冯学功教授治疗脑卒中相关性肺炎经验

吴佳慧,杨 迪,冯学功

脑卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)最早于2003年由Hilker等[1]提出。现代临床研究多认为SAP的发病机制与吞咽功能障碍、免疫抑制、肠道菌群失调有关[2-4]。早期应用抗生素治疗可使病人明显获益并降低死亡率,但对于多重耐药菌感染病人具有较大的局限性,使SAP成为脑卒中后死亡的重要原因之一[5-6]。临床研究表明,运用中药治疗可有效改善病人的临床症状,提高机体免疫力及生存率,并可减少耐药菌的产生[7]。冯学功教授结合临床经验,运用小柴胡汤联合千金苇茎汤加减治疗脑卒中相关性肺炎疗效显著,现将冯学功教授经验总结如下。

1 SAP发病机制

中医学无SAP对应病名,根据其发热、咳嗽、咳痰等临床表现,归属为外感发热、咳嗽、肺热病等范畴,其病理因素不外乎“痰火”。历代医家将“风、火、痰、瘀”列为中风病的主要病理因素。冯学功教授认为,SAP的发生与“本虚、痰火、痰毒”密切相关。

1.1 本虚是SAP的发病基础

中风病人多为高龄久病者,本正气不足,气血津液失调,痰湿内生,气道不利,气壅生痰,痰气郁结,积久化热生风。《黄帝内经》中言:“年过半百而阴气自半”“邪之所凑,其气必虚”,皆说明本虚是SAP发生的基础。冯学功教授认为,中风病发病前病人本正气不足,复感外邪,不能奋力抗邪而致中风,又因痰瘀等病理产物的产生累及肺脏,致使正气益虚,疾病进一步进展,正不胜邪而致病。

1.2 痰火是贯穿SAP的主要病理因素

古有“百病皆由痰作祟”之说,痰性黏滞,可随气行于周身,痰浊阻窍可致神识昏蒙、言语蹇涩,痰浊蕴肺,可致咳嗽咳痰。《丹溪心法附余·中风》云:“予尝见中风之证,多是老年因怒而成……火载痰上,所以舌强不语,口眼喎斜,痰涎壅盛也。”指出痰、火互为因果,痰可郁而化火,火能炼液灼津为痰,致使神明失用、咳嗽咳痰。冯学功教授认为,中老年人多因饮食不节或气机不畅、气郁化火而致痰湿内生,火性炎上,上犯清窍、痰热蕴肺而致SAP的发生,故将痰、火视为SAP的主要病理因素。现代临床研究发现,SAP病人入院后以风证、火热证、痰证为主要临床表现[8]。

1.3 SAP进展以痰毒为要

历代中医典籍中对毒邪有着不同的认识,如邪气、疫毒、毒性致病物质。中医认为,毒邪致病具有起病急、病变复杂多端、病势凶等特点,其危害性大,病情多较危重,其中,痰毒为正虚邪盛,邪热鸮张,痰热蕴久之产物。冯学功教授认为,SAP发病时风阳内动,邪热炽盛,灼津炼液成痰,热壅血瘀,痰瘀互结,蕴久成毒,毒与痰结,壅阻肺络,熏灼肺叶,血败肉腐,损伤肺脏。因此,痰毒是SAP进展的主要病理因素。从另一角度而言,痰毒之所以产生,与临床细菌耐药不无关系。由于高龄和(或)患有多种基础疾病,生理机能本就不足、抗病能力下降,加之抗生素的长期反复使用,使得耐药菌产生,从而使肺部感染持续进行性加重。研究发现,导致老年肺炎耐药菌产生的最主要菌属为革兰阴性杆菌[9]。因此,痰毒既是SAP的病理产物,又是其病情复杂、预后不良的主要原因。而正气亏虚、痰火郁结是贯穿SAP的核心病机。

1.4 SAP的现代病理机制研究

脑卒中病人常因意识障碍、吞咽困难、胃食管反流、误吸或由于机械通气、分泌物引流不畅等引发肺部感染。而由吞咽障碍引起的吸入性肺炎是导致脑卒中死亡的常见病因[10]。研究显示,脑卒中后的吞咽困难常与舌头无力和不协调有关,这与引导最终吞咽功能的双侧延髓吞咽中枢与负责面神经、舌咽神经和迷走神经的孤束核连接中断有关,因其可导致舌控制能力下降及运动改变(主要是舌根收缩受损),吞咽反射延迟或缺失及咽收缩减少和喉闭合减少等[11-12]。

