穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的Meta 分析

尹雅琴，曾俊睿，沈 峰

（湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430061）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床最常见的慢性呼吸系统疾病之一，其典型临床特征为持续性的呼吸道症状和不完全可逆的气流受限。随着环境变化、新冠大流行以及老龄化社会的到来，未来40 年本病的患病率将持续增加，到2060 年全球每年可能会有超过540 万人死于COPD 及其相关并发症和疾病［1］，因此COPD 的防治具有深远的社会意义。

当前西医治疗费用高、易产生耐药性和不良反应的缺陷导致患者依从性较差，而穴位贴敷法是结合了时令节气、中药配伍和经络理论的中医特色外治方法，因其具有便廉、有效和安全等优势被广泛应用于肺系疾病。近年来围绕穴位贴敷治疗COPD 的临床研究增多，但由于试验设计不规范、样本数量偏少等偏倚因素导致其疗效的稳定性尚未得到肯定。因此本研究运用Meta 分析的方法对近十年的相关文献进行系统评价，以科学地验证穴位贴敷疗法的安全性和有效性，为临床治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索的中文数据库包括：中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方数据知识服务平台（WF）、维普期刊中文期刊服务平台（VIP），外文数据库包括PubMed、Cochrane Library 和Embase，并手工补充检索核心期刊、中外临床试验注册中心等，以全面检索相关的随机对照试验文献。中文检索词：疾病名称为“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性阻塞性肺疾病稳定期”、“慢阻肺”、“COPD”等，干预措施为“穴位贴敷”、“穴位敷贴”、“冬病夏治”、“三伏贴”、“三九贴”等，研究类型为“随机对照试验”、“随机”、“随机对照”、“RCT”。英文检索词：疾病名称包括“Pulmonary Disease，Chronic Obstructive”、“Chronic Obstructive Lung Disease”、“Chronic Obstructive Pulmonary Diseases”、“COPD”、“COAD”等；干预措施包 括“Dog-days Acupoint Application”、“Blistering Therapy”、“Acupoint Sticking Therapy”等；研究类型 包 括“Randomized Controlled Trial”、“randomized”、“placebo”等。检索时间限定在2013 年1 月1日 至2023 年3 月1 日。

1.2 纳入标准

（1）研究对象：研究中的患者符合公认的COPD 稳定期诊断标准，且排除了严重的原发性疾病。（2）干预措施：治疗组为穴位贴敷联合西医常规治疗（氧疗、应用支气管舒张剂、祛痰药、吸入用糖皮质激素等），对照组为应用或不应用安慰剂贴敷联合常规治疗。（3）研究类型：随机对照试验（RCT），不限盲法。（4）结局指标：主要结局指标有总有效率（TE）、一秒率（FEV1/FVC 比值）、圣乔治呼吸疾病问卷评分（SGRQ 评分），次要结局指标有呼吸相关量表评分（BODE 指数）、呼吸问卷评分（CAT 评分）、中医证候积分。

1.3 排除标准

（1）文献中参与试验的患者处于COPD 急性发作期；（2）重复发表或系列文章，文献类型为综述、系统评价、经验总结、病案或动物实验；（3）干预措施除穴位贴敷以外还应用了中药口服、中医外治法等其他治疗措施；（4）文献中的研究数据有明显错误，或无法获得完整数据资料；（5）文献采用的结局指标不符合。

1.4 文献筛选及资料提取

由2 名研究员分别独立根据纳入和排除标准进行阅读和筛选，若在筛选过程中存在争议，则由第三方人员协商解决，最终确定纳入研究的文献。为保证提取信息的准确性，由2 名研究员分别独立建立Excel 表格将所有数据资料进行规范化整理，在意见统一并交叉核对无误后再进行下一步统计分析，提取的信息包括文献的基本资料、试验的方法学特征、具体的对照和干预措施、实施过程的细节信息、结局指标数据等。

1.5 纳入文献的质量评价

本研究使用Cochrane 协作网提供的偏倚风险评价工具对纳入文献进行质量评价，主要包括以下几个方面：（1）随机序列的产生是否正确；（2）随机分配方案的隐藏；（3）盲法；（4）结局数据的完整性；（5）选择性报告；（6）其他偏倚。每个方面分别作出“high”、“unclear”和“low”的评价。

