新生儿坏死性小肠结肠炎术后黄疸病机初探

许 靖,李伟伟,初 晓,何筱胤,奚碧冰

(1. 广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023;2. 广西壮族自治区妇幼保健院,广西 南宁 530003)

随着医学的发展,越来越多的早产儿得到成功救治,早产儿在活产婴儿中达5%～8%[1-3]。早产儿肠道发育不成熟,肠内营养受限制,常合并缺氧、感染、出血等情况,从而需要禁食及完全静脉营养[4]。出生体重<1 500 g的极低出生体重儿生后均需使用静脉营养[5]。新生儿坏死性小肠结肠炎多见于极低出生体重儿,是NICU常见的肠道感染,在<32周胎龄新生儿中发病率高达2%～7%,病死率达15%～30%,与胎龄及出生体重呈反比关系。新生儿坏死性小肠结肠炎常需禁食乃至外科手术治疗,延长了静脉营养治疗周期[6-8]。早产儿静脉营养超过2～4周,可逐渐出现静脉营养相关性胆汁淤积(parenteral nutrition associated cholestasis,PNAC),表现为直接胆红素水平升高:当总胆红素<5 mg/dL时,直接胆红素>1 mg/dL,当总胆红素>5 mg/dL时,直接胆红素/总胆红素>20%[9],发生率为7.4%～8.4%[10]。PNAC治疗手段单一,常用外源性胆汁酸(熊去氧胆酸)治疗,疗程漫长且疗效欠佳[9]。持续进展可发展为肝硬化和肝功能衰竭,往往需要长期口服糖皮质激素治疗,从而造成潜在的神经系统损害,如不可逆的脱髓鞘等,影响了早产儿远期预后及生活质量。广西中医药大学第一附属医院是区域性中医儿科诊疗中心,广西壮族自治区妇幼保健院是区域性新生儿治疗中心,现将2016年7月—2021年6月2家医疗单位住院及门诊剖腹探查术治疗的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿住院及门诊随访的临床资料进行总结,探讨新生儿坏死性小肠结肠炎术后黄疸临床特征及中医学病因病机,为该病的干预提供一定依据。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 早产儿、坏死性小肠结肠炎、PNAC、小于胎龄儿、喂养不耐受等诊断参考第8版《诸福棠实用儿科学》[11]、第5版《实用新生儿学》[12]以及肝脏病学和营养学会和欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养学会2017年新生儿胆汁淤积性黄疸评价指南[4]。

1.1.2中医诊断标准 黄疸辨证论治依据新生儿临床特征并参考十四五规划教材《中医儿科学》[13]。阳黄:面目皮肤发黄,色泽鲜明如橘皮色,舌苔或黄腻或黄厚腻,指纹紫红;阴黄:颜面皮肤发黄,色泽晦暗,或黄疸日久不退,精神较差,四肢或欠温,不乳或吸吮耐力差,指纹色淡。

1.2纳入标准 ①确诊为坏死性小肠结肠炎的患儿;②符合手术指征,进行剖腹探查术治疗的患儿;③医嘱离院,定期随访,病历资料完善。

1.3排除标准 ①先天畸形及消化系统发育异常者;②先天性遗传代谢性疾病者;③短肠综合征者;④颅内出血、脑水肿、神经系统损害等中枢性病变者;⑤重度窒息及严重感染者;⑥治疗前存在心电图Q-T间期延长者;⑦病历资料不完善者。

1.4一般资料 本研究经广西中医药大学第一附属医院伦理委员会审定(伦审2020-019-01),试验前均由家属签署《知情同意书》。选取2016年7月—2021年6月广西中医药大学第一附属医院儿科、广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科坏死性小肠结肠炎剖腹探查术后随访患儿51例。根据术后是否出现黄疸/符合PNAC诊断标准,将患儿分为黄疸组18例和无黄疸组33例。检索病历资料,制定临床研究表格,记录临床资料,数据由双人录入、审核,辨证论治由2名主治医师共同完成,并由高级职称医师审核。

2 结 果

2.12组患儿一般情况及临床指标比较 2组患儿性别、分娩方式、宫内窘迫比例、小于胎龄儿比例、早产儿比例、喂养不耐受比例、布洛芬使用情况、手术日龄、术后开奶时间、切除肠管长度比较差异均无统计学意义(P均>0.05);黄疸组胎龄、出生体重均明显低于无黄疸组,术前静脉营养超过14 d患儿占比明显高于无黄疸组,术前肠内喂养比例明显低于无黄疸组,术后静脉营养时间明显长于无黄疸组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 黄疸组与无黄疸组坏死性小肠结肠炎术后患儿一般情况及临床指标比较

2.22组患儿母亲孕期情况比较 2组患儿母亲年龄、羊水污染情况、血压情况及绒毛膜羊膜炎发生情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 黄疸组与无黄疸组坏死性小肠结肠炎患儿母亲孕期情况比较

