超声引导膝感觉神经射频治疗膝骨关节炎的临床观察*

马迎存 刘波涛 高 飞 丁国兴 姜 宇 樊碧发 司马蕾△

（1 河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）疼痛科，郑州450002；2 中日友好医院疼痛科，北京100029；3 新疆克拉玛依市中西医结合医院疼痛科，克拉玛依834000；4 武威市凉州医院疼痛科，武威733000；5 宁城县中医蒙医医院骨伤科，赤峰024200）

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是老年人致残的主要原因，美国60 岁以上31.2%男性和42.1%女性放射学可诊断KOA[1]，我国膝关节症状性骨关节炎（膝关节Kellgren-Lawrence 评分≥2 分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%[2]，且随年龄增加而增加[3]。目前，KOA 治疗方案[4,5]有减重、物理治疗、非甾体抗炎药、关节内注射糖皮质激素和透明质酸钠、关节镜手术、关节置换术等。射频消融术(radiofrequency ablation, RFA)作为一种微创手术治疗技术[6,7]，已被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准适合慢性KOA 保守治疗效果不佳，不愿或不能开放手术的病人。本研究对中日友好医院疼痛科收治的慢性中重度KOA 病人进行前瞻性随机对照研究，进一步探讨超声引导膝感觉神经RFA 对中重度KOA 疼痛和功能的影响。

方 法

1.一般资料

本研究通过中日友好医院医学伦理委员会审核（伦理批号2021-154-K112-1），中国临床试验注册号ChiCTR2100043293。所有病人均签署知情同意书。选取2022 年1 月至2023 年1 月中日友好医院疼痛科收治的符合纳入标准的KOA病人。

纳入标准：①符合KOA 的诊断标准[5]；②膝关节疼痛3 个月或以上，对保守治疗无效者；③疼痛数字分级评分法(numerical rating scale, NRS)评分≥4 分；④年龄在50 岁以上；⑤入组12 个月内经放射学证实Kellgren-Lawrence 分级[8]III-IV 级（见表1）。

表1 Kellgren-Lawrence 分级量表Table 1 Kellgren-Lawrence grading scale

排除标准：①合并类风湿关节炎、膝关节肿瘤、痛风或关节内骨折畸形者；②膝关节手术史者；③下肢神经血管损伤或凝血功能障碍者；④认知功能减退者；⑤合并严重基础疾病、急慢性感染者；⑥对所使用药物过敏者。

脱落标准：①试验中接受其他治疗手段；②试验期间发生严重不良反应或其他意外事件应终止试验；③不愿意配合试验、不能坚持治疗、失访及资料不全者。

2.手术仪器、药品和设备

射频控温热凝器（北琪R-2000B M1）、射频热凝电极套管针（北京北琪医疗有限公司，22 G×100 mm×5 mm）、超声诊断设备（佳能Canon Aplio i800 TUS-AI800）、羧甲基壳聚糖（医用几丁糖）：上海其胜生物制剂有限公司（批号：M2303CG11）、复方倍他米松注射液（杭州默沙东制药有限公司，批号：0001534607）、罗哌卡因注射液（嘉博制药，批号：7B230 205-1）、甲钴胺注射液（卫材(中国)药业有限公司，批号：221204A）。

3.样本量估计、分组及目标神经选择原则

使用G*Power 3.1 计算研究所需样本量[9]，根据前期临床预试验效应量f = 0.25，对于重复测量，置信区间定为0.85，双侧α 值0.05，重复测量相关性0.5，每组需要45 例，考虑20%脱失率，研究至少需要112 例病人。

按计算机产生随机数字表，随机分为对照组56例和射频组56 例，电话随访人员和数据统计人员采用盲法，即分组情况不知晓。

目标神经选择原则：根据解剖研究，不同膝关节感觉神经支配的膝关节区域是不同的，本研究个体化选择目标神经：膝关节内侧疼痛靶神经选择膝上内侧神经(superomedial genicular nerve, SMGN)、膝下内侧神经(inferomedial genicular nerve, IMGN)，外侧疼痛选择膝上外侧神经(superolateral genicular nerve, SLGN)，全膝关节疼痛选择SMGN、IMGN、SLGN。在缓解疼痛的基础上尽量减少射频热凝的神经分支数目，考虑到支配膝下外侧囊的腓总神经返支(recurrent fibular nerve, RFN)与腓总神经主干距离太近，为不误损腓总神经，未把RFN 作为RFA 目标神经。

4.治疗方法

射频组采用超声引导膝感觉神经RFA；对照组采用超声引导膝感觉神经阻滞。两组病人均联合医用几丁糖关节腔内注射。

（1）医用几丁糖膝关节腔内注射：病人取仰卧位，膝关节稍屈曲（膝下垫枕），消毒铺巾，戴无菌手套，选择髌骨上缘与外侧缘交叉点下约0.5 cm处为穿刺点，局部麻醉后垂直进针，确认进入关节腔后，注入医用几丁糖2 ml。若有关节腔积液，则先抽出积液后再注入医用几丁糖，退针后压迫止血，以无菌敷贴覆盖穿刺处，嘱病人主动屈伸膝关节20次。每周注射1 次，3 次为1 个疗程。

