中西医结合治疗高血压亚急症的实践与思考

甄晓敏,张 腾,2

高血压亚急症(HU)是指收缩压(SBP)≥180 mmHg和/或舒张压(DBP)≥110 mmHg,需接受治疗但无急性血压升高引起的靶器官损伤发生,但病人可有血压明显升高造成的眩晕、头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安、急躁易怒等症状[1]。1%～2%的高血压病人存在急性血压升高,需要紧急药物治疗,其中75%属于高血压亚急症[2-3]。

血压的急性升高可能与体液缩血管物质的流入有关。全身血管阻力升高后,血管壁应力的增加和相关的内皮损伤导致血管通透性增加、凝血因子和血小板的激活以及纤维蛋白沉积,如果这种状态持续存在,将导致血管纤维素样坏死和组织缺血的发生。同时,压力性利钠和肾素-血管紧张素系统的激活将引起容量耗竭和进一步的血管收缩,造成重要器官供血减少,甚至出现靶器官损伤的不良预后[4]。引起高血压亚急症发生的病因主要涉及肥胖、女性、心血管病史、糖尿病、吸烟等,其主要原因是降压药物治疗的依从性差,这给高血压亚急症的治疗带来巨大挑战[5]。研究显示,高血压亚急症病人在降压药常规治疗1个月后仍有80%以上的病人血压控制未达标(<140/90 mmHg),即便治疗达到6个月仍然有超过60%的病人血压控制未达标或者增加了口服降压药种类[6];其全因死亡率仍然很高,1年与3年的全因死亡率分别达6.8%和12.1%[7]。

1 中医学对高血压的认识

中医学中并无高血压的病名,高血压是现代医学的病名,临床以眩晕、头痛为主症,常伴有失眠多梦,急躁易怒,心悸、耳鸣、夜尿频、腰酸等症状,中医根据其临床症状多将其归属于“眩晕”“头痛”等范畴,亦有学者提出将“脉胀”作为高血压的中医病名。然目前高血压临床治疗指南中均未提及中医药在高血压亚急症治疗中的应用[1,8-10],但中医药治疗急危重症方面具有悠久的历史,如《素问·至真要大论》中病机十九条,就已经记载了“热、瞀、瘛、厥、固、泄、禁、慄、痉”等多种急症的发病机制。之后,在中医学家对急危重症治疗的探索过程中,尤其是在热病及瘟疫方面,涌现出许多具有划时代意义的著作及学说,例如汉代张仲景《伤寒杂病论》首次提出六经辨证治疗各种伤寒急症;晋代葛洪《肘后备急方》记述了治疗各种急危重症的单方验方;清代温病学派提出卫气营血及三焦辨证治疗瘟疫急症等。高血压亚急症发病急、危害大,中西医结合策略、方案亟待发掘探索,意义重大。

2 高血压亚急症的中医特点

张腾教授课题组在长期临床实践中发现高血压亚急症病人具有独特的临床特点,风火上越证(包含肝火亢盛、阴虚阳亢两型)是其主导证型。高血压亚急症病人多是长期患高血压的老年人,常合并多种慢性病,其肝肾精血素有不足,经脉络道多有痰瘀,遇烦劳、季节变化等因素刺激,易肝阳暴亢,相火挟风上越,阻遏蒙蔽脑窍清阳,发为头晕、头痛、头胀等为主要表现的高血压亚急症,若清阳不展,气机郁滞日久,还易形成风火痰瘀阻塞脑脉的中风重症等。基于其独特的病机特点,张腾教授提出治疗高血压亚急症当以清肝为君,益肾为臣,祛风通阳为佐使的治疗法则。精芩平脉方(原名清肝益肾祛风方)组方:炒黄芩15 g,夏枯草30 g,石决明20 g,黄连6 g,柴胡15 g,川芎15 g,羌活15 g,防风15 g,黄精15 g,怀牛膝15 g,桑寄生15 g。方中炒黄芩、夏枯草、石决明、黄连味苦性寒,清泻相火为君;黄精、怀牛膝、桑寄生酸苦甘寒,滋水涵木为臣;柴胡、川芎、羌活、防风辛散轻盈,祛风通阳为佐使。全方使脑窍清阳伸展,气机迅速恢复流通,相火内风得以清平,肝肾精血得以滋养,标本兼顾,是以治疗高血压亚急症效果显著[11-20]。