2.32组患儿临证要点 黄疸组与无黄疸组相比,患儿临证更偏于寒、虚、湿,病情较久可挟瘀。见表3。

表3 黄疸组与无黄疸组坏死性小肠结肠炎术后患儿临证要点

3 讨 论

一般认为足月新生儿胆汁淤积发生率为1/2 500,其中主要原因为胆道闭锁、病毒感染、α1-抗胰蛋白酶缺乏,而在早产儿中,胆汁淤积的发生率则高得多,而胎龄小于28周的超早早产儿发生率则为早产儿的100～200倍[14-15]。由于新生儿、早产儿诊疗水平不具有均质性,大型新生儿诊疗中心的患儿包括相当一部分转诊患儿,因此很难评估早产儿胆汁淤积发生率。

随着新生儿救治水平提高,不同级别诊疗单位早产救治胎龄极限的不断突破,住院时间的延长伴随而来的院内感染的发生,静脉营养的使用,PNAC成为一个比较突出的问题。从本研究的数据来看,黄疸组患儿胎龄更小、出生体重更低,手术前后均有至少1次感染发生,肠内喂养更难建立、静脉营养使用时间更长;无黄疸组足月儿稍多,接受手术的日龄相对更小。部分患儿术前已发生PNAC,2组术后开奶时间比较无统计学意义,但黄疸组患儿静脉营养时间更长、肠内营养更难建立,因此肠内营养难以建立、静脉营养周期长是PNAC发生的重要因素。

早产儿属中医胎怯范畴,其脏腑形气未充,肾精薄弱而元阳未充,脾虚运化无力,时时哽气多哕,故喂养难以建立。母乳为新生儿天然食品,明·万全《幼科发挥·调理脾胃》说:“盖乳者,血所化也,血者,水谷之精气所生也。”乳汁属血肉有情之品,但早产儿或病情危重新生儿脾肾两虚吮乳无力,母之脾土不能输气于子,中焦失于运化,脾阳不振,常有呕吐、腹胀,难以建立肠内营养。需要静脉营养持续输入维持生命需要,静脉营养液包含氨基酸、脂肪乳、各类维生素、电解质等制剂为人工合成药物,非秉于天地之气,持续输入脉络,如超过14 d,常引起PNAC[16-18]。本研究证实,PNAC患儿难以建立肠内营养,大便溏、色淡黄,兼神疲畏寒、四肢欠暖,肤色晦暗如烟熏、或青或黑,脘腹满闷或痞或松软无力,辨证总属阴黄、脾肾虚寒、胆汁外溢,病久尚需考虑夹杂瘀血。病机考虑与早产儿胎怯元阳不足不能温煦运化静脉营养液、聚集生成阴寒之邪有关,寒湿聚集于中土,中焦失运,气机升降失常,胆汁脱离常道,外溢肌肤而为黄疸。

早产儿常合并动脉导管未闭(PDA)而导致心外分流,全身有效灌注不足,对消化系统的影响表现为肠系膜血流不足,影响胃肠的消化吸收功能。心主血脉,属火,与小肠相表里,心与小肠之火温煦饮食物,脾胃才能发挥气血之海的生理功能。PDA患儿心脏温煦、推动功能受损,火不生土,脾胃脏腑受纳运化功能失司,气不足则伤形,导致坏死性小肠结肠炎发生,同时食气入胃不能散精于肝,导致肝失疏泄,发为阴黄。临床上常给予限液、口服布洛芬治疗。本研究中2组使用布洛芬治疗比例比较差异无统计学意义,但黄疸组患儿中占比较高,考虑与样本量少有关。坏死性小肠结肠炎术后发生黄疸的早产儿(多为PNAC)脾虚尤甚,脾主肌肉,可见肤色不华、不荣;同时脾虚则提升无力,约束无权,常伴随下腹部硬肿、阴囊水肿、睾丸不降、阴囊疝、腹股沟疝、脐疝等表现。临证经验提示,早产儿先天不足,不可骤用附、桂及填精补髓之品,应以后天补益先天,当代医家江育仁、汪受传提出“脾健不在补贵在运”[19],笔者在治疗PNAC时,予厚朴、苍术、佩兰、蔻仁等配合茵陈理中汤,随症加减,运脾以促温中利湿退黄之功。

PNAC在目前医疗模式下属于新生儿重症监护病房、早产儿监护病房常见病,现代医学缺乏有效干预手段,多以外源性胆汁酸甚至激素治疗[20],疗效不佳,治疗体验差。为突破现代医学治疗瓶颈,有必要从中医学原理研究其发病机制,以三因制宜及整体观念为原则,制定理、法、方、药系统诊疗方案,为中医药治疗新生儿危重病探索新思路。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。