基于“恐则精却”从肾论治快动眼睡眠行为障碍

马驰远,刘向哲,杨国防,王新志

快动眼睡眠行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD)为一种异常睡眠状态,好发于50岁以上男性,多见于帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩等神经变性疾病,主要核心症状为无骨骼肌迟缓现象及梦境演绎行为(dream enactment behavior,DEB)[1-2]。RBD的病因及发病机制尚未明确,多数研究认为该病与神经系统变性疾病及抗精神病药物的使用等因素密切相关[2-3]。多导睡眠监测(PSG)及头颅影像有助于RBD的诊断[4]。中医学中罕见RBD报道,根据其噩梦中反复出现的暴力动作及言语等临床症状,将其划分为不寐、脏燥、怔忡、狂证等范畴。目前,治疗多为心理疏导、行为治疗及镇静安神类药物等方法治疗,且运用西药疗效颇微,不良反应较多。王新志教授认为肾藏精,主骨生髓,恐则精却,对于RBD的治疗可以从肾论治,现将其经验报道如下。

1 恐则精却释义

《素问·举痛论》曰:“恐则精却,久则上焦闭,闭则气还,还有下焦脏,故气下矣”。意为惊恐伤肾,肾失封藏,气泻于下焦,表现为遗精、二便不固等症。肾藏精,精舍志,在志为恐,恐惧则神不守舍,导致精气亏虚。肾在志为恐,“精气并于肾则恐”,肾精亏虚难以濡养肾志,可表现为恐惧不安。二者可相互影响。

2 肾与RBD

RBD中医多归类于不寐、脏燥等范畴,主要病机为阳不入阴,阴不潜阳。《灵枢·本神》言:“故生之来为之精,两精相搏为之神,随神往来者为之魂”。魂随神而来,魂失支配,呈现梦幻、夜游等症。人之生,由父母阴阳之精化合而成,精是构成人体的本原。肾精分为肾阴和肾阳,发病时或为阴虚或为阳虚,肾精亏虚乃根本原因。

3 其他脏腑与RBD

RBD的发生与多脏腑有关,除与肾脏密切相关外,胆、肝、脾、胃、心等脏腑亦可通过肾脏影响其生理功能。胆腑主司决断,刚正不阿。若胆腑功能失常,易受外来致病因素干扰,则出现胆怯、惊悸、怔忡、不寐等症。肝主疏泄,以条达为顺,若疏泄不及,郁久生火产热,则可会表现出胸胁苦闷、咽干口苦等烦躁不安,甚则欲死之证。诚如《灵枢》:“肝气虚则恐”。据此,临证之中,常选用小柴胡汤加减。脾胃是人体所需生命物质活动的原动力,参与食物的加工、传输。若脾胃失司,则气血衰败,心神失濡,发为恐惧不安。正如《内经》所讲:“血有余则怒,不足则恐”。心者,位居君主,至高无上,主司神明。心主宰神明活动,将神气传输各脏腑,协调各脏腑的功能,维持健康生命状态。《证治要诀·怔忡》曾言及因心血不足导致卑谍的发生。又如“主明则下安,主不明则十二官危”,强调养心为第一要务,否则出现神窍蒙蔽的神昏谵语,可见于中医“情志病、失眠、惊厥”等证,西医“RBD、多动症”等。

4 常见证型及治疗

4.1 心血不足——宁心安神

心位列君位,为五脏生命活动而设。世间万物生长靠太阳,人体内在动力亦需要心阳的温煦。心脏不失其本位,用以协调各脏腑组织而发出的神气通过血脉到达四肢百骸、五脏六腑,既分工又合作,维持生命的健康状态。即“五脏安定”。脾胃康健,其动能将血液布散至周身。若心脾失常,临证可见心慌、气短,面白乏力,少动懒言,胆怯易惊,纳眠差,便溏薄,小便清长。舌淡,苔薄白,脉细弱。临床之中治以补益心脾,养血安神;方选经典名方黄芪建中汤或归脾汤加减。

4.2 肝郁气滞——疏肝解郁

肝者将军,骁勇善战;胆者正直无私,不偏不倚。全身气机的条畅全凭肝脏疏泄之力正常发挥;胆主少阳生发之气,四季中只有春气生发正常时,其他季节才能正常升迁。人体亦是如此,唯有主升发胆功能正常,其他脏腑才能发挥其生理功能。如肝胆失常,临证可见胸胁胀痛,烦躁不安,胆怯易惊,腹胀嗳气,纳呆,眠差,大便不爽,小便可。舌淡,苔薄白,脉弦滑。治以疏肝解郁、健脾养心。方选丹栀逍遥散或柴胡加龙骨牡蛎汤加减[5]。

4.3 肾精亏虚——补肾填精

肾藏精,精舍志,其志为恐,是人体活动之源泉。禀受于父母的先天之精充沛,则五脏安和,经脉气血运行畅达。若因各种原因导致肾气外泄、扰乱肾气或损伤肾志,皆会伤及五脏。如《素问·经脉别论》云:“是以夜行则喘出于肾,淫气病肺……喘出于肾与骨”。可见固肾填精尤为关键。若肾精不足,临床可现腰膝酸,身体困重,心神不宁,五心发热或怕冷,纳可,眠差多梦,舌红,苔薄白或黄,脉细弱或细数等。治疗当以封髓填精。方选封髓丹或右归饮加减。