3 高血压亚急症的中医临床观察

2021年11月—2022年3月,张腾教授课题组连续观察了就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊的高血压亚急症病人30例,年龄(70.44±5.88)岁,其中,女25例,约占83.3%。30例高血压亚急症病人中,未服降压药物1例(3.3%),单纯口服钙离子通道阻滞剂(CCB)类降压药物4例(13.3%),单纯口服血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药物6例(20.0%),口服2种降压药物联合治疗10例(33.3%),口服3种及以上降压药物联合治疗9例(30.0%)。联合用药多是CCB、ARB、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、β受体阻断剂、α1受体阻断剂等的组合。

所有病人均于就诊当天给予尼卡地平注射液紧急降压,使血压控制在160/100 mmHg左右。次日,在原降压药物治疗基础上,给予精芩平脉方煎剂400 mL,早晚分服,治疗2周,并随访病人1、2周时的血压情况。血压疗效评价参考《中药新药临床研究指导原则》[21],分为显效、有效、无效。显效:DBP降低>10 mmHg,并达到正常范围;DBP虽未下降至正常,但已降低≥20 mmHg。有效:DBP降低<10 mmHg,但已达到正常范围;DBP较治疗前降低10～19 mmHg,但未达到正常范围;收缩压(SBP)较治疗前下降>30 mmHg。无效:未达到以上标准者。

结果显示,1)在不增加其他口服降压药物或不增加原口服降压药物使用量及使用次数的前提下,30例高血压亚急症病人使用精芩平脉方干预1、2周后,头晕、头痛、头胀、腰酸、膝软等主要症状显著改善。2)入组时SBP为(188.5±10.23)mmHg,干预1周时为(149.5±8.10)mmHg,干预2周时为(139.4±9.70)mmHg;入组时DBP为(93.93±11.99)mmHg,干预1周时为(84.87±8.44)mmHg,干预2周时为(82.30±8.58)mmHg,血压较入组时明显降低且干预2周时收缩压较干预1周时进一步下降(P<0.001)。3)干预1周时,30例高血压亚急症病人中显效7例(23.3%),有效23例(76.7%),无效0例,总有效率100%;干预2周后显效16例(53.3%),有效14例(46.7%),无效0例,总有效率100%。

4 验案举隅

病例1,病人,女,73岁,2021年11月28日初诊。主诉:突发头胀痛2 d。近来家属患病,内心焦急,夜不能寐,平素性情偏急躁,睡中易醒,舌淡红苔薄白,脉弦。急诊室血压200/100 mmHg。既往高血压病史10余年,腔隙性脑梗死病史5年,平素口服苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5 mg,每日1次;奥美沙坦酯氢氯噻嗪片20.0/12.5 mg,每日1次;阿司匹林100 mg,每日1次。急诊给予尼卡地平紧急降压后,处方精芩平脉方,7剂,水煎,早晚分服。

二诊,2021年12月5日就诊。头胀痛及失眠改善,舌淡红苔薄白,脉弦。诊室血压135/80 mmHg。继续服用原方,7剂,水煎服,早晚分服。1周后随访,头胀痛未发,睡眠显著改善,服中药过程中络活喜自行减半,血压仍维持在130/80 mmHg左右。

病例2,病人,女,73岁,2022年1月22日初诊。主诉:头晕头胀2周加重1 d。近2周来,病人因家事烦恼失眠,后出现头晕、头胀时作,素有腰酸、耳鸣,舌暗红少苔,脉弦细。急诊室血压180/108 mmHg。既往类风湿性关节炎20余年,高血压史10余年,长期口服硝苯地平控释片30 mg,每日1次;替米沙坦氢氯噻嗪片80.0 mg/12.5 mg,每日1次;盐酸阿罗洛尔10 mg,每日1次;甲氨蝶呤7.5 mg,每周1次;泼尼松5 mg,每日1次。急诊予尼卡地平紧急降压后,处方精芩平脉方,7剂,水煎,早晚分服。

