竖脊肌平面阻滞对老年患者经尿道前列腺电切术后苏醒质量及谵妄的影响

丁 淼,梅雨柳,曹云飞,裴晴晴

(宁波市北仑区人民医院麻醉科,浙江宁波 315800)

术后谵妄(postoperative delirium,POD)是一组老年患者高发的,术后急性、可逆性的认知功能变化,其可能的发病机制包括手术创伤、麻醉、炎症应激及围术期疼痛等[1-3]。前列腺增生多发于老年患者,经尿道前列腺电切术(TURP)是其有效治疗方式,术后因膀胱痉挛,部分患者疼痛较剧,增加POD的发生率[4]。随着舒适化医疗理念的发展,优化患者围术期镇痛管理,减少术后POD,可提高患者康复质量。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)已被应用于腰椎、胸部、腹部等手术,镇痛效果佳[5-8]。最新研究证实,ESPB联合全身麻醉可改善老年患者肺癌术后的早期认知功能[9]。然而ESPB能否改善老年TURP患者的术后谵妄有待探讨。本研究拟将ESPB应用于老年TURP患者,探讨其对术后苏醒质量及谵妄的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年3月至2021年9月于宁波市北仑区人民医院择期行经TURP的患者60例,年龄65～80岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级,体重指数18～27 kg/m2。采用随机数字表法将其分为对照组(C组)和超声引导竖脊肌平面阻滞组(E组),每组30例。排除标准:(1)合并严重心、肺、肝、肾功能障碍;(2)严重听觉或语言功能障碍,不能配合者;(3)术前存在神经、精神疾病者;(4)凝血功能异常;(5)穿刺部位感染;(6)术前认知功能障碍患者。本研究获得医院医学伦理委员会批准(2020科审第4号),所有受试者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前常规禁饮禁食,入手术室后予以常规心电监护,监测心率、血压、指脉氧饱和度,开放外周静脉通路,必要时行桡动脉穿刺置管,监测动脉血压。C组患者麻醉前未行神经阻滞操作,E组患者麻醉前行ESPB,患者取侧卧位,将高频线阵探头(EDGE II超声仪,SonoSite公司,美国)以矢状位置于后正中线胸9棘突处,随后向右侧平行移动3～5 cm,识别超声图像中横突及竖脊肌,穿刺针由头侧向尾侧平面内进针,针尖达T9横突后,采用水分离技术确认位置是否正确,回抽无殊,注入0.3%罗哌卡因(瑞典Astra Zeneca公司,国药准字:H20140764)25 mL,随后对侧进行同样的操作。操作完成后20 min采用针刺法测定ESPB的阻滞范围,所有患者的ESPB操作均由同一位高年资麻醉医师完成。

患者均采用全凭静脉麻醉,诱导药物包括:咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg,随后予以气管插管机械通气。术中麻醉维持选择丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1,术中间断给予顺式阿曲库铵,每次0.1 mg/kg维持肌松。采用BIS监测麻醉深度,术中维持BIS值40～60。术中维持血流动力学平稳,必要时给予阿托品或血管活性药物,手术结束前15 min所有患者均予以托烷司琼2 mg静注预防性止吐。

患者手术结束时,予以静脉自控无线镇痛泵(PCIA),镇痛泵药物为舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠稀释至100 mL,首次量2 mL,背景量1 mL/h,单次按压量1 mL,锁定时间10 min。若患者术后VAS评分≥4分,则行补救镇痛,即静脉注射地佐辛5 mg。

1.3 观察指标

(1)麻醉相关指标:记录术中咪达唑仑、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚、瑞芬太尼的用量。(2)苏醒相关指标:记录术后苏醒时间、拔管时间、拔管后10 min躁动评分[采用镇静-躁动(SAS)评分:0分为安静合作;1分为轻度刺激有体动;2分为无刺激时亦有躁动;3分为剧烈躁动,需专人看护];(3)术后镇痛及POD发生情况:记录术后2、24 h及48 h疼痛评分[采用视觉疼痛模拟(VAS)评分:0～10分,0分为无痛,10分为剧痛难忍];记录术后PCIA按压次数及补救镇痛例数;记录术后3 d内谵妄的发生情况[采用意识模糊评估量表(CAM)[10]：①意识急性改变或波动;②注意力障碍;③意识水平变化;④思维混乱。POD诊断:同时具备①和②,且符合③或④之一]。(4)不良事件情况:记录局麻药中毒、血肿、皮肤瘙痒、术后恶心呕吐的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

两组患者年龄、ASA分级、体重指数、手术时间及出血量等比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。E 组患者阻滞后20 min,测定感觉阻滞范围主要集中在T8～L1,最高平面可达T6,最低平面达L2。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组患者麻醉及苏醒相关指标比较

两组患者术中咪达唑仑、舒芬太尼及顺式阿曲库铵用量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。E组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于C组,差异有统计学意义(P<0.05);与C组相比,E组患者术后苏醒时间、拔管时间明显缩短(P<0.05),E组患者拔管后10 min的SAS评分明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组麻醉药物用量及苏醒指标比较

2.3 两组患者术后镇痛及POD发生情况比较

E组患者术后2、24 h VAS评分明显低于C组(P<0.05);E组患者术后48 h VAS评分低于C组,但差异无统计学意义(P>0.05)。与C组相比,E组患者术后镇痛泵按压次数及行补救镇痛的例数均明显减少 (P<0.05)。术后3 d内,E组有2例患者,C组有9例患者出现POD,E组的发生率低于C组(P<0.05),见表3。