1.6 统计分析方法

采用Review Manager 5.3 软件对结局指标的数据进行统计分析，随机对照试验的计数资料采用相对危险度（RR值）作为效应量，计量资料采用加权均数差（MD值）作为效应量，并计算95% 置信区间。其次通过卡方检验判断异质性，若P＞0.1 且I2≤50%说明各研究的同质性较好，可用固定效应模型合并；反之，若P＜0.1 且I2＞50%则说明异质性较大，采用敏感性分析和亚组分析判断异质性来源，随机效应模型合并效应量。若研究结果无法进行统计学处理，可进行描述性分析。当某结局指标的文献数量≥10 篇，则通过绘制漏斗图来评价纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选

初步检索得到1 650 篇中文文献，25 篇英文文献，在中国临床注册中心补充检索得到3 篇，一共1 678 篇文献。将所有文献的题录导入到Note Express 中查重发现1 007 篇重复文献，根据纳排标准阅读剩余671 篇文献的题录，并下载全文严格筛选，最终纳入研究42 篇，均为中文文献，具体筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图Fig 1 Flowchart of literature screening

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的42 项临床随机对照试验一共有4 192 例患者，其中治疗组有2 099 例，对照组有2 093 例，40项研究［2-20，23-43］为穴位贴敷联合西医常规治疗与西医常规治疗的比较，2 项研究［21，22］为穴位贴敷联合西医常规治疗与安慰剂贴敷联合西医常规治疗的比较，纳入研究都从性别、年龄等信息进行了比较，基线资料具有可比性。

各个研究干预措施中单次穴位贴敷的留置时间从0.5 h 到12 h 不等，疗程则从10 天到3 年不等，治 疗 时 机 以三伏居多。有10项研究［3，7，11，16，17，22，25，35，37，42］进行了 随 访，9 项 研 究［9，11，16-18，22，28，30，35］报 告 了 脱 落 情 况，8 项 研究［3，16，17，21，22，28，30，35］记 录 了 不 良 反 应，研 究 的 基 本 特 征 详见表1。

表1 纳入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included studies

2.3 纳入研究的偏倚风险评估

所有研究均为随机对照试验并提到了随机，其中有25 项研究［4，6，7，10-13，16，17，19，22-24，26，28，30-32，34，35，38-42］描述了随机分组的方式；熊武忠的研究［8］设计了双盲，虞彬艳和杨洁的研究［21，28］设计了单盲，其余研究均未描述盲法；只有虞彬艳的研究［28］应用了信封隐藏方案，其余研究均未描述分配隐蔽；9 项研究的脱落情况经2 名研究者讨论，对最终结论的分析不造成影响，其余研究均无脱落；所有研究的结局数据均完整，也不存在选择性报告的情况；其他偏倚情况均未描述，风险不清楚，详见图2 和图3。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果比例图Fig 2 Scale diagram of biased risk assessment results literature included

图3 纳入研究的偏倚风险评价汇总图Fig 3 Summary map of bias risk assessment of literature included

2.4 其他数据提取

2.4.1 敷贴穴位选择情况 42 项研究中出现频率≥2 次的穴位有：肺俞（41）、肾俞（22）、定喘（22）、大椎（23）、脾俞（17）、膻中（15）、天突（15）、膈俞（12）、足三里（7）、心俞（7）、关元（4）、风门（4）、中府（4）、膏肓（3）、神阙（3）、丰隆（3）、气海（2）。

2.4.2 穴贴药物选择情况 42 项研究中穴位贴敷出现频率≥3 次的中药有：白芥子（38）、细辛（36）、甘遂（27）、延胡索（26）、半夏（9）、麻黄（7）、冰片（7）、肉桂（6）、附子（5）、生姜（4）、苏子（3）、胆矾（3）、樟脑（3）、黄芪（3）。

2.5 Meta 分析结果

2.5.1 有 效 率 比 较 有27 项研究［2，4-6，8，9，12-18，23，25-27，29，31-33，38-43］比较了两组治疗后的有效率，一共纳入2 893 例患者进行Meta 分析，异质性检验P=0.20＞0.1 且I2=18%提示同质性较好，采用固定效应模型合并，结果表明穴位贴敷联合西医治疗组的总有效率优于单纯西医治疗组的总有效率［RR=1.23，95%CI（1.19，1.27），P＜0.000 01］，见图4。观察绘制的漏斗图，可见中线两边的圆点并不完全对称，集中于中部，可能存在一定的发表偏倚，见图5。