5 典型医案

病人,男,69岁,于2020年11月24日初诊。主诉:间断失眠多梦伴睡眠中异动、攻击家人1年。病人1年前无明显诱因出现失眠多梦,梦境中多为惊魂刺激画面,且睡眠中突然坐起,口中发出狂叫声,辱骂并用四肢攻击妻子,每晚发生2次或3次,每次持续1～2 min,家人安抚后入睡。次日晨起后浑然不知夜梦中所为,家人惧怕与其同床睡觉。期间至省内各大型三级甲等医院诊治,经颅脑磁共振成像(MRI)检查显示:1)桥脑右侧、双侧脑室旁、胼胝体异常信号影,考虑为部分腔隙性梗死,部分为血管周围间隙;2)双侧侧脑室旁、放射冠区脑白质脱髓鞘。给予改善梗死区血供、营养脑细胞、镇静安神等治疗后未见明显缓解。以“不寐”为诊断收入我科。刻下症见:神志清,精神可,夜间噩梦,睡眠中有攻击行为,间断头晕头昏蒙不清,左肩部疼痛,活动后心前区闷痛,休息后缓解,口干渴、口苦,纳可,烦躁多梦,便干,尿涩,舌质淡暗,苔少薄黄,脉细数。既往病史:高血压病史30余年,冠心病病史10年,行9次心脏冠状动脉造影术,植入5枚心脏冠状动脉支架,现口服单线酸异山梨酯片改善冠状动脉供血。腔隙性脑梗死病史4年,未遗留后遗症。辅助检查:睡眠呼吸监测回示:1)中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;2)睡眠异动症。西医诊断:RBD;中医诊断:不寐,辨证为心肾不交,治以益气养阴、交通心肾、方选三才封髓丹合磁朱丸加减:黄柏12 g,砂仁6 g,甘草9 g,人参10 g,地黄60 g,天冬15 g,醋龟甲30 g,淡附片3 g,煅磁石30 g,朱砂粉0.3 g(另包),炒神曲30 g。3剂,日1剂,煎药房代煎,早晚分两次温服。

2020年11月27日二诊,服药后大便通利,睡眠较前改善,夜间攻击行为减少,偶有腹中闷胀,守上方加麸炒枳壳9 g以条畅气机,3剂,观察病情变化。

2020年11月30日三诊:家属诉说夜间未再发生辱骂、攻击人行为,睡眠质量好,头脑清晰,心慌胸闷较前缓解,口中和,舌质暗,苔白,脉细。守上方加丹参15 g,烫水蛭10 g以增强活血化瘀通络之功,出院14剂小包装中药饮片继续巩固治疗。出院后随访2月未复发。

按语:病人“年过四十,而阴气自半”,故使用封髓丹,故以养阴为主。病人年逾七旬,体质虚弱,加之既往有高血压病史、脑梗死史、9次心脏造影,5枚心脏支架植入史,深受疾病之苦,且造影手术需签知情同意书,内心惧怕不安,易恐善惊,恐则伤肾以致肾精亏虚;病情日久煎灼津液,化火伤阴,肾阴虚不能潜阳,上扰于心,发为失眠,睡眠异动。结合舌脉、二便等情况,辨证为心肾不交证,治以益气养阴,交通心肾,方用三才封髓丹合磁朱丸加减。方中君以黄柏清泻下焦邪热,砂仁醒脾和胃,人参补脾益气,甘草助人参养心益气。臣以生地滋阴补肾、凉血清热;龟甲滋阴潜阳,天冬滋阴降火、生津润燥;淡附片补肾填精为佐治,防止滋腻太过伤阳;磁石镇摄肾精,安神潜阳;朱砂清心安神,神曲消积健脾,食消则意志明而精神治;全方共用使心肾交通,神安得卧。二诊睡眠好转,唯有腹中闷胀,加麸炒枳壳以行气畅腑。三诊时诸证全消,但舌质暗红,加重丹参、水蛭以化瘀通络。本案辨证精准,临证加减运用灵活,效如桴鼓。

6 小 结

RBD是睡眠障碍类型的一种,目前病因尚不十分明确,有学者认为继发性RBD与阻塞性呼吸睡眠暂停(obstructive sleep apnea,OSA)、精神障碍、滥用药物或饮酒等有关[6-7]。目前,西医治疗RBD多以使用氯硝西泮片及褪黑素为主,因副作用明显或者疗效不确切,时常选用替代药,如帕罗西汀、褪黑激素受体激动剂等,但疗效欠佳[8]。尽管RBD目前作为最具发展成神经系统变性疾病倾向的指征之一,但应结合影像、分子生物学等方法实时评估,尽早实施脑保护治疗[9]。相关中医研究表明,心身疗法并用亦是治疗不寐病的关键,即中医辨证加心理疗法[10]。神是一切物质活动的基础,通过五行生克乘侮理论稳定心绪,改变不合理的行为,调神安志。王新志教授根据多年临床经验,对RBD的治疗积累了一定的经验,并提出从肾论治本病,本质为肾精亏虚,本研究所列只是个案,主张心肾同治,肝肾同治,脾肾同治,不同分期辩证精准,效果显著。