（2）超声引导膝感觉神经RFA：病人取仰卧位，膝关节稍屈曲（膝下垫枕），消毒铺巾，戴无菌手套，使用高频线阵探头(6～13 MHz)，识别SMGN、IMGN、SLGN，其特点靠近同名动脉，打开多普勒超声模式可见在骨面类圆形血流图（见图1），局部麻醉后采用平面外技术穿刺至靶点，对目标神经进行感觉测试，参数为50 Hz + 0.5 V，目标神经支配区可复制疼痛；参数2 Hz + 0.5 V 运动测试，不会引起肌肉跳动。靶点确认后，予射频热凝(70℃、120 s)。射频结束后，回抽无血，每部位注射2 ml消炎镇痛液（1%罗哌卡因注射液1.25 ml + 甲钴胺注射液1 ml + 复方倍他米松1 ml + 0.9%氯化钠注射液4.75 ml）。1 次为1 个疗程。

图1 超声引导膝感觉神经靶点定位Fig.1 Ultrasound guided target localization of knee sensory nerve

（3）超声引导膝感觉神经阻滞：定位方式同超声引导膝感觉神经RFA，靶点确认后回抽无血，每部位注射2 ml 消炎镇痛液（1%罗哌卡因注射液1.25 ml + 甲钴胺注射液1 ml + 复方倍他米松1 ml +0.9%氯化钠注射液4.75 ml）。1 次为1 个疗程。

5.观察指标

所有病人治疗前及治疗后1、3 和6 个月进行电话或门诊随访。

（1）镇痛效果[10]：采用NRS 评分评估镇痛效果，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛。

（2）牛津大学膝关节评分 (Oxford knee score,OKS)[11]：为膝关节疾病的量化评价表，包括12 个项目，其中5 个项目用于评估疼痛，7 个项目用于评估功能，每个项目的得分为1～5 分，最终得分为12 项得分相加，即为OKS 评分，越接近满分60，说明疼痛及功能越正常。

（3） 整 体 感 知 疗 效 (global perceived effect,GPE)[12]：为病人自身评估治疗效果的量表，评分1～7 分，1 分为非常差，7 分为非常好。

6.统计学分析

采用SAS 9.2 软件进行数据分析。所有计量资料采用均数 ± 标准差(±SD)表示，计数资料用“率”或构成（比）表示，一般资料年龄、病程、体重指数采用F检验，组间NRS、OKS、GPE 评分比较采用重复测量方差分析，计数资料采用卡方检验。假设检验均采用双侧，取α = 0.05 为检验标准，P< 0.05 为差异有统计学意义。所有统计分析采用意向治疗原则(intention-to-treat, ITT)，接受治疗并完成第1 次随访的病人即可纳入统计。脱失数据采用末次观测值结转方法(last-observation-carried-forward)。

结 果

1.一般资料

本研究共选取符合纳入标准的KOA 病人120例，排除8 例：4 例痛风、2 例类风湿关节炎、2 例不愿加入研究。最终符合入组共112 例，按随机数字表法随机分为射频组(n= 56)、对照组(n= 56)。研究期间射频组有2 例手术，3 例失访；对照组有1例手术，2 例失访，研究流程见图2。对两组病人年龄、性别、体重指数、病程、病变部位及目标神经选择进行比较，两组差异无统计学意义（见表2）。

图2 研究流程图Fig.2 Flow chart of the study

表2 病人一般临床资料Table 2 General clinical data of the patients

2.两组NRS 评分比较

射频组和对照组治疗后1、3、6 个月NRS 评分较治疗前均显著降低 (P< 0.01)，治疗后各时间点射频组NRS 评分分别为(1.7±1.2)、(2.0±1.1)、(2.25±1.11)， 较 对 照 组(3.4±1.0)、(3.7±0.9)、(4.5±1.2)显著降低（P< 0.01，见图3），表明射频组可更有效缓解病人的疼痛。

图3 射频组和对照组NRS 评分变化情况**P < 0.01，与对照组相比，##P < 0.01，与治疗前相比Fig.3 Changes of NRS scores in the RFA group and the Control group**P < 0.01, compared with group Control；##P < 0.01,compared with pre-treatment.

3.两组OKS 评分比较

射频组和对照组治疗后1、3、6 个月OKS 评分较治疗前均显著升高 (P< 0.01)，治疗后各时间点射频组OKS 评分分别为(34.6±7.3)、(36.6±8.7)、(37.4±8.9)，较 对 照 组(29.1±7.8)、(27.7±7.8)、(24.1±6.2)显著升高（P< 0.01，见图4），表明射频组可更有效改善病人的膝关节功能状态。

图4 射频组和对照组OKS 评分变化情况**P < 0.01，与对照组相比，##P < 0.01，与治疗前相比Fig.4 Changes of OKS scores in the RFA group and the Control group**P < 0.01, compared with group Control；##P < 0.01,compared with pre-treatment.