图5 穴位贴敷治疗组与对照组有效率比较的漏斗图Fig 5 Funnel chart of comparison of effective rate between acupoint application treatment group and control group

2.5.2 FEV1/FVC比较 有25项研究［4，7，9，12，14-22，24，26-29，32-34，38-41］比较了两组治疗后的FEV1/FVC，一共纳入2 303例患者进行Meta 分析，异质性检验P＜0.000 01 且I2=87%提示各研究间存在高度异质性，亚组分析和敏感性检验不能明确异质性来源，考虑存在疗程、敷贴时间等多个偏倚因素影响，采用随机效应模型合并。结果表明穴位贴敷联合西医治疗对FEV1/FVC 比值的改善效果明显优于单纯西医治疗［MD=4.46，95%CI（3.17，5.76），P＜0.000 01］，见图6。观察绘制的漏斗图，可见圆点大多分布于中上部且向中线集中但对称性欠佳，因此纳入本组的25 项研究准确度尚可，但仍存在一定程度的发表偏倚风险，见图7。

图6 穴位贴敷治疗组与对照组FEV1/FVC 比较的森林图Fig 6 Forest map of FEV1/FVC comparison between acupoint application treatment group and control group

图7 穴位贴敷治疗组与对照组FEV1/FVC 比较的漏斗图Fig 7 Funnel diagram of FEV1/FVC between acupoint application treatment group and control grou

2.5.3 BODE 指 数 比 较 有5 项 研 究［7，10，13，16，40］比 较了两组治疗后的BODE 指数，一共纳入232 例患者进行Meta 分析。异质性检验P＜0.000 01 且I2=86%提示各研究间存在高度异质性，经过敏感性分析发现剔除许志茂2022 的研究后异质性明显减小。仔细阅读原文该研究2 组患者治疗后的BODE 指数评分差异无统计学意义，对最终的Meta 分析结果产生的影响较大，因此排除此研究后再次进行异质性检验P=0.15＞0.1 且I2=43%＜50%，属于轻度异质，说明剩余4 项研究之间具有较好的同质性，可用固定效应模型合并效应量。结果表明穴位贴敷联合西医治疗对BODE 指数的改善优于单纯西医治疗［MD= - 0.63，95%CI（- 0.87，- 0.40），P＜0.000 01］，见图8。

图8 穴位贴敷治疗组与对照组BODE 指数比较的森林图Fig 8 Forest map of BODE index comparison between acupoint application treatment group and control group

2.5.4 SGRQ评分比较 有9项研究［11，18，22，28，33，34，39，40，43］比较了两组治疗后的SGRQ 评分，一共纳入799 例患者进行Meta 分析，异质性检验P＜0.000 01 且I2=90%提示各研究间存在高度异质性，亚组分析和敏感性分析不能明确异质性来源，存在多个偏倚因素影响，采用随机效应模型合并。结果表明穴位贴敷联合西医治疗降低SGRQ 评分明显优于单纯西医治疗［MD=-6.77，95%CI（-9.81，-3.72），P＜0.000 01］，见图9。

图9 穴位贴敷治疗组与对照组SGRQ 评分比较的森林图Fig 9 Forest map of SGRQ score comparison between acupoint application treatment group and control group

2.5.5 CAT 评 分 比 较 有8 项 研 究［3，7，20，23，30，35-37］比较了两组治疗后的CAT 评分，仔细阅读原文后发现张加权的研究与其他研究所使用的单位不一致，对结果影响较大，因此剔除此项研究，最终纳入529例患者进行Meta 分析。异质性检验P=0.34＞0.1且I2=12%提示同质性较好，采用固定效应模型合并，结果表明穴位贴敷联合西医治疗降低CAT 评分的效果优于单纯西医治疗组［MD=-3.33，95%CI（-3.87，-2.79），P＜0.000 01］，见图10。