脑卒中诱导的细胞免疫抑制机制也是引发SAP的重要机制之一[13]。脑卒中发生后,由于损伤和死亡细胞释放的内源性预警信号,可激活炎症级联反应、氧化应激和其他因素,增加了血脑屏障的通透性,进而促进白细胞渗透到大脑中,导致一些系统性改变,如肺部感染。而重症脑卒中本身亦是导致SAP的重要病因,其引起的全身应激反应可导致神经源性肺水肿,从而参与SAP的发生[14]。此外,卧床坠积也是引起SAP的主要原因之一。脑卒中病人多因半身不遂导致长期卧床,气道内分泌物排泄不畅,瘀滞坠积于肺底,致使细菌大量繁殖,形成SAP。

2 扶正祛邪

2.1 扶助正气,注重疏理气机

脑卒中者多年老或久病体虚,脏腑功能下降,气血津液失调,腠理失密,卫外不固,易于外感,机体抗邪无力,邪气循经入里,侵犯少阳,邪正交争,往来寒热,休作有时,邪入半表半里而致少阳郁热。正如《伤寒论》第97条言:“血弱气尽,腠理开……正邪分争,往来寒热,休作有时……小柴胡汤主之”。小柴胡汤为《伤寒论》六经辨证少阳证和法之代表方,以虚人感邪,邪郁少阳为主要病机。冯学功教授认为,气机的调畅有利于痰火、瘀血等病理产物的代谢,使邪有所出,因少阳为枢,为气机通降之枢纽,故以小柴胡汤为底方加减治疗,一则有助于扶助正气,使机体在SAP发病初期能够奋力抗邪而不伤正;二则调畅气机,使痰浊、血瘀等病理产物邪有所出,避免堆积酿生他病。现代药理研究表明,小柴胡汤具有解热、抗炎、抗病毒等药理作用,可提高机体免疫力和免疫调控能力[15]。在治疗肺部多重耐药菌感染时,可缩短病人住院时间,减少抗生素的使用期限,从而减少耐药菌的产生[16]。

2.2 清化痰热,鼓邪外出

金代刘完素提出“六气皆从火化”理论,主张“热病只能作热治,不能从寒医”,治疗“宜凉不宜温”。《丹溪心法》明确指出,外感发热病位在肺,治疗“宜辛温或辛凉之剂散之”。冯学功教授认为,SAP病位在肺,痰热阻肺是基本病机,痰、火是贯穿SAP的主要病理因素,一味扶助正气、疏理气机并不能完全清化痰热,故治疗时应合以清热化痰之法,补泻兼施,扶正与祛邪兼顾,方可直达病所,故取唐代孙思邈治疗肺痈的经典名方千金苇茎汤治疗,全方有清热肃肺、逐瘀排痰之效。现代药理研究表明,苇茎有解热、镇静、镇痛、抗氧化等作用;桃仁有镇痛、抗炎、抗菌、抗过敏的作用,桃仁中的苦杏仁苷有镇咳平喘之功[17]。

小柴胡汤与千金苇茎汤联合应用,意在疏转气机,鼓邪外出,清化痰热,使邪去而不伤正。李璐等[18]研究发现,小柴胡汤合千金苇茎汤联合西药治疗脑卒中后肺部感染疗效显著,优于单纯西药治疗组(P<0.01)。王凌立等[19]研究发现,应用小柴胡汤联合清热解毒类药物治疗肺部多重耐药菌感染,可增强抗生素敏感性,从而减少细菌耐药。

2.3 临证化裁

2.3.1 热毒炽盛,可合用五味消毒饮

SAP发病初期,可因病人脑卒中病情较剧,神经功能缺损较重,气道阻塞严重,出现咳喘、发热、痰黏或黄等症,热象明显者,可联合应用五味消毒饮,强化清热解毒之力。冯学功教授认为,五味消毒饮具有清热解毒之功,其凉血散结、清解之力更强,可有效控制感染。现代药理研究表明,五味消毒饮具有解热、镇痛、抗炎作用,可直接抑制、杀伤金黄色葡萄球菌,从而增强机体免疫力[20]。其中,金银花对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有一定的抑菌作用,在与青霉素联合应用时,还可提高对金黄色葡萄球菌的抗菌活性[21]。

