超声引导下阻滞治疗和联合治疗对CGH 均有临床疗效，与既往研究结果一致[10]。其他研究提示，胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌等与CGH 的发生发展密切相关，近年来国内外学者针对CGH 相关MTrPs的治疗收到正向反馈[1,10,17]。夏春凤等[18]探讨体外冲击波联合手法治疗CGH 病人胸锁乳突肌激痛点的疗效，研究结果显示联合组治疗不仅更有效降低病人VAS 评分，而且明显改善其颈椎活动度和压痛阈值。本研究将超声引导下定点介入疗法联合MTrPs 针刺松解，联合组病人治疗后NRS 评分、头痛时间、头痛频率均低于对照组，不仅验证了超声引导下介入治疗对CGH 的疗效[9]，还提示超声引导下颈2 神经根阻滞联合MTrPs 针刺能够更加有效改善病人疼痛程度，缩短病人头痛时间及频率，值得临床应用和推广。本研究中治疗后联合组病人比对照组病人VS、PI 和Rl 改善更明显，此结果提示，超声引导下颈2 神经根阻滞联合MTrPs 针刺能够显著改善病人的椎动脉血流参数，且效果明显。

鉴于本研究着重于超声引导下颈2 神经根阻滞叠加MTrPs 针刺的综合疗效，纳入研究的样本量过少，未来的研究将观察该疗法对CGH 病人的长期疗效以及对生存质量和心理健康的影响。

综上所述，超声引导下颈2 神经根阻滞联合MTrPs 针刺能够减轻病人疼痛强度、头痛时间以及头痛发作频率，并改善1 周后病人的椎动脉血流情况，其短期疗效值得肯定。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。