基于临床路径的案例教学法在眼科规培医师教学中的应用研究

孙 悦，姜思宇，陈秀萍，姚怡芸，朱艳吉，沈 玺，谢 冰

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科，上海 200025；2.复旦大学附属中山医院眼科，上海 200032）

眼科学是一门理论体系完善、临床实践性强的学科，这就要求眼科临床医生具有高度缜密的临床思维和较强的临床操作技能。现有的医学教育中仍存在教育资源匮乏、教学模式单一等诸多问题[1-2]。现代医学体系对临床医学生临床能力的高要求与落后的教育模式之间的矛盾已日益突出，故探索一条新型的、与时代接轨的眼科学教学模式显得尤为重要。

案例教学法是一种在临床教师的指导下，以案例为基础，通过学生的主动参与和课堂讨论，将理论和实际相结合的启发式的教学方法[3]。案例教学法已成为当前国内外大学教学改革中一种主流的教学方法[4]。临床路径指针对某一种疾病建立一整套标准化的治疗模式，并按照临床路径化的方式融入教学中的临床教学方法[5]。临床路径避免了传统路径的随意性，为临床医学生提供了一种科学规范且标准完整的疾病诊断与治疗模式[6]。

案例教学法与临床路径相结合的教学模式在国内其他学科领域的教学中已多有应用，但在眼科教学中却鲜少开展。眼科学疾病种类多、内容多、难点多，专业性极强，如果采用传统的临床带教方法，对于没有临床经验的规培医生来讲牢固掌握该专业的相关疾病难度较大，故目前形势决定了规培医生的临床带教方式需要改革。本教学组采用案例教学法与临床路径相结合，以眼科临床工作中典型的案例为基础，通过融入标准的临床诊疗思路，将眼科临床教学中的理论与实践相结合，以达到培养眼科医生高度缜密的临床思维和较强的临床操作技能的目的。本教学组尝试在眼科规培的住院医的临床教学中采用此方法，并收获良好的效果，具体汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019年8月至2020年8月在上海交通大学医学院附属瑞金医院及复旦大学附属中山医院眼科参加规培第一年的住院医师(共30 人)，采取按医院分层随机分组的方式分为试验组15 人，对照组15 人。试验组中，男生6 名，女生9 名；平均年龄为（25．3±2．5）岁；规培前学历有12 人为博士研究生毕业，规培途径为统一的社会招聘；有3 人为硕士研究生在读，规培途径为研究生课程与规培并行；规培前平均基础理论考试成绩为（84．47±6．81）分。对照组中，男生7名，女生8 名；平均年龄为（25．8±3．2）岁；规培前学历有10 人为博士研究生毕业，规培途径为统一的社会招聘；有5 人为硕士研究生在读，规培途径为研究生与规培并行；规培前平均基础理论考试成绩为（84．53±7．71）分。2组的性别、年龄、规培前学历及规培前基础理论考试成绩比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。

1.2 教学方法

同一医院所有参加研究的成员均由同一组教师进行实习带教。试验组与对照组均采用人民卫生出版社出版的《国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材-眼科学》。对照组按照教学大纲要求采用大班教学，给予多媒体教学法，带教老师通过PPT 课件的方式按照教科书上的路径顺序进行讲授，逐步展开“传授-接受”的传统教学模式。试验组规培医生接受临床路径教学法，具体如下。①建立临床路径：根据《眼科临床指南》《青光眼诊断与治疗指南》《中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南》《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南》《中国低视力康复临床指南》《儿童青少年近视防控适宜技术指南》等制定临床路径，以规范化指导临床工作。②案例教学法与临床路径相结合的教学模式：由带教老师指导实习生接诊患者，学员通过亲自向病人询问病史、临床查体（包括眼压、裂隙灯、眼底镜、房角镜等）、辅助检查判读（B 超、OCT、UBM、角膜地形图等），参与实际临床疾病的诊疗过程。带教老师根据教学大纲通过多媒体课件或查房的形式结合专科临床路径及诊疗指南进行知识讲授，在此过程中，带教老师根据临床案例中病案的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗的临床思维模式展开渐进式的预留提问，学员根据预留问题查找并进一步深入学习该病种的相关理论知识，将理论知识扩大化、深入化，并与临床实践相结合。整个过程中每位学员根据自己所掌握知识的程度开展自由提问、自主探索分析，由带教老师逐一详细解答，并做进一步延伸。

1.3 评价标准

所有参加研究的住院医师在轮转结束后进行理论知识考试和临床技能操作考试（各项满分为100 分）。2 组采用相同的试卷进行理论知识考试，以笔试形式完成，临床操作考试为现场考核评分，理论知识考试和临床技能操作考试均按照规培结业考试标准出题。此外采用不记名方式对2组学员进行问卷调查，从教学安排是否合理、是否提高学习能力、是否加强对知识的掌握、是否提升临床能力、是否增强人文培养及整体满意度等6 个方面设计调查问卷，并设有非常满意、比较满意、一般满意、不满意四个不同程度选项。课题组研究期间共发放调查问卷30 份，回收问卷30 份，有效问卷30份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