2.5.6 中 医 证 候 积 分 比 较 有6 项 研 究［7，16，21，35，40，42］比较了两组治疗后的中医证候积分，一共纳480 例患者进行Meta 分析，异质性检验P＜0.000 1 且I2=81%提示各研究间存在高度异质性，进行敏感性分析发现杨洁2017 的研究对结果影响较大，该研究与其他研究不同，采用的是中医内科学的证候积分表，考虑为异质性来源。因此剔除此项研究后异质性检验P=0.31＞0.1 且I2=17%提示剩余研究同质性较好，采用固定效应模型合并，结果表明穴位贴敷联合西医治疗能显著降低中医证候积分［MD=-3.51，95%CI（-3.96，-3.06），P＜0.000 01］，见图11。

图11 穴位贴敷治疗组与对照组中医证候积分比较的森林图Fig 11 Forest map of TCM syndrome integral comparison between acupoint application treatment group and control group

2.6 安全性评价

42 项研究中有7 项研究描述了不良反应，1 项研究描述了未出现不良反应，剩余34 篇文献中均未提及。一共报告了42 例不良反应，在总样本量中所占比例为42/4 192，具体包括1 例皮肤损害，1 例皮肤不良反应，2 例局部过敏，2 例贴敷位置瘙痒，6 例皮肤起泡，30 例皮肤发红，以上均经过处理后未发生感染等不良后果，安全性较好。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病归属于中医“咳嗽”“肺胀”“喘病”等范畴，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，慢阻肺初期病位在肺，随着病情的进展迁延不愈，损及肺、脾、肾三脏，病理变化总体属本虚标实——本虚以肺、脾、肾和肺络虚损为主，标实则以痰瘀多见。传统中医药疗法中，穴位贴敷疗法由于其弥补了内服给药的不足、作用直接、用药安全、药物释放时间长等优点被广泛应用于慢阻肺的治疗中。

本研究严格遵循循证医学方法，选取近十年相关的随机对照试验进行Meta 分析，全面评价了穴位贴敷治疗COPD 稳定期的治疗效果，为该疗法在COPD 稳定期中的应用提供证据支持，同时在研究过程中也发现了一些需要引起重视的问题。

Meta 分析的结果显示，与常规西医治疗相比，加用中药穴位贴敷疗法治疗COPD 稳定期更加有效，改善肺功能指标、急性发作次数和呼吸相关评分等方面均有一定的优势，且不良反应小、安全性较好，推荐在临床中长期使用。贴敷穴位则集中分布在足太阳膀胱经和任脉上，重视任督培本固元，符合针灸辨证选穴的规律，而贴敷的中药用药方向为辛温化痰、理气平喘，利用辛热温阳药物扶助机体阳气，以抵御秋冬季节寒邪而减少发病，但组方多为经验方或传统药方的加减应用，缺乏现代研究证据提供统一的用药标准。

局限性与不足之处：（1）从文献检索数据库来看，仅限于中、英文文献，并未检索其他语种使得语种较为单一，而且缺乏未发表文献、灰色文献等研究；（2）从方法学质量评价方面来看，纳入的42 项研究中绝大多数并未提及盲法和分配隐蔽，研究方案中也没有提及临床注册和随访观察，所以在方法学上均存在不同程度的选择偏倚、实施偏倚和随访偏倚，不清楚是否还有其他偏倚来源，导致整体研究质量普遍偏低；（3）从实施过程来看，当前穴位贴敷疗法尚未形成系统化的技术操作规范，大多数研究并未对纳入患者进行中医辨证分型，治疗COPD 稳定期的治疗时机、留置时间、疗程、穴位选择和穴贴药物等往往存在一定的差异，而且大多数文献也没有描述不良事件和远期随访；（4）从结局指标来看，有效率属于复合型的结局指标，目前尚未形成统一的衡量标准，且所采用的呼吸相关评分量表具有一定的主观性，可能影响了分析结果的可靠性。

回顾文献筛选和质量评价的过程，建议今后的研究遵循严格的方法学规范设计试验，注重不良反应和远期效果的随访记录，尽量选择公认统一的客观指标进行测量比较，减少主观量表的使用，未来有必要开展高质量、多中心、大样本的研究以形成系统化的操作规范，进一步为穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的疗效提供科学的证据支持。

作者贡献度说明：

尹雅琴：负责文章选题、文献筛选、数据校对、数据分析及文章撰写；曾俊睿：负责文献筛选、数据校对；沈峰：负责文章知识性内容的审阅与校正。

所有作者声明不存在利益冲突关系。