二诊,2022年1月29日就诊。头晕、头胀、失眠均明显改善,舌暗红薄白苔,脉弦细,诊室血压144/82 mmHg。继续服用原方,7剂,水煎服,早晚分服。

1周后随访,病人诉头晕、头胀症状消失,失眠显著改善,自测血压维持在135/80 mmHg左右。

按:以上两则病例,均为老年女性,既往长期高血压病史且合并其他慢性病。病人年老多病,在本为肝肾亏虚,肝阳偏亢,在标有痰瘀阻络,故临床常见性格急躁、腰酸、耳鸣、失眠等症,偶逢境遇不遂、家事烦扰、季节变换等,使亢阳乖张,化火生风,上扰脑窍,清阳被遏,血压急剧升高。因此,精芩平脉方中重用黄芩、夏枯草、石决明、黄连以清火平肝为君,黄精、怀牛膝、桑寄生以固本求源,助君药滋水涵木为臣,更佐以羌活、防风、柴胡、川芎祛风通阳,全方使清窍之郁阳得伸,上扰之相火得清,在本之精血得滋。此外,方中祛风药物尚具有引经报使作用,引清热药物上行头目,使阳伸火灭,不仅无风火相煽之虞,反是遣方用药精华所在。在临床中观察到精神压力、失眠、劳累等烦劳因素及季节变化也是高血压亚急症发生的重要诱因,其根本上是这些诱因导致高血压病人肝阳暴亢,风火上越而引起高血压亚急症发生。

5 高血压亚急症辨证实践与思考

高血压亚急症病人多是久病高血压的老年人,常合并多种慢性病,在肾虚肝亢的基础上,遇精神压力、失眠、劳累等可使亢阳乖张,引起血压急剧升高,正如《黄帝内经》所言:“阳气者,烦劳则张”。近来,烦劳因素与高血压之间的相关性受到广泛关注[22-24]。研究表明,焦虑、失眠等可以加剧血压的变异性,增加高血压亚急症发生的风险[25-26]。老年女性更易受到烦劳因素影响,其焦虑程度普遍高于男性,该性别特征可能是高血压亚急症病人以老年女性为主的原因[27]。季节变化,尤其是遇到寒冷的季节,可诱发血压升高。研究表明,高血压病人冬季血压普遍升高,老年高血压病人尤甚[28-29]。冬主藏,阳气潜伏于体内,对于肝肾亏虚的老年高血压病人而言,阴不制阳的病理改变尤为突出,更容易导致风火上越,上扰清窍的发生。因此,冬季老年高血压病人高血压亚急症发病率升高,同烦劳因素的致病机制类似,仍然责之内风,并非由风寒外感所致。从另一角度来看,外感风寒的伤寒证鲜见其血压突然急剧升高的情形。

临证中高血压亚急症的中医病机多由烦劳、季节变化等因素诱发老年高血压病人肝之阳气升动无制,亢而化风,肝中内寄相火不安其位,上扰脑窍,郁遏蒙蔽清阳所致。《内经》云:“君火以明,相火以位”,生理情况下,相火安于其位,具有温养脏腑百骸,推动人体生机的作用。五脏皆有相火,其实为人之元气,张介宾《景岳全书·传忠录·君火相火论》曰:“然以予之见,则见君相之义,无藏不有……此皆从位字发生,而五脏各有位,则五脏亦各有相,相强则君强,此相道之关系,从可知矣。”若相火离位,则为贼有害。肝为刚脏,主动主升,发病最易动风,故内经言“诸风掉眩,皆属于肝”,而肝阳上亢,风气内动,相火离位,风火相挟上扰则发为高血压亚急症。