4.两组GPE 评分比较

射频组和对照组治疗后1、3、6 个月各时间点射频组GPE 评分明显优于对照组（P< 0.05，见图5），表明射频组病人的治疗效果及满意度更高。

图5 射频组和对照组治疗后GPE 评分变化情况*P < 0.05，与对照组相比Fig.5 Changes of GPE scores post-treatment in the RFA group and the Control group*P < 0.05, compared with group Control.

5.两组不良反应发生率比较

射频组4 例、对照组3 例病人治疗后出现皮下瘀青，3～5 天后自行恢复；两组病人均未出现关节肿胀、关节腔内感染等并发症。

讨 论

射频消融术(RFA)在膝关节慢性疼痛治疗中已广泛应用[13]。解剖学研究[14,15]证实，膝关节深层关节支神经可以分为伸膝肌支膝关节支组成的髌上区组，腓总神经关节支组成的后外侧区组，隐神经分支组成的内侧及髌下区组，腘丛神经组成的腘区组，这四组神经在关节囊外分布有重叠交叉。其中，股内侧肌支膝关节支位于股内侧肌后缘，收肌腱浅面，同膝降动脉伴行，SMGN 来自股内侧肌支膝关节支，少部分来自隐神经膝关节上支，伴行于膝上内侧动脉，SLGN 伴行膝上外侧动脉，分布于股骨外侧髁延伸至关节囊；IMGN 与膝下内侧血管伴行形成神经血管束，在胫骨内侧髁下方，走行于内侧副韧带深面，分出关节支支配膝关节囊。一般认为隐神经髌下支(infrapatellar branch of saphenous nerve,IPBSN)主要支配皮肤，仅少量关节支分布于膝关节囊。膝下内侧神经IMGN、膝上外侧神经SLGN 和膝上内侧神经SMGN 等关节支位置表浅且固定，伴随同名血管，具有选择性去神经化的可行性。

本研究采用70℃热凝，既保证去神经疗效，又避免过高温度产生神经瘤。末端感觉分支去神经化并不会影响膝关节运动功能、静态平衡和股四头肌肌力[16]。相比脉冲射频电磁场效应，RFA 去神经化更彻底。射频热凝产生的热量导致附近神经通路中各种粗细神经纤维受损，产生急性炎症反应，包括细胞坏死、胶原沉积和瘢痕形成，这些反应在术后3 周内发生。目标部位的神经再生可以在2～3 个月的时间内发生，再生的成功与否在很大程度上取决于初始损伤的严重程度和由此产生的退行性改变。研究表明，轴突再生有时会偏离被破坏的神经内膜管，这可能导致神经鞘瘤的形成[17]。本研究RFA后注射含糖皮质激素的复合药液一方面解除局部炎症反应，另一方面预防过度热损伤产生神经病理性疼痛。

由于膝关节感觉神经非常细小，借助于骨性标志X 线定位难度较大，也容易损伤伴随血管。故本研究采用超声引导定位，可直接显示膝上内侧动脉、膝下内侧动脉、膝上外侧动脉及其周围解剖结构，更易寻到目标神经，没有辐射暴露风险，手术时间更短[18]。

本研究发现，治疗后射频组NRS 评分明显低于对照组、OKS 评分明显高于对照组；治疗后各时间点射频组满意度优于对照组，提示膝关节去神经化能有效减轻中重度KOA 的疼痛、改善膝关节功能状态，提高病人满意度，这与既往研究相符[16,19,20]。除射频组4 例、对照组3 例病人治疗后出现暂时性瘀斑外，本研究未发生严重的不良事件。

由于进展期及晚期KOA 关节软骨破坏，软骨下骨暴露会导致关节腔内持续疼痛，故本研究同时采用关节腔内注射医用几丁糖治疗。医用几丁糖属于蛋白多糖类，其理化性质与关节内氨基多糖相似，有助于恢复滑液及关节组织基质的粘弹性，减轻软骨的破坏，促进受损软骨的修复[21～24]。本研究中射频组2 例无效，8 例轻度改善，推测原因可能与关节周围肌肉萎缩、关节软骨改变、半月板损伤、膝关节重度退变，下肢力线改变等因素相关。

本研究存在的不足：①由于分布膝关节的神经较多，某些部位疼痛（如腘窝区），关节支难以定位准确，未能进行该部位疼痛治疗；②样本量有限，有待于进一步进行按疼痛部位分层分组、大样本、多中心研究，以取得更有力的临床证据。

综上所述，超声引导膝感觉神经RFA 可明显降低KOA 的疼痛，改善膝关节功能状态，提高病人满意度，为中重度KOA 的治疗提供一种可行安全有效的微创治疗方案，值得临床推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。