2.3.2 热证不显,可合用薏苡附子败酱散

薏苡附子败酱散系仲景为治疗“肠痈”而设的名方,原方薏苡仁消痈散结、除脾湿;附子振奋阳气、散寒止痛,《本草正》:“附子,因其性走诸经,故曰与酒同功,能除表里沉寒……回阳气。”故佐以少量辛热善走之附子不仅行郁滞之气,又可防止寒凉太过而伐伤正气;败酱草清热解毒、散结消痈、利湿排脓。整方可达温阳除湿、排脓消肿、散寒止痛之效。冯学功教授认为,SAP病人邪壅肺部经络,酿痰成痈,咳嗽咳痰较剧,应辅以排痰消痈之药,故无热象者辅以薏苡附子败酱散以达祛痰消痈散结之功。

现代药理研究表明,薏苡附子败酱散具有抗炎镇痛、调节免疫的作用,其中薏苡还可增强机体免疫、调节肠道菌群[22]。而败酱草对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌亦具有抑制作用,可有效提高机体抗菌能力[23]。

3 病案举偶

病例1病人,女,92岁,主因“吞咽困难伴咳嗽咳痰3 d”于2022年7月13日入院。病人于入院前3 d无明显诱因出现吞咽困难,饮水呛咳,既往陈旧性脑梗死病史6年,入院时肺CT提示:“双肺感染;右侧胸腔积液”,急查血常规:中性粒细胞百分比78.8%;淋巴细胞百分比15.7%;C反应蛋白(CRP)65 mg/L。入院症见:发热,体温37.5 ℃,喉中痰鸣,有痰不会咳出,半身不遂,四肢无自主运动,失语,鼻饲饮食,进食量少,留置尿管,大便正常。双肺呼吸音粗,双肺下部可闻及少量湿啰音。舌暗红,苔腻,脉弦细。诊断为“脑梗死、肺部感染”。西药予头孢唑肟钠抗感染治疗。中医六经辨证:少阳瘀热兼痰、毒证。治疗以和解少阳、清热解毒为法,方以小柴胡汤合千金苇茎汤合五味消毒饮加减。处方:柴胡24 g,黄芩10 g,清半夏15 g,红参10 g,芦根30 g,杏仁10 g,桔梗10 g,干姜10 g,蒲公英30 g,鱼腥草30 g,金银花30 g,紫花地丁30 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,当归15 g,青蒿30 g,大枣15 g,炙甘草10 g。用法用量:代煎7剂,每日1剂半,每剂水煎200 mL,每袋100 mL分3次空腹温服。

二诊病人体温降至正常范围,仍喉中痰鸣,大便质稀,1日3次或4次,舌暗,苔腻,脉弦细。复查血常规:中性粒细胞百分比83.7%;淋巴细胞百分比9.4%;CRP 55 mg/L。痰培养检出大肠埃希菌多重耐药,停用头孢唑肟钠静滴。给予小柴胡汤合千金苇茎汤合薏苡附子败酱散加减,处方:柴胡18 g,黄芩15 g,清半夏15 g,党参10 g,芦根30 g,杏仁10 g,桔梗10 g,干姜6 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,附子6 g,败酱草30 g,桃仁15 g,大枣15 g,炙甘草10 g,服法同前。7 d后复查血常规:CRP 13 mg/L;余项未见明显异常。

按:本例病人高龄久病,易于外感,正气抗邪不足,邪气循经入里,则见纳差食少、发热,少阳经气不利,气郁痰阻,痰热壅肺则可咳嗽咳痰。虽形体不盛,但结合症状、体征及舌脉提示热象明显,且痰热壅肺既已属阳明,为防传里,故初诊予小柴胡汤合千金苇茎汤合五味消毒饮加减治疗以强化清热解毒、化痰消痈之功。二诊时病人热象不显,大便质稀,提示阳明证不显,故调整为小柴胡汤合千金苇茎汤合薏苡附子败酱散加减祛痰消痈、扶助正气。方中将党参易为红参,取其大补元气、益气摄血、补脾益肺之功。现代药理研究表明,红参可通过机体免疫应答、炎症反应及细胞增殖与凋亡等生物学过程治疗慢性支气管炎,从而缓解肺气虚证的临床症状[24]。

