焦磷酸钙沉积病8例实验室分析*

梁勤,鲁彦,张锐,杨巧林,柳海平,张磊,付慧,李国铎(1.甘肃省中医院 a.检验科,b.关节骨科,兰州 730050;.甘肃省人民医院检验科,兰州 730000)

焦磷酸钙沉积病(calcium pyrophosphate deposition disease,CPPD)也叫假性痛风,是由于焦磷酸钙结晶沉积于关节透明软骨和纤维软骨及滑膜、肌腱、滑囊等引起的一系列症状[1-2],急性期类似于痛风。高龄、骨关节炎、痛风、关节创伤及手术史、代谢性疾病均可引发该病。CPPD的诊断标准由欧洲抗风湿病联盟(EULAR)推荐标准和之前的Daniel J. McCarty及其同事最早提出的标准修订而来,肯定的诊断:通过权威方法(如特征性的X线衍射法)在活组织或关节滑液中证实焦磷酸钙晶体存在或相差偏振光显微镜证实单斜或三斜晶体有弱阳性双折射(或无折射)[3]。特征性的X线衍射法设备昂贵,检查费用比较高,限制了在临床的应用,通过相差偏振光显微镜观察焦磷酸钙结晶是目前比较简单、有效的CPPD检查手段。对于目前国内有关CPPD关节液有形成分检验的报道比较少,本文对我院8例CPPD关节液检验结果进行总结,报告如下。

1 材料与方法

1.1临床资料 2020年6月至2021年5月甘肃省中医院检出的8例焦磷酸钙沉积病(CPPD)患者,6例女性患者,2例男性患者,最大年龄87岁,最小年龄53岁,平均年龄69.8岁,其中2例膝关节疼痛20余年,加重并活动受限后就诊于医院,1例摔伤导致右髋部及下肢疼痛,5例无明显诱因出现膝关节肿痛不适就诊。8例患者均诊断为关节炎,专科检查均为下肢肿痛、皮温较高,浮髌征阳性。

1.2一般实验室检查 白细胞计数采用SYSMEX XN-9000全自动血液体液分析仪,C-反应蛋白采用普门PA-990特定蛋白分析仪,血沉采用赛科希德SD-1000动态血沉压积测试仪,类风湿因子及尿酸采用日立008AS全自动生化分析仪。

1.3关节液细胞计数和焦磷酸钙结晶观察 关节液细胞计数采用手工计数方法,用SYSMEX XN550血细胞分析仪稀释液3∶1稀释关节液,充入牛鲍氏计数板中,分别计数有核细胞和红细胞。关节液涂湿片镜检,压片后分别以普通光学、相差偏振光显微镜观察。1 500 r/min离心10 min后弃去上清液,取沉渣涂片并瑞氏染色、镜检分类。

2 结果

2.18例患者血液学实验室检查结果 8例患者C-反应蛋白(82.44±52.06)mg/L,血沉(56±25)mm/h,均增高;白细胞(9.21±2.61)×109/L、类风湿因子(4.39±1.77)IU/mL,尿酸(301.3±65.3)μmol/L,均正常。

2.28例焦磷酸钙沉积病患者关节液细胞计数、分类结果 关节液普通光学、相差偏振光显微镜观察结果见图1。沉渣涂片、瑞氏染色、镜检分类见图2。8例患者涂片染色分类以中性粒细胞为主,可见单核细胞和淋巴细胞,涂片中可见大量杆状、菱形或斜方形透明的结晶,并有白细胞吞噬现象(图1、图2)。有核细胞计数31 550(24 337,40 822)/μL,中性粒细胞比例89%(77%,90%),淋巴细胞比例2.00%(2.00%,7.00%),单核细胞比例8.00%(6.00%,12.00%),红细胞计数475(140,15 405)/μL。

注:A,普通光学显微镜(×1 000);B,相差显微镜(×1 000);C,偏振光显微镜(×400)。图1 关节液焦磷酸钙结晶湿片观察(箭头示焦磷酸钙结晶)

图2 瑞氏染色焦磷酸钙结晶(×1 000,箭头示焦磷酸钙结晶)

3 讨论

鉴于放射学检查的局限性和大规模人群关节组织病理学研究的缺乏,CPPD的实际患病率尚不清楚,英国一项年龄、性别、膝关节疼痛程度相匹配的大型社区研究发现,年龄大于40岁的患者中有4.5%患有膝关节软骨钙质沉积病[3]。一些研究发现女性可能较男性更容易患CPPD[4],本文报道的8例患者平均年龄69.8岁,其中女性患者有6例。急性焦磷酸钙关节炎(假性痛风)好发于膝关节、髋关节等处[4-6],是老年急性单关节炎最常见的病因。与痛风发作不同的是第一跖趾关节很少受累。CPPD患者的炎性假性痛风急性发作通常是突然发病,剧痛难忍,受累关节周围出现和痛风发作相似的片状红斑、皮温升高、肿胀[5,7-8]。本文报道的8例患者发病均为膝关节炎症且均有肿胀、皮温增高的特点,与文献报道一致[9]。

关节液中的晶体性关节炎主要见于尿酸盐结晶、焦磷酸钙结晶和碱性磷酸钙结晶,尿酸钠结晶呈细针样晶体,焦磷酸钙结晶呈杆状、菱形或斜方形结晶,碱性磷酸钙(不同于尿酸盐和焦磷酸钙)结晶本身并非双折光,因此需要用茜素红染色鉴别。显微红外、拉曼、透射电子显微镜(TEM)、扫描电子显微镜(SEM)和同步辐射X射线衍射(XRD)测试证明CPPD结晶为二羟焦磷酸钙和碳羟磷灰石[10]。焦磷酸钙结晶沉积于关节软骨与原发性骨关节炎紧密相关,尤其是逐渐加重的骨关节炎,焦磷酸钙结晶可促进原发性骨关节炎症状急剧发作[9],急性和亚急性假性痛风发作可出现发热、红细胞沉降率升高以及白细胞增多,尤其在多关节受累的患者和老年人中[4,11]。本报道病例都有骨关节炎,8例患者红细胞沉降率、C-反应蛋白均增高,受累关节液中的白细胞计数显著增加,也提示患者处于急性期发作。痛风性关节炎急性期血尿酸水平会增高,在关节液中有时可见细针样的尿酸钠晶体,类风湿性关节炎急性期类风湿因子会增高,急性CPPD关节炎(假性痛风)中,症状通常持续7～10天,但也可暴发并持续数周到数月,假性痛风有时会表现为化脓性关节炎(“假性化脓性关节炎”),所以关节穿刺并对滑液进行结晶分析就显得尤为重要[9]。

在无关节感染或其他原因引起的关节炎情况下,通过相差偏振光显微镜鉴定滑液中典型的CPP晶体是诊断CPPD(假性痛风)的金标准[9,12]。但由于相差偏振光显微镜在基层医院普及率低,限制了CPPD的诊断。本研究通过关节液离心、沉渣涂片、瑞氏染色,普通显微镜油镜观察CPP结晶,成功检测出8例CPP结晶,晶体结构清晰、折光性强、易于辨别,与相差偏振光显微镜检测结果完全符合,这与文献报道“通过离心可增加检查到关节液中CPPD晶体的敏感性”[5,13]是一致的。

通过相差偏振光显微镜鉴定滑液中典型的CPP晶体是诊断CPPD(假性痛风)的金标准。但由于相差偏振光显微镜在基层医院普及率低,限制了CPPD的诊断。通过关节液离心、沉渣涂片、瑞氏染色,普通显微镜油镜观察焦磷酸钙结晶,有助于CPPD在基层医院的诊断。