表3 两组术后镇痛和POD发生情况比较

2.4 两组患者不良事件的比较

E组、C组术后恶心的患者分别为4、7例,差异无统计学意义(13.3%vs.23.3%,χ2=1.002,P=0.317);发生呕吐的分别为2、4例,差异无统计学意义(6.7%vs.13.3%,χ2=0.741,P=0.389)。两组患者术后瘙痒发生率的比较亦无明显差异(10%vs.13.3%,χ2=0.286,P=0.593)。两组患者均未发生局部麻醉药中毒、血肿等严重不良事件。

3 讨 论

前列腺增生多发于60岁以上老年男性,TURP是目前临床上前列腺增生的有效治疗手段。尽管TURP手术创伤较小,但手术后膀胱痉挛、疼痛、术中大量冲洗引起的电解质紊乱等均可造成术后复苏期躁动及POD的发生[11-12]。目前关于老年患者临床研究发现,术后POD的发生率为10%～70%[13-15]。因此老年患者TURP术后早期急性疼痛及POD的发生不容小觑,其不仅严重降低患者术后生活质量,而且可增加术后长期认知功能障碍的发生率,不利于患者的长期预后。根据围术期多模式镇痛专家共识[16],围术期优化麻醉管理,采取多模式镇痛,可改善老年患者术后复苏质量、减轻疼痛、减少术后POD的发生,从而提高术后康复质量。作为多模式镇痛的基石,区域阻滞技术已被广泛应用于临床,超声引导下ESPB采取竖脊肌深部筋膜层阻滞,安全易行,已有研究证实其可减轻TURP患者的术后疼痛,改善术后睡眠质量[17]。本研究受试对象为老年患者,因此本研究选择了低浓度0.3%的罗哌卡因进行ESPB,并超声引导下,实时观察药物的扩散,最大程度保证了ESPB的安全性和可靠性。

本研究结果显示,E组患者术中全身麻醉药物的使用量显著减少,提示术前行ESPB可以产生显著的超前镇痛效应,减少术中的疼痛应激,从而减少围术期麻醉药物的用量。且E组患者术后苏醒及拔管时间显著缩短,拔管后10 min SAS评分降低,可能原因为术前行ESPB可产生有效的围术期镇痛效果,患者术后舒适度提高,且术中全身麻醉药物使用减少,促进患者术后早期苏醒,提高苏醒期的质量,本结果与冯旭等[17]研究一致,即术前应用ESPB可以节俭TURP患者术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量,并可缩短患者苏醒和拔管时间。王强等[18]研究亦证实了ESPB可减少肺癌根治术患者的阿片类药物用量,苏醒更迅速,有利于患者术后康复。

本研究结果提示,相较C组,E组患者术后24 h内VAS评分明显降低,且术后PCIA按压次数及补救镇痛例数较少,均提示术前行ESPB超前镇痛可以提供良好的术后镇痛效果,且在本研究中其持续时间可达到术后24 h左右。ESPB操作时局麻药可沿横突周围的韧带、软组织等扩散至椎旁间隙,作用于脊神经腹侧支、背侧支,从而可同时缓解手术引起的躯体痛及内脏痛[19-20]。ESPB可产生较为广泛的阻滞范围,根据注射节段的不同,产生的阻滞范围亦有所区别,尸体研究表明低胸段ESPB,染料从头端至尾端可扩散11个节段左右[21]。本研究中,E组患者的阻滞范围主要集中于T8～L1,最低可达L2,而TURP术后疼痛主要由膀胱痉挛及手术创伤引起,主要由L1～L2交感神经传导,因此本研究中选取的T9节段行ESPB可以产生足够的感觉阻滞范围,减轻TURP术后的疼痛。然而,本研究中,由于罗哌卡因的作用时限及单次注药方式,因此术后48 h时两组患者VAS评分无差异。

本研究中,术后3 d E组POD的发生率明显低于C组,表明术前行ESPB可有效降度老年患者术后早期急性认知改变,可能的原因为:(1)术中麻醉药物使用量的减少,降低了其对中枢神经的影响。已有研究证实静脉麻醉药物、阿片类药物可损伤患者的认知功能[22-23]。(2)ESPB超前镇痛可减少中枢及外周神经元敏化,产生有效的围术期镇痛,且完善的镇痛可为老年患者术后提供良好的睡眠质量,从而降低老年患者POD的发生[24-25]。此外,本研究中两组仅有少数患者术后恶心、呕吐及瘙痒,可能与围术期阿片类药物的应用、手术操作及患者体质有关。本研究中两组患者术后恶心呕吐及瘙痒的发生率无明显差异,可能原因为所有患者术后均予以托烷司琼防止术后恶心呕吐,且有研究证实地佐辛可以减少阿片药物引起的术后瘙痒的发生率[26]。本研究中未出现严重不良事件,提示ESPB的安全性较高。

本研究几点局限之处,(1)本研究中仅采用单次注射ESPB操作,作用时间有限,可进一步行ESPB置管持续镇痛探讨其效果;(2)研究未探讨E组术后POD发生率降低的可能机制,其是否与炎症因子、皮质醇水平等相关仍有待进一步探讨;(3)ESPB是否降低老年患者术后长期认知功能降低,有待多中心、大样本临床研究证实。

综上所述,术前超声引导ESPB可提高老年TURP患者术后苏醒质量,减少术后谵妄的发生,术后早期镇痛效果佳,安全可行,值得推广。