病例2病人,男,65岁,主因“左侧肢体活动不利半个月”于2022年6月15日入院,诊断为脑梗死恢复期、肺部感染。病人半月前无明显诱因出现左侧肢体活动不利,就诊于外院,诊断为“左侧小脑大面积脑梗死”,予对症治疗,期间出现意识不清,咳嗽、喘息,转入重症监护病房(ICU)治疗,病情平稳后转入我科,症见:左侧半身不遂,咳嗽咳痰,痰白粘,时有喘憋,气不得续。舌暗,苔腻,脉弦滑。肺CT:双肺炎症;双肺局部间质性肺水肿可能;双侧胸腔积液,心包少量积液;心脏体积增大,警惕心力衰竭。血常规+CRP:白细胞计数17.51×109/L;中性粒细胞百分比92.4%;淋巴细胞百分比4.6%;CRP 27.00 mg/L。N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)4 200 pg/mL。考虑肺部感染、心功能不全,给予头孢他啶钠抗感染治疗9 d,并联合中药治疗。中医诊断:少阳病兼痰瘀、毒邪证,治疗以和解少阳、化痰通络、清热排脓,方以小柴胡汤合千金苇茎汤汤合薏苡附子败酱散加减。处方:柴胡18 g,黄芩15 g,清半夏15 g,党参10 g,芦根30 g,杏仁10 g,桔梗10 g,干姜6 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,附子6 g,败酱草30 g,桃仁15 g,大枣15 g,炙甘草10 g。用法用量:代煎7剂,每日1剂半,每剂水煎200 mL,每袋100 mL分3次空腹温服,期间痰培养示肺炎克雷伯多重耐药。

二诊病人咳嗽咳痰较前明显好转,仍喘憋明显,加葶苈子15 g泻肺平喘,苏子30 g降气平喘,继服14 d后复查血常规+CRP:白细胞计数10.01×109/L;淋巴细胞百分比17.6%;CRP9.00 mg/L。NT-proBNP 2 100 pg/mL。

2022年7月7日三诊,病人喘憋明显好转,复查血常规未见明显异常。NT-proBNP 1 900 pg/mL。复查肺CT:双肺散在小结节,双肺间质性改变合并少许感染。

按:本例病人为老年男性,脑卒中急性期刚过,咳嗽咳痰较剧,形体中等,舌脉热象不显,故投以小柴胡汤联合千金苇茎汤合薏苡附子败酱散加减,同样将党参易为红参大补元气、补脾益肺。入院后病人痰培养提示多重耐药菌感染,故应用抗生素9 d后停用,仅以中药治疗,期间病人喘憋加剧,考虑水饮凌肺,故以葶苈子泻肺平喘、苏子降气平喘。1个月后,病人血常规各项指标均转至正常。SAP病人依据舌脉无明显热象时,投以小柴胡汤合千金苇茎汤汤合薏苡附子败酱散加减临床收效颇佳。

需注意的是,应用大量抗生素治疗时,不建议联用大量清热解毒药物,因抗生素类药物本性寒凉,如复以大量清热解毒类中药,恐伤正太过。故此类方药多用于未使用抗生素或多重耐药菌感染及抗生素使用效果不佳之病人,亦可用于SAP症状初期之预防。

4 讨 论

SAP病人,特别是老年病人,由于营养状态、脑卒中的体积、部位、气管切开以及呼吸机辅助呼吸等原因,容易加重肺部感染。抗感染治疗是临床控制肺部感染不可缺少的方法,但随着肺部感染性疾病发病率的升高,临床广谱抗生素的使用率也不断升高,尤其是抗生素滥用及不合理应用导致多重耐药菌不断产生,使肺部感染治疗愈发困难。而中药在肺部多重耐药菌感染中的应用弥补了西药的局限性,临床中也取得了一定的疗效。在临床应用中应当审辨病人病因病机,合理选方用药,在长期应用抗生素的同时,则应避免应用大量清热解毒药物,以防寒凉太过伐克中焦脾土而伤正。