所有计量资料用均数±标准差表示，用SPSS 24．0 统计软件进行统计学分析，医师成绩组间比较采用t检验，问卷调查结果组间比较采用秩和检验，以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组规培前考核成绩比较

试验组规培前的平均理论考核成绩为（84．47±6．81）分,对照组规培前的平均理论考核成绩为（84．53±7．71）分，经过统计学分析，2组间成绩差异无统计学意义（P＝0．980）

2.2 2组规培后考核成绩比较

试验组与对照组规培后的理论考试成绩及临床操作成绩经统计后显示试验组的成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）,其中临床操作成绩试验组显著高于对照组，如表1所示。

表1 2组医师规培后的成绩统计（分）

2.3 2组问卷调查结果比较

2 组学员对2 种教学方法在教学安排合理性及人文素养提升方面的满意度比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。试验组在提高学习能力、增加知识掌握情况及增强临床能力方面的满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），尤其是试验组对基于临床路径的案例教学法的整体满意度明显高于对照组对传统教学法的满意度（见表2）。

表2 2组医师的调查问卷统计

3 讨论

眼科作为一门外科学科，在临床工作中需要临床医师既有丰富的理论知识，又能熟练地掌握手术操作技能，故其具有一定的教学难度[1]。本教研组处于眼科教学医院，如何培养高素质的眼科医师从而服务于临床值得思考。传统的教学模式往往都是以教师单方面的灌输、学生被动的接受为特点的单向教学模式，这种教学方法使得学生缺乏学习主动性，缺乏对具体病例的分析，学生只能单纯地靠死记硬背来掌握疾病的临床特点及诊疗原则，故其学习效果不太理想[7]。

案例教学法作为一种新型的教学模式[8]，其教学目标不再只是单纯的传授知识，而转为注重对学生综合素质的培养；其教学内容也不再只告诉学生怎样去做，而转为启发学生自己通过生动具体的病例去思考为什么要这样做，该如何去做；其教学方式是由引导学生从注重知识点的学习转变为注重临床思维能力的训练[9]，所以案例教学法更符合现代的教育理念。同时案例教学法在教学过程中更注重双向交流，老师在提出问题后，学生经过思考给出解决问题的方案，随后由老师再加以完善和补充，这也促使教师加深思考，根据不同学生的不同理解补充新的教学内容，可见这种双向的教学模式对教师也提出了更高的要求[10]。除此之外，案例教学法与临床路径的结合也尤为重要[11]，将临床路径引入医学教学中，通过对某一特定疾病制定标准化的治疗模式，不仅可以增强教学内容的系统性，提高临床带教质量，更在一定程度上有利于规范医师的医疗行为，提高医疗执行效率。

例如对不同位置、不同大小、不同程度的孔源性视网膜脱离患者给予不同的处理方式，使学生不但掌握诊疗基本原则，而且可以全面了解疾病，掌握个体化诊疗。案例教学不是为了寻找唯一正确答案，这就为一种开放性、参与式、沉浸式、智识型的学术讨论开辟了空间，极大地培养了学生的兴趣。这种教学方法以学生为主体，教师为主导，促进师生间多角度、多方位、多层次交互，实现教学共振，提高教学效果。

但笔者在临床教学中发现，这种教学模式也有一定的局限性。首先，其并不适用于所有章节，对于有些罕见病、疑难病，在临床教学中不易找到相应的病例；其次，学生可参与的临床实践操作有限，一些难度较高的临床操作并不适合所有的学生；再者在规定的课堂时间和有限的病例中，难以满足每一位学生的实践需求。因此，笔者认为在今后的教学中可以根据学生的学习程度和兴趣所在分为不同的小组和兴趣专题，尽量让每一位学生都积极主动参与到教师所指定的病例场景中，在案例分析与模拟演练中更好地理解与掌握眼科学知识。

综上所述，基于临床路径的案例教学法就是将抽象的眼科学理论知识融入典型案例中，并在临床路径的引导下，让学生将理论与实际相结合的过程。案例教学法在国内其他临床学科领域的规培教学中和眼科学的本科教学中[2，12]已多有应用，但本教研组将案例教学法与临床路径相结合，并首次在眼科规培的住院医师中采用这种教学方法，做到让案例教学更系统化、规范化。作为预初实验，进行小样本分析，显示效果可行，所以本教研组认为基于临床路径的案例教学法可以在大规模的眼科规培医生的教学中应用，并且其不仅是一种较好的眼科学临床教学模式，更应该在其他临床科室也进行广泛推广。

利益冲突说明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及伦理批准及知情同意。

作者贡献/Authors’Contributions

孙悦撰写，姜思宇、陈秀萍和姚怡芸收集资料，朱艳吉审核数据，谢冰、沈玺负责审核。