现代医学认为高血压发病机制复杂,Irvine Page博士在20世纪40年代提出了“高血压马赛克理论”,认为高血压是多种因素相互作用导致血压升高和末端器官损伤的结果。随着研究的深入,目前更多的致病因素被囊括其中,包括肾脏机制、血管/内皮功能障碍、钠摄入/储存量、氧化还原/应激改变、先天和适应性免疫、遗传、交感神经激活、微生物组等,这些因素之间又相互影响,形成复杂的促血压升高网络[30]。近年来,新近的高血压的脑-肠轴理论备受瞩目,该理论认为血管紧张素Ⅱ、盐、醛固酮、系统炎症、情绪或环境刺激等多种原因均可引起中枢神经炎症,尤其是大脑自主神经调控中心下丘脑室旁核(paraventricular hypothalamic nucleus,PVN)区小胶质细胞被激活,导致交感神经兴奋性输出增加,促进血压升高;与此同时,交感神经兴奋性增强可引起肠道屏障破坏及微生态紊乱,形成“肠漏”,促进系统性慢性低度炎症状态的形成,继而增强PVN区小胶质细胞激活,构成血压升高的恶性循环,而阻断脑肠轴中任一环节,均有益于血压的控制[21,31-33]。这种由多因素诱发,以中枢炎症为核心的血压升高机制亦可以理解为从现代医学角度对高血压亚急症风火上越,脑窍清阳郁遏病机的佐证。由于高血压现代病机的复杂性,当高血压病人受烦劳因素或季节变换等刺激时,单靶点降压药物往往难以保持疗效,导致高血压亚急症发生。高血压亚急症的急诊治疗多采用紧急降压,但次日血压往往再次回升,甚至超过紧急降压前的水平。为了使病人达到目标血压,急诊高血压指南要求通过持续的降压药物调整,使血压数周内降至正常目标值,这里的调整,往往是增加口服降压药物种类,或者原有降压药物服用频次的增加[8]。在临床观察中,30%的高血压亚急症病人已经是3种及3种以上降压药物联合服用,这种调整无疑增加高血压亚急症病人的心理负担,降低了药物的依从性。而短期内服用精芩平脉方治疗,病人依从性高,能够在不增加额外口服降压药,甚至口服降压药物减量前提下达到预期治疗目标。究其缘由,从中医学角度,精芩平脉方,以清肝为君,清泻上行相火,使相火归于其位,变贼为用;以益肾为臣,滋水涵木,平息内风。明代医家李中梓《医宗必读》中有“乙癸同源,东方之木无虚,不可补,补肾即所以补肝”的论述,即通过益肾的方法以养肝体,制其风动;以祛风通阳为佐使。辛散郁遏之阳,使气机流畅,络脉得通,至此,由肝肾亏虚,肝阳暴亢,风火上越引起的诸症可解,即便年老素有痰瘀络阻者,其血压可平,之后当随症辨证调理,以期无虞。

从现代医学角度,精芩平脉方作为中药复方,其化学成分复杂,天然具有多靶点干预优势。本课题组前期临床观察及药效学实验研究结果表明,精芩平脉方具有显著的降压作用,同时对心、脑、肾、胸腺、肠道等靶器官具有良好的保护作用[11,12,14-19]。其发挥降压效应的途径是多方面的,就传统的高血压致病因素而言,精芩平脉方具有如下效应:拮抗血管紧张素Ⅱ的生物学效应[18-19];降低高血压模型动物内皮素-1与醛固酮水平[34];抑制肾脏、心脏等靶器官氧化应激及炎症反应[13,15];调节血管平滑肌细胞内Ca2+的含量[34],发挥舒张血管作用等。另一方面,从脑肠轴理论而言,精芩平脉方具有抑制自主神经中枢(PVN区)神经炎症,降低交感神经兴奋性输出[18],纠正“肠漏”、肠道菌群及其代谢物紊乱,阻断脑-肠轴功能异常等作用[20,33,35]。因此,对于高血压亚急症的治疗,本课题组提倡急诊紧急降压处理后,在原有口服降压方案基础上给予精芩平脉方治疗,实施中西医结合治疗方案凸显中医学的优势,让病人最大程度受益。

精芩平脉方干预高血压亚急症是基于对高血压亚急症病机的精准把握,其中脑窍清阳被遏机制是张腾教授治疗高血压的独到见解。该病机及对应治法,受李东垣治疗火热病的启发颇深,例如:治疗阳气郁遏于脾,肌肤灼热,或骨蒸潮热,扪之烙手的升阳散火汤;治疗风热疫毒上攻,诸阳之会被遏,头面红肿焮痛,目不能开,咽喉不利等大头瘟病的普济消毒饮;治疗风湿热上壅脑窍,目损、脑痛的清空膏等,都寓有“火郁发之”“伸展清阳”之意。张腾教授结合多年临床观察,厘清高血压亚急症症结所在,守正创新,在清空膏及近代“黄精四草汤”基础上创立了精芩平脉方,用于高血压亚急症的治疗可谓正中肯綮。祛风通阳法虽为该方佐使,但其使诸阳之会的清阳之府得以平和,这是张腾教授治疗高血压亚急症的核心创新观点,也是能够迅速发挥降压效